陳驍 蔣麗夢 蘇藍

His束起搏(His-bundle pacing,HBP)能通過激動His束-浦肯野系統(tǒng)產(chǎn)生最接近生理的心臟傳導,自2000 年Deshmukh等[1]報道HBP 起搏以來,該項技術在全球引起了廣泛關注,但由于對植入技術要求高及受植入器械的限制,在早年HBP存在成功率低、起搏閾值高等缺陷,限制了在臨床的推廣和廣泛應用。隨著近幾年的臨床實踐,HBP植入成功率有了明顯提高,2018 年的Meta分析[2]結果示,HBP平均植入成功率84.8%,應用3830 導線(Select SecureTM,Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA)成功率提高至92.1%,急性期平均奪獲閾值1.71 V/0.5 ms,隨訪3個月為1.79 V/0.5 ms。HBP的臨床運用從早期的心房顫動(atrial fibrillation,AF)伴房室傳導阻滯,到完全性左束支傳導阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)伴心力衰竭(heart failure,HF)、起搏介導心肌病和傳統(tǒng)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)術后無反應升級等人群。作為心臟同步化治療的新方法,HBP 在改善生活質(zhì)量、射血分數(shù)的獲益與傳統(tǒng)雙室起搏治療效果相似[3]。

1 HBP的歷史概述及適應證

1969年,Scherlag等[4]首次通過靜脈導管記錄到His電位。

1970年,Narula等[5]首次在人體實現(xiàn)用多極導管在三尖瓣隔膜瓣房室交界區(qū)行臨時性HBP。

2000年,Deshmukh等[1]首次發(fā)表對慢性AF 伴HF 者行房室結消融后行永久HBP。

2015年,Lustgarten等[6]研究顯示HBP糾正CLBBB和傳統(tǒng)CRT 治療相比,生活質(zhì)量、左室射血分數(shù)(LVEF)獲益相似。

2017年,Huang等[7]對AF 伴HF 患者行HBP 及房室結消融,發(fā)現(xiàn)其能降低住院率,改善心功能;首例永久左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)報道[8]。

2018年,Abdelrahman等[9]前瞻對照研究顯示HBP在總死亡率、HF住院率及升級起搏器的首要臨床終點均顯著低于右室起搏;《永久希氏束起搏國際專家合作組共識》發(fā)布[10]。

2019年,HBP糾正真性CLBBB伴HF患者長期隨訪的研究,明顯改善心功能[14]。

基于HBP的臨床觀察及共識,下列指南中明確了HBP的適應證:

(1)《2018 ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲患者評估和管理指南》[11]:①LVEF 0.35～0.50的房室傳導阻滯患者,心室起搏比例＞40%,CRT 或HBP 優(yōu)于右室起搏(Ⅱa類推薦);②如阻滯部位在房室結,HBP 可保持心室生理激動(Ⅱb類推薦)。

(2)《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》[12]:HBP 適合①左室導線植入失敗;②CRT 術后無應答;③藥物控制心室率不理想的AF 伴HF,且經(jīng)導管消融失敗或不適合AF消融,需要房室結消融控制心室率;④慢性AF 伴HF,需要高比例心室起搏(＞40%)。

(3)《2019 ESC室上性心動過速管理指南》[13]:心動過速參與的心動過速性心肌病首先考慮消融治療,消融不成功或藥物不能控制,建議房室結消融后CRT或HBP(Ⅰc類推薦)。

2 永久HBP植入技術

相比較近期原創(chuàng)LBBP技術,HBP植入方法較難掌握,學習曲線長,成功率和遠期參數(shù)受到植入者經(jīng)驗影響較大。2020年發(fā)表的綜述比較了二者優(yōu)劣[15],認為HBP保持了正常的心臟傳導具有一定優(yōu)勢,包括電軸和寬度,不存在LBBP帶來的不完全性右束支傳導阻滯,導線頭端不跨三尖瓣等。作為傳導束起搏的主要方式,二者相互補充,并不能完全相互替代。通過技術和器械不斷改進,可大幅度改進閾值參數(shù)和提高HBP的成功率。術者只有熟練掌握兩種技術,根據(jù)疾病特點和傳導束病變選擇適當方式,才能同時兼顧生理性起搏的有效性和長期安全性。筆者總結了本中心10年的植入經(jīng)驗,介紹HBP植入常規(guī)操作和進階技巧,為術者在臨床實戰(zhàn)中提供參考。

2.1 器械和植入工具 目前常規(guī)使用3830導線配合C315 His/C304遞送鞘(Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA)行HBP,有術者嘗試采用普通主動電極進行操作,但難度高,成功率低。專為HBP設計的可調(diào)彎C304-HIS遞送鞘目前在國外已經(jīng)上市,但尚未進入國內(nèi)市場。另外,Boston Scientific INGEVITY lead導線配合SSPC 鞘,和2020年上市的Biotronik Solia導線配合Selectra 3D 鞘管等,也為術者行HBP提供了更多的器械選擇。對于大右房或三尖瓣返流患者,可以利用現(xiàn)有左室導線遞送鞘(如Extended Hook 6250)配合C315 His,采用鞘中鞘技術提高支撐力協(xié)助電極到位。目前尚無適用于希浦系統(tǒng)起搏的專用起搏器,在目前CRT/D裝置中將HBP導線連接左室插孔,可以避免HBP的感知低下和感知過度等問題,也可避免非專用脈沖發(fā)生器的房室邏輯算法產(chǎn)生沖突,這為將來的專用起搏器設計提供了設計思路。

2.2 His束的定位及標測 His束穿中央纖維體走行在三尖瓣環(huán)室間隔膜部下方,影像定位是常用方法。在透視下結合三尖瓣環(huán)影像可進行His束解剖定位,亦有術者嘗試通過電生理三維標測系統(tǒng)、腔內(nèi)超聲等工具協(xié)助定位。Gu等[16]報道三尖瓣環(huán)造影方法指導His束遠端起搏,以及“九分區(qū)法”幫助希浦系統(tǒng)起搏定位[17－18]。

常規(guī)推薦術中使用多導電生理儀進行完整數(shù)據(jù)記錄,在沒有多導等工具時也可用心電監(jiān)護儀和程控分析儀記錄體表和腔內(nèi)心電記錄電位信號。

術中結合電位標測和起搏標測精確定位His束,電位標測方法如下:①直接標測:多數(shù)病例可直接用3830電極在房室交界區(qū)標測,標測時3830電極頭端需露出鞘口,環(huán)端盡量保持在鞘管內(nèi)。該方法優(yōu)點是免除了股靜脈穿刺,減少了手術步驟和耗材。②對于初學者或遇到定位困難時,可經(jīng)股靜脈入路用標測電極預先標測His束電位,評估His束位置,在心臟解剖變異情況下提高His束定位的成功率。

起搏標測:起搏標測比電位標測更加精細,在電位標測無法定位His束時,以高輸出且大于自身頻率20 次/分起搏,根據(jù)起搏心電圖判斷是否奪獲His束,達到快速定位的目的,并完成奪獲閾值的初步測定(圖1)。

雙導管精確定位法:該方法適用于His束固定后參數(shù)不滿意需進一步精細調(diào)整或?qū)?shù)要求高的特殊病例,如HBP消除束支傳導阻滯和房室結消融后起搏患者等。操作時若第一根3830電極固定后閾值不佳,則將其保留作為標記,用第二根電極在附近尋找更佳位置。其優(yōu)勢是交替尋找到更好的His束起搏位點,獲得滿意參數(shù);兩根遞送鞘也可做相互支撐,增加固定時鞘的穩(wěn)定性(圖1)。

2.3 導線固定方法 透視下或通過其他輔助手段定位His束并不困難,但由于His束穿過中心纖維體,組織致密導致導線難以深擰。為加強支持力,可適當調(diào)整鞘的角度,將鞘后坐在房側以提供支撐;也可加用左室外膜導線遞送鞘,采用“鞘中鞘”技術來完成。在固定電極時,注意保持遞送鞘方向垂直于間隔,僅電極頭端出鞘更便于固定。固定前可先嘗試向前輕推導線,觀察其是否接觸間隔。操作時輕微逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管,使其保持垂直間隔,順時針勻速旋轉(zhuǎn)導線尾部,同時在透視下觀察電極頭端是否同步轉(zhuǎn)動有效擰入。

2.4 參數(shù)測試內(nèi)容及方法 參數(shù)檢測內(nèi)容包括①單、雙極的導線感知、閾值、阻抗;②HBP 電極以下心室傳導是否正常:以稍高于閾值輸出,頻率大于130 次/分起搏,表現(xiàn)為1∶1 H-V 傳導。測試閾值時注意起搏頻率的影響,高頻率起搏時可能伴隨閾值升高。

2.5 撤鞘 撤鞘前注意排除導線互相纏繞,然后緩慢后撤遞送鞘至心房側,全過程在透視下進行,同時調(diào)整導線至適當張力,撤鞘后需復查起搏參數(shù)。

3 技術難點和關鍵問題

HBP技術關鍵問題是固定問題,電極固定的準度和深度決定了HBP參數(shù)可靠性和遠期穩(wěn)定性,但His束位于中心纖維體附近,欲獲得深部固定較為困難。筆者就如何判斷起搏位點是否跨越傳導束阻滯部位,電極固定良好的判斷等問題進行歸納總結。

3.1 跨越病變的傳導束起搏位點 HBP 糾正左束支傳導阻滯(left bundle branch block,LBBB)的早期研究顯示,糾正閾值高且術后有逐漸升高趨勢,所以對于需心室起搏患者,His束電極是否跨越阻滯部位是保證遠期安全性的關鍵問題。是否跨越傳導束阻滯部位有以下表現(xiàn):①以稍高于His束奪獲閾值為輸出電壓,以140次/分以上有效起搏His束,保持His束至心室1∶1傳導無脫落;②需糾正束支傳導阻滯患者中,表現(xiàn)為低輸出即可奪獲傳導束,并同時糾正束支阻滯;如需稍微升高輸出即可糾正阻滯,提示電極靠近阻滯部位,此位點也可接受。在HBP 未能跨越病變時,遠端的HBP或LBBP可作為有效替代方法,能避免病變進展所導致的遠期閾值升高或電極失用。

3.2 電極固定良好的判斷 HBP 電極固定的判斷方法:①起搏單極阻抗隨電極進入間隔深度而增加,通常超過400 Ω;②電極在三尖瓣下固定深度可達6 mm 以上,判斷頭端進入間隔深度的方法包括在左前斜位鞘內(nèi)注射造影劑,行腔內(nèi)超聲或經(jīng)胸心臟超聲檢查等;③回彈實驗和張力測試:電極固定完成后,如再順時針旋轉(zhuǎn)導線尾端一圈,將逆時針回彈一圈;退鞘至心房,不同張力下閾值無明顯升高提示固定良好,如出現(xiàn)閾值異常波動建議重新固定。

3.3 心室備用起搏的選擇 HBP 起搏位點在房室交界區(qū),存在感知低下和傳導束起搏閾值偏高等缺陷,同時遠期局部組織纖維化和自身傳導束病變進展可導致閾值逐漸升高,以上均會造成對傳導束的失奪獲。HBP是否需要增加心室備用起搏導線,需綜合考慮以下內(nèi)容:①評估是否心室起搏依賴;②奪獲電極周圍心肌可保障局部心肌奪獲,盡量做到低閾值非選擇性HBP可作為自身備用起搏;③若心肌奪獲閾值偏高,可改為遠端HBP 或LBBP。④如選擇增加心室備用導線,術者需謹慎評估風險/獲益比,充分考慮因增加導線帶來的額外風險和經(jīng)濟支出等問題。

圖1 雙導管法C304 74 cm 長鞘定位His束

3.4 避免右束支損傷 His束起搏操作過程中可能會出現(xiàn)傳導束的損傷,一項納入358例HBP患者的臨床研究顯示,最常見的阻滯類型為右束支傳導阻滯(5.9%),部分患者出現(xiàn)房室傳導阻滯(1.1%)或左束支阻滯(0.8%)[19],多數(shù)右束支損傷呈一過性,后期可恢復。通常電極在跨瓣后到室側定位過程中更容易損傷右束支,故導管在瓣下位置操作時需要注意以下細節(jié):①如腔內(nèi)圖標記到電位,電位到V 波的間期短于40 ms,需考慮右束支電位可能;②起搏時改變輸出出現(xiàn)選擇性LBBB形態(tài)或非選擇性LBBB圖形;③無論在電極或者遞送鞘操作過程中,若已造成右束支損傷,建議立即避開該部位重新定位以免造成永久性右束支損傷。

4 挑戰(zhàn)性的HBP

臨床實踐中除常規(guī)操作外,術者亦需在特殊條件下行起搏器植入,包括巨大右房、重度三尖瓣返流、右側入路等,而手術器械的限制增加了操作難度,影響植入成功率。

4.1 巨大右房和重度三尖瓣返流 肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、右房增大明顯的患者中行HBP 時,常規(guī)使用的C315His鞘因長度有限并缺少足夠的支撐,如伴有三尖瓣重度返流將影響電極定位和固定?？蛇x用C304 74 cm 長鞘(圖2),也可采用左室電極遞送鞘(如Extended Hook 6250)為C315His的外鞘的“鞘中鞘”方式提供足夠的支撐(圖2A)。

4.2 右側植入His束電極 臨床中左側靜脈路徑閉塞、永存左上腔、左側長期血透管或造瘺、升級時原右側囊袋的患者,需經(jīng)右側入路操作完成植入。此類患者植入難點在于目前無專用右側遞送鞘,C304和C315His等鞘管均為左側植入所設計,從右側鎖骨下靜脈進入上腔靜脈時呈大角度的反S彎,路徑扭曲容易折鞘,可將C315His輸送鞘進行適當塑型后操作(圖2B)。術中者應注意以下細節(jié):①提前以7F外鞘保護;②遞送鞘進入上腔靜脈后,在左前斜位透視下調(diào)整鞘口至間隔方向,同時注意避免暴力操作引起心臟穿孔;③操作導絲至右室流出道,后將遞送鞘沿導絲送至三尖瓣環(huán)處;④固定后完成參數(shù)測定立即撤鞘至右房頂部,并調(diào)整導線張力防止電極脫位。

4.3 非3830導線如何HBP 使用普通主動導線行HBP植入成功率低,2000 年Deshmukh 的研究中顯示普通主動電極的成功率僅50%左右。如選擇普通電極時應注意電極的固定螺旋須為可導電螺旋,植入方法:將導絲塑形為雙彎鵝頸形態(tài)或可借助左室導線遞送鞘;植入時預先將電極螺旋部分擰出,His束定位成功后再將螺旋完全擰出,使頭端螺旋進一步深扎固定(圖3)。

圖2 C315His輸送鞘的特殊使用技巧

圖3 使用主動電極的HBP

5 總結

許多臨床研究已證實希浦系統(tǒng)起搏的有效性和安全性,但與傳統(tǒng)的右室電極植入相比,希浦系統(tǒng)起搏電極植入過程更為復雜,對術者也提出了更高的要求。目前HBP 存在感知低下和交叉感知,閾值偏高等缺陷;不適用于阻滯點位于His束以下的患者;當自身傳導系統(tǒng)病變進展至起搏位點以下導致電極失奪獲等,更為精確的His束遠端起搏和更遠端LBBP技術能有效克服以上缺陷。目前LBBP 技術方興未艾,但HBP仍為最生理的起搏方式,充分了解傳導束不同起搏部位的優(yōu)缺點和植入方法,可以幫助醫(yī)師在面對各種臨床起搏需求時,提高手術安全性和成功率。總結本中心HBP的植入經(jīng)驗和技巧,包括“4D 技術”——雙電極(Double leads)、更遠(Distal)、更深(Deep)以及更高要求(Demand),為實現(xiàn)既生理又安全的傳導束起搏提供了參考。目前技術的進展已領先于器械的更新,今后隨著器械和工具的改進將為術者提供更多選擇,為更多的患者提供最佳的治療方法。