吳曉明 楊小艷

湖北省京山市人民醫(yī)院普外科 431899

目前，手術(shù)切除腫瘤病灶仍是肺癌最有效的治療手段，但術(shù)中不可避免地會造成肺組織損傷，直接影響肺功能[1]。加之患者受疾病影響，免疫功能低下，恢復(fù)較慢，預(yù)后較差，故對于圍術(shù)期相關(guān)護理干預(yù)，促進肺功能恢復(fù)十分重要?？焖倏祻?fù)外科(FTS)護理是對患者實施循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期系列處理，憑借發(fā)展迅速、以人為本的護理理念，在諸多科學(xué)中已被成功證實為有效的護理方式，可達到快速康復(fù)的目的[2-3]。本文采用快速康復(fù)外科聯(lián)合量化式目標鍛煉對肺癌根治術(shù)患者進行干預(yù)后獲得了理想成果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月于本院就診的98例肺癌根治術(shù)患者，按照年齡、性別組間具有可比性原則，將其分為對照組與觀察組，每組49例。對照組男33例，女16例；病程0.3～1年，平均病程(0.64±0.18)年；年齡44～71歲，平均年齡(57.56±5.41)歲；小細胞肺癌9例，非小細胞肺癌30例，腺鱗癌7例，支氣管肺泡細胞癌3例。觀察組男35例，女14例；病程0.2～1年，平均病程(0.60±0.21)年；年齡38～72歲，平均年齡(55.08±5.81)歲；小細胞肺癌11例，非小細胞肺癌30例，腺鱗癌7例，支氣管肺泡細胞癌1例。兩組上述基礎(chǔ)資料相比較均衡性良好(P>0.05)，可對比。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：符合《2015年肺癌診療指南》[4]中肺癌診斷標準；無手術(shù)禁忌證；預(yù)計存活期>3個月；已簽署知情同意書。排除標準：合并其他部位腫瘤；有先天性疾病；合并患有呼吸道、肺感染及其他感染性疾病；肝、腎功能與免疫力系統(tǒng)異常；凝血功能異常；精神認知異常。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)護理：術(shù)前1d進行訪視，在充分了解患者的心理變化與對疾病和治療方式的認知程度后，對患者普及關(guān)于疾病和治療的相關(guān)知識。主要說明手術(shù)治療的重要性和必要性，并告知手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程和后期養(yǎng)護等情況。手術(shù)前1晚可遵醫(yī)囑給予患者催眠鎮(zhèn)靜類藥物，保障患者以良好的身心狀態(tài)應(yīng)對手術(shù)。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，做好心理疏導(dǎo)、飲食、用藥、運動指導(dǎo)及排痰工作。

1.3.2 觀察組給予快速康復(fù)外科聯(lián)合量化式目標訓(xùn)練，措施如下：(1)入院第1～2天：宣教快速康復(fù)外科相關(guān)知識；心理疏導(dǎo)護理；早期預(yù)約術(shù)前檢查；指導(dǎo)吹氣球、爬樓梯等肺功能測評，加強呼吸功能訓(xùn)練。(2)術(shù)前1d準備：①術(shù)前1d晚上8:00前給予500ml 10%葡萄糖溶液口服，術(shù)日早晨6點前給予250ml 10%葡萄糖溶液口服，術(shù)前6h禁食、術(shù)前3h需禁水；②宣教術(shù)后早期下床活動的時間及方法；③根據(jù)患者的教育水平及可接受能力，以多媒體、口頭宣教、展板等多形式為患者講解術(shù)前、中、后等手術(shù)注意事項；④根據(jù)患者心理情緒及時給予安撫，患者知曉圍術(shù)期的治療計劃，了解自己之后所需要面對的問題，可提前做好心理準備，減少應(yīng)激反應(yīng)。(3)手術(shù)當(dāng)天及術(shù)中處理：①給予全麻，手術(shù)開始后行單肺通氣，盡可能減少潮氣量，增加有效通氣量，提高呼吸頻率；②補液量維持在500～2 000ml；③手術(shù)室溫度調(diào)至22～25℃，為患者提供38℃水毯鋪在手術(shù)床上，對于手術(shù)外部位蓋上可調(diào)節(jié)溫度式保溫毯，術(shù)中置入胃管與鎮(zhèn)痛泵；(4)①術(shù)后2h后可少量飲水，6h后可進食流食；麻醉清醒后6h內(nèi)，進行20次床上雙腿活動(如伸屈雙腿、負重上舉)，2次/d；咳嗽咳痰取半臥位，并進行20次深呼吸訓(xùn)練，2次/d；②術(shù)后1d，進行20次床上雙腿活動，6次/d；咳嗽咳痰取坐位，并進行20次深呼吸訓(xùn)練，6次/d；床邊站立或床下簡單活動(如病區(qū)內(nèi)走動)，6次/d；給予半流質(zhì)食物，并進行有效排痰，補液量控制在1 500～2 000ml，繼續(xù)鎮(zhèn)痛。(5)術(shù)后2d直至出院根據(jù)患者具體情況向正常飲食、1 000ml補液量、下床活動過渡，并停止鎮(zhèn)痛，其間進行40次床上雙腿活動，6次/d；咳嗽咳痰取坐位，并進行40次深呼吸訓(xùn)練，6次/d；床下活動，6次/d。并根據(jù)患者病情與耐受性可逐情鼓勵患者早期活動。訓(xùn)練期間在病區(qū)走廊上用數(shù)字標記距離，根據(jù)之前患者信息評估告知每位患者活動量，并由家屬協(xié)助每天記錄活動量。護理人員將其繪制成表格貼于床頭，并每日進行簽字。

1.4 觀察指標 (1)使用日本捷斯特高級CHEST AC-8800肺功能儀檢測兩組術(shù)前、術(shù)后1周第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，計算第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)水平。(2)于術(shù)前、術(shù)后1周取患者4ml靜脈周血，離心取血清，冷藏待檢；借助貝克曼IAMMGE行酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。

2 結(jié)果

2.1 肺功能 兩組患者術(shù)前肺功能相比未見明顯差異(P>0.05)；術(shù)后，觀察組肺功能指標(FEV1、FVC、FEV1/FVC)高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肺功能比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 兩組患者術(shù)前應(yīng)激因子水平相比未見明顯差異(P>0.05)；術(shù)后，觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(COR、ACTH)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

傳統(tǒng)的護理中，家屬參與性較低，這一定程度上造成患者出現(xiàn)治療依從性差、自我管理能力低、生活行為不健康等問題。且對患者術(shù)后活動并沒有做出具體規(guī)范，使患者沒有康復(fù)目標，活動性較低，從而影響康復(fù)速度。針對這種情況，本文制定目標功能鍛煉，用準確的數(shù)字來規(guī)劃患者的訓(xùn)練目標，根據(jù)患者具體病情及耐受力制定相關(guān)活動標準，如進行20次床上雙腿活動(如伸屈雙腿、負重上舉)，2次/d，這樣使訓(xùn)練更有目的性和針對性，這相比常規(guī)護理中盲目下床活動行為患者提供了更精準的參考，從而加速術(shù)后康復(fù)[5]。

快速康復(fù)通過在圍術(shù)期將相關(guān)科室配置資源最優(yōu)化、干預(yù)措施集成化，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進程[6]。本文通過在圍術(shù)期對患者“術(shù)前訪視—營養(yǎng)支持—術(shù)中保溫—術(shù)后早活動”的流程而制定的肺癌患者圍術(shù)期加速康復(fù)管理標準化路徑[7]。根據(jù)臨床經(jīng)驗，完善護理細節(jié)，對常規(guī)護理進行優(yōu)化與整合，以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進肺功能恢復(fù)，達到提高護理水平的目的。本文結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)激反應(yīng)較小，術(shù)后肺功能改善較優(yōu)，說明快速康復(fù)外科聯(lián)合量化式目標鍛煉對肺癌根治術(shù)患者預(yù)后良好，可有效降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后肺功能康復(fù)。分析原因在于通過對患者進行術(shù)前宣教，讓患者對圍術(shù)期的工作有具體的了解，可使患者有充足的心理準備，讓個性與環(huán)境相互配合，對特殊、復(fù)雜的環(huán)境做心理適應(yīng)[8]。術(shù)前合理禁食，有利于術(shù)后胃排空，避免麻醉過程中誤吸情況發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷刺激到下丘腦—垂體—腎上腺軸后會發(fā)生異常反應(yīng)，做好營養(yǎng)支持，可使患者有充分的體能進行手術(shù)，從而減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。維持正常體溫在人體系統(tǒng)功能運作及正常代謝發(fā)揮著重要的作用，如術(shù)中患者出現(xiàn)低溫，機體免疫功能會減弱，抑制膠原纖維的合成及蛋白質(zhì)的消耗，使組織缺乏供氧。長期臥床會容易導(dǎo)致無肌肉運動，免疫力功能降低，還容易引起血栓或褥瘡，而適當(dāng)活動，可有效促進血液循環(huán)，增強免疫力，預(yù)防血栓和褥瘡，促進術(shù)后恢復(fù)。因此進行床上、床下被動或主動運動具有重要意義，進行深呼吸訓(xùn)練，可通過調(diào)動膈肌的力量，擴張胸廓，來改善患者可能存在的肺組織塌陷與低氧血癥。每日記錄患者活動量，在直觀性通過數(shù)據(jù)看出患者運動目標是否達成的同時，還可促進患者目標達成的積極性，起到監(jiān)督作用。小目標的達成才是對實現(xiàn)大目標最強有力的支持，當(dāng)目標明確具體、易被接受、切合實際，并設(shè)置時間限制，使訓(xùn)練更有彈性，便會更好地推動患者的訓(xùn)練實施，因此將量化式目標鍛煉滲透到快速康復(fù)外科護理中具有良好的效益，利于促進疾病的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，快速康復(fù)外科聯(lián)合量化式目標鍛煉在肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果良好，對患者肺功能康復(fù)及降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有積極意義。