盧冬青 任 暉 謝艷艷 張 燕

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心一病區(qū)，北京市 100142

胃癌手術(shù)患者由于胃部進(jìn)行了消化道重建，影響正常消化功能，進(jìn)而影響患者進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，術(shù)后建立合理的飲食習(xí)慣對(duì)患者順利康復(fù)非常重要。然而，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏普遍存在，知識(shí)水平有待進(jìn)一步提高[1]。因此，個(gè)體化飲食教育是胃癌患者術(shù)后康復(fù)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，勢(shì)在必行。本文擬探討個(gè)體化飲食教育對(duì)胃癌術(shù)后患者飲食知識(shí)掌握情況的影響，為患者提供適當(dāng)有效的營(yíng)養(yǎng)教育，從而為促進(jìn)患者的快速康復(fù)提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年1月在北京市某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院擬行胃癌根治術(shù)的83例患者為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)18周歲≤年齡<80周歲；(2)術(shù)前病理診斷為胃癌；(3)知曉病情，具有良好的溝通及理解能力；(4)患者自愿入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)殘胃癌復(fù)發(fā)者。采用方便取樣法隨機(jī)分為干預(yù)組42例和對(duì)照組41例。干預(yù)組中，男30例，女12例，年齡為(57.86±10.66)歲，入院時(shí)主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(PG-SGA)評(píng)分(2.57±1.71)分。對(duì)照組中，男30例，女11例，年齡為(56.00±11.08)歲，入院時(shí)PG-SGA評(píng)分(2.76±2.16)分。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過院倫委會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予患者常規(guī)飲食指導(dǎo)。具體包括：(1)術(shù)前責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)。(2)術(shù)后護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)。(3)病房?jī)?nèi)粘貼胃癌術(shù)后飲食原則及具體過渡方案，患者自行閱讀，參照?qǐng)?zhí)行。(4)病房每周開展一次術(shù)后飲食健康宣教。內(nèi)容包括：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)重要性、飲食原則、飲食誤區(qū)、食品加工、進(jìn)食后不適癥狀處理、體重監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。(5)患者有飲食、營(yíng)養(yǎng)問題時(shí)，可以隨時(shí)咨詢責(zé)任護(hù)士。

1.2.2 干預(yù)組在常規(guī)飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食教育，具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)后飲食教育：術(shù)后第1～2天，囑患者飲水， 1次/h，10～20ml/次。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)流食3～4次/d，包括米湯、藕粉、果汁、菜汁等，同時(shí)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，4次/d，先從低濃度開始，50ml/次，若無不適，次日可正常濃度服用，逐漸過渡到70～100ml。流食持續(xù)2～3d，其間責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者飲食依從性及耐受性，及時(shí)糾正患者和家屬的飲食誤區(qū)。強(qiáng)調(diào)并幫助患者建立合理的飲食習(xí)慣:循序漸進(jìn)、少食多餐、口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等。半流食階段指導(dǎo)患者進(jìn)食，包括爛面條、疙瘩湯、發(fā)糕、面片、水煮嫩蛋、嫩葉菜、菜花、燉肉等，逐漸加量至100～150ml/次，告知患者切忌突然增大食量，以免發(fā)生腹脹、腹痛、傾倒綜合征及低血糖等不適。強(qiáng)調(diào)此期間應(yīng)遵循的飲食原則為細(xì)嚼慢咽、均衡飲食、吃動(dòng)平衡，告知家屬食物加工制作方法。細(xì)嚼慢咽要求患者以最適合自己的速度進(jìn)食，喝水也要慢；均衡膳食：每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果和油脂類等食物。建議平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上；烹飪方式以蒸、煮、燉為主，烹飪要達(dá)到易消化、柔軟目的，可以借助破壁機(jī)、攪拌機(jī)進(jìn)行食品加工，細(xì)碎柔軟，易于消化吸收。根據(jù)患者實(shí)際情況共同制定個(gè)體化飲食方案，解答患者及家屬關(guān)于飲食的問題。吃動(dòng)平衡：飲食固然重要，運(yùn)動(dòng)也是保持健康的關(guān)鍵。隨著康復(fù)的進(jìn)程應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。推薦每周至少進(jìn)行5d中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，累計(jì)150min以上；堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，逐漸增加至每天走6 000步。(2)出院教育：出院前1天責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解飲食教育手冊(cè)，為患者和家屬強(qiáng)調(diào)胃癌術(shù)后如何建立合理的飲食習(xí)慣、食物加工及烹飪方法、不適癥狀自我管理、運(yùn)動(dòng)方式、飲食誤區(qū)、營(yíng)養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)、專業(yè)營(yíng)養(yǎng)信息咨詢平臺(tái)等。同時(shí)還建立微信平臺(tái)，以便能夠隨時(shí)解答患者及家屬的飲食問題。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者飲食知識(shí)的了解情況，采用自制飲食問卷，分值越高，說明患者對(duì)飲食知識(shí)了解的越全面。 (2)比較兩組患者出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況即PG-SGA評(píng)分，得分越高，表明營(yíng)養(yǎng)狀況越差。(3)護(hù)理滿意度。采用本院自制量表評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度，包括11個(gè)方面，每項(xiàng)滿分10分，總分越高說明患者滿意度越好。責(zé)任護(hù)士于患者出院前1d，發(fā)放調(diào)查問卷，患者獨(dú)立填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食知識(shí)了解情況比較 干預(yù)組患者飲食知識(shí)的了解情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者飲食了解狀況比較分)

2.2 兩組患者出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)組患者PG-SGA評(píng)分為(5.95±1.63)分，低于對(duì)照組的(6.83±1.98)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.115，P=0.038<0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度的比較 干預(yù)后，兩組護(hù)理滿意度各分項(xiàng)比較：(1)入院時(shí)有護(hù)士接診，并為您詳細(xì)介紹住院環(huán)境及注意事項(xiàng)(P=0.318)；(2)您知道您的主管護(hù)士負(fù)責(zé)您的護(hù)理工作(P=0.029)；(3)當(dāng)您按呼叫器時(shí)，護(hù)士能及時(shí)到您床前(P=0.074)；(4)您的主管護(hù)士能經(jīng)常巡視病房，您有需要時(shí)能夠及時(shí)提供幫助(P=0.006)；(5)您的主管護(hù)士關(guān)注您的病情(P=0.009)；(6)主管護(hù)士熟悉您的檢查治療情況，并主動(dòng)講解相關(guān)事項(xiàng)，耐心回答您提出的護(hù)理相關(guān)問題(P=0.018)；(7)護(hù)士能主動(dòng)向您講解化療前后/手術(shù)前后/飲食/康復(fù)等方面的注意事項(xiàng)(P=0.006)；(8)在您活動(dòng)不便的時(shí)候，護(hù)士或醫(yī)輔人員能為您提供必要的生活照顧(如協(xié)助洗漱、進(jìn)食、如廁等)(P=0.012)；(9)在您即將出院時(shí)，護(hù)士能為您講解出院后的注意事項(xiàng)(包括用藥、飲食、康復(fù)、復(fù)查等)(P=0.007)；(10)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度(P=0.002)；(11)護(hù)士的技術(shù)水平(P=0.012)。干預(yù)組護(hù)理滿意度總分為(108.62±3.81)分，高于對(duì)照組的(104.10±9.25)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.898，P=0.005<0.05)。

3 討論

3.1 個(gè)體化飲食教育可提高胃癌術(shù)后患者的飲食知識(shí) 本文結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在飲食習(xí)慣、飲食過渡、食物加工、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、不適癥狀預(yù)防等知識(shí)均較對(duì)照組明顯提高，總分達(dá)到了(98.71±15.82)分。由此可見，患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率與其入院后所獲得的營(yíng)養(yǎng)教育息息相關(guān)。住院期間，護(hù)士是胃癌術(shù)后患者的主要照顧者，在飲食教育中發(fā)揮著重要作用。責(zé)任護(hù)士每日了解飲食計(jì)劃遵守情況，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整飲食策略，使其更加符合患者的需求，使飲食指導(dǎo)貫穿始終，從而提高患者的依從性，保證飲食的攝入[2]。護(hù)士全程提供個(gè)體化飲食教育，使飲食干預(yù)有針對(duì)性且較容易為患者所接受，個(gè)體化的宣教方案可以保證患者及家屬掌握術(shù)后飲食知識(shí)，讓患者得到更好的飲食護(hù)理，不僅能夠幫助患者及家屬掌握正確的飲食知識(shí)，更能夠幫助其糾正不正確的飲食行為和飲食誤區(qū)，從而對(duì)其快速康復(fù)起到重要的意義。

3.2 個(gè)體化飲食教育有助于改善胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況 有調(diào)查結(jié)果顯示，患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平較低，大部分患者不能根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的要求配餐，而是根據(jù)患者的喜好和習(xí)慣盲目地選擇食物，造成膳食結(jié)構(gòu)不合理、飲食質(zhì)量差，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏[3]。合理的飲食指導(dǎo)是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要途徑。營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量。營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)遵循五階梯治療原則，結(jié)合本文中康復(fù)期的胃癌術(shù)后患者，首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育。胃癌術(shù)后患者的進(jìn)食量減少，直至出院時(shí)患者的能量及蛋白質(zhì)攝入量仍不能滿足機(jī)體需要量。值得注意的是，進(jìn)食量減少會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，即使在進(jìn)食量有限情況下，也應(yīng)該指導(dǎo)患者合理地調(diào)整飲食種類、食物的能量和蛋白質(zhì)密度，盡量選擇高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，從而保證充足的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量?；诨颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)食量未恢復(fù)至正常水平，僅耐受半流食，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本文中，個(gè)體化教育采用的基本方式為飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)教育及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。出院時(shí)干預(yù)組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定為(5.95±1.63)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(6.83±1.98)分?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況的改善是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化、飲食干預(yù)效果，綜合患者反饋意見，靈活調(diào)整飲食管理方案，保證患者對(duì)飲食計(jì)劃的實(shí)施，患者參與飲食管理可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。有效的健康教育能激發(fā)患者對(duì)飲食教育的認(rèn)可，使飲食依從性得到提高，從而提高營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。

3.3 個(gè)體化飲食教育可提高護(hù)理滿意度 營(yíng)養(yǎng)教育是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，作為營(yíng)養(yǎng)不良“五階梯”中的基礎(chǔ)干預(yù)方式，需得到臨床護(hù)理人員高度重視，并在實(shí)際工作中探索形式多樣、內(nèi)容全面的教育活動(dòng)，針對(duì)個(gè)體差異給予支持，通過定期詢問強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育效果，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。住院期間，護(hù)士在個(gè)體化飲食教育中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，飲食指導(dǎo)貫穿始終，使其更加符合患者的需求，同時(shí)加強(qiáng)了護(hù)患溝通，及時(shí)幫助患者解決問題，可進(jìn)一步增加患者信任感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[5]。

隨著加速康復(fù)外科理念在臨床的深入實(shí)踐，飲食教育是其中一項(xiàng)重要措施。護(hù)士為患者提供個(gè)體化飲食教育可有效地改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高胃癌術(shù)后患者飲食知識(shí)及護(hù)理滿意度，措施簡(jiǎn)單易行且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。