王沖，顧亮，趙強

(1 南通瑞慈醫(yī)院，南通大學附屬瑞慈醫(yī)院心胸外科，南通 226010；2 上海瑞金醫(yī)院心臟外科)

目前越來越多的心臟科醫(yī)師認同在治療左心系統(tǒng)瓣膜疾病的同時更加積極地處理三尖瓣，能減少圍術期心肺功能不全的發(fā)生，術后心功能改善更加明顯，生活質量的改善也更加顯著。三尖瓣病變臨床多見，可單獨存在，表現(xiàn)為狹窄或關閉不全，但更多的是和其他心臟病變或肺部病變并存，特別是左心系統(tǒng)瓣膜疾病、慢性肺組織疾病。三尖瓣外科手術包括瓣膜成形、瓣膜修復及瓣膜置換術。本研究探討心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全行改良DeVega 成形與三尖瓣環(huán)成形術后三尖瓣反流及右心功能情況，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014 年6 月—2020 年10 月在南通大學附屬瑞慈醫(yī)院接受手術治療的心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全患者60 例作為研究對象，入選標準：(1)術前明確診斷為左心系統(tǒng)瓣膜病變，同時合并三尖瓣關閉不全，手術指征明確，無手術禁忌證；(2)均由同一組外科醫(yī)師完成手術，操作方法相同，三尖瓣手術所用的縫線和成形環(huán)相同；(3)依從性好，能接受超聲心動圖檢查和隨訪。排除標準：(1)術中術后發(fā)現(xiàn)三尖瓣存在原發(fā)性病理基礎；(2)肺血管彌漫性狹窄、肺動脈高壓。其中男24 例，女36 例；年齡26～68 歲，平均(56.97±10.20)歲；X 線片提示心胸比例為0.44～0.75；術前紐約心功能分級Ⅱ級15 例，Ⅲ級32例，Ⅳ級13 例；術前診斷為二尖瓣病變38 例，二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合病變14 例，主動脈瓣病變8 例。根據(jù)術中三尖瓣關閉不全的手術方式將患者分為人工成形環(huán)組和改良DeVega 組，各30 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。本研究獲得南通大學附屬瑞慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過(通瑞倫理號：108)，患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(n,)

表1 兩組患者一般資料的比較(n,)

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻低溫體外循環(huán)，升主動脈阻斷心臟停跳后，先行二尖瓣、主動脈瓣置換。為減少心肌血運阻斷時間，在復跳后并行循環(huán)期間，再行三尖瓣成形術。

1.2.1 人工成形環(huán)組 采用Carpentier 人工環(huán)成形：使用兩把神經(jīng)鉤牽拉起三尖瓣前瓣兩側的腱索，讓前葉充分舒展開，用三尖瓣專用的測瓣器測量面積，確定人工環(huán)的大小。Carpentier 成形環(huán)為非標準的C 型結構，注意將C 型的開口部位朝向隔瓣中部減少對傳導束損傷的風險。用多個帶墊片的瓣膜成形線間斷褥式縫合植入環(huán)。為有效環(huán)縮和固定三尖瓣瓣環(huán)，瓣膜成形線的雙頭針在Carpentier 人工瓣環(huán)上的針距和在三尖瓣自身瓣環(huán)上的針距成一定比例(一般為1∶1.5)。

1.2.2 改良DeVega 組 采用改良DeVega 成形術：帶墊片的3-0 prolene 縫線，第1 針縫合從前隔瓣交界處開始，順鐘向繞前瓣環(huán)，直至后隔葉的交界處，第2 針縫線以斜行螺旋式從心房面進針至三尖瓣瓣環(huán)，打結環(huán)縮瓣環(huán)可容納二指余。注水試驗主要檢查右心室膨脹是否滿意和三尖瓣反流情況。

兩組患者待心內(nèi)操作結束，心臟復跳后并行循環(huán)期間經(jīng)食管超聲評價三尖瓣關閉情況，食管超聲三尖瓣未見明顯反流表示三尖瓣成形成功，常規(guī)關胸。

1.3 觀察指標 于術前1 d 和術后第6、12 個月評估患者心功能，通過超聲心動圖直接測量左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、右心房內(nèi)徑(right atrium diameter,RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter,RVD)、三尖瓣反流面積(tricuspid regurgitation area,TRA)、三尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑(tricuspid valve annulus diameter,TRD)。通過測量后計算出患者Tei 指數(shù)、肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后心臟超聲學指標比較 兩組患者術前RAD、RVD、TRA、TRD 相比差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，術后6、12 個月時均較術前明顯下降(均P＜0.05)。與改良DeVega 組相比，人工成形環(huán)組患者術后6 個月TRA、TRD 改善更為顯著(P＜0.05)，而術后12 個月RVD、RAD 降低更為顯著(P＜0.05)，見表2。

2.2 臨床隨訪和血流動力學指標比較 兩組患者圍術期和術后隨訪的1 年中無死亡，無三尖瓣不良事件需再次手術者?；颊唠S訪期間心功能較術前改善2～3 級，無胸悶氣急，無腹脹、雙下肢水腫等臨床癥狀。兩組患者治療后PASP、Tei 指數(shù)明顯降低，LVEF 明顯升高(P＜0.05)。人工成形環(huán)組患者術后12個月的PASP、Tei 指數(shù)明顯低于改良DeVega 組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者心超檢查結果比較()

表2 兩組患者心超檢查結果比較()

注：與術前相比，#P＜0.05；與改良DeVega 組相比，*P＜0.05。

3 討 論

3.1 三尖瓣的基礎和臨床 臨床上三尖瓣病變非常多見，特別是合并左心系統(tǒng)疾病、慢性肺部疾病等時。三尖瓣關閉不全的常見原因有三尖瓣本身形態(tài)學異常如先天發(fā)育不良、瓣葉穿孔、腱索冗長等，但更多是繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病。早年認為[1]在處理心臟瓣膜病合并三尖瓣關閉不全時，如三尖瓣輕中度關閉不全，隨著左心系統(tǒng)術后心功能改善，三尖瓣關閉不全可自行減輕或消失。隨著研究的深入，特別是在大量病例隨訪中發(fā)現(xiàn)即使首次術前三尖瓣無反流或輕度反流，也有不少病例術后出現(xiàn)三尖瓣不同程度的關閉不全[2]。因此，越來越多的心臟外科專家認為即使是輕度三尖瓣關閉不全也應積極處理[3]。

體外循環(huán)心臟直視手術中是否同期處理三尖瓣的危險性是不同的。增加的危險因素不是因為增加了手術時間，而是這類患者的病情均偏重，很多患者的肺血管和右心室心肌均產(chǎn)生了病理性改變，遠期療效大打折扣。研究[4]顯示，動物的右室間隔及前壁被非收縮性物質取代以后，其短期內(nèi)即可出現(xiàn)血流動力學異常，進而發(fā)生死亡，顯示右心室在維持整個心臟循環(huán)系統(tǒng)方面起著重要作用。

3.2 三尖瓣關閉不全的手術方法 三尖瓣關閉不全通常首選瓣膜成形，少部分情況選擇三尖瓣瓣膜置換。三尖瓣置換不作為首選的原因：明顯延長了體外循環(huán)時間，加重組織器官缺血再灌注損傷；在縫合過程中損傷傳導束，出現(xiàn)房室傳導阻滯，更有損傷右冠狀動脈的可能[5]；右心系統(tǒng)血流偏慢，三尖瓣人工瓣膜出現(xiàn)血栓的概率加大[6]；抗凝要求高，出血風險明顯加大。

三尖瓣成形最常用的方法有人工瓣環(huán)成形和縫合線成形。1965 年J.H.KAY等[7]和1972 年N.G.DEVEGA等[8]開創(chuàng)性地引入縫合技術達到成形效果，是三尖瓣外科發(fā)展的重大節(jié)點。Kay 成形操作簡單，充分利用三尖瓣前瓣功能，但術后易出現(xiàn)二瓣化畸形，臨床使用減少。而經(jīng)典DeVega 由于缺乏有效固定，長期隨訪術后出現(xiàn)關閉不全的比例偏高。經(jīng)典DeVega 術后≤1 年的反流率為25%～46.2%[9]。這類患者輕則通過利尿減輕心臟的容量負荷改善心功能，重則再次手術處理三尖瓣，給患者帶來經(jīng)濟和生活質量的雙重影響。在經(jīng)典DeVega 術式基礎上出現(xiàn)了許多改良，如節(jié)段性DeVega 成形術。本研究中采用的改良DeVega 術式第1 針和經(jīng)典DeVega 術式相同，不同的是第2 針的螺旋式縫合達到有效固定不易松開的作用。A.CARPENTIER等[10]提出了人工瓣環(huán)成形治療三尖瓣關閉不全，則是三尖瓣外科的革命性變化，通過縫合固定，重塑三尖瓣環(huán)解剖結構。本研究中，兩組患者術后6 個月和12 個月的RAD、RVD、TRA、TRD 均較術前明顯改善(均P＜0.05)，說明兩種方法都能明顯減少三尖瓣的反流量、瓣環(huán)內(nèi)徑和右心房、右心室的大小。原因除了三尖瓣外科處理以外，左心系統(tǒng)瓣膜手術后，左心房、肺靜脈壓力得到緩解，右心功能逐漸恢復。但人工成形環(huán)組的均值均低于改良DeVega 組，進一步說明了三尖瓣人工瓣環(huán)由于含有的金屬結構塑形能更加持久并有效地維持三尖瓣的馬鞍型立體結構，增加了右心室順應性，使右心系統(tǒng)的舒張和收縮功能進一步協(xié)調(diào)強化。本研究中人工成形環(huán)組患者術后6 個月內(nèi)的TRD明顯縮小，TRA 明顯減少，和改良DeVega 組比較差異具有統(tǒng)計學意義。這也說明了成形環(huán)能更加快速高效地將瓣環(huán)縮小固定在術中測定的理想范圍，所以反流也就更少。而人工成形環(huán)組12 個月的RAD和RVD 與改良DeVega 組比較差異具有統(tǒng)計學意義，結合Frank-Starling 機制，說明隨著左右心室功能的持續(xù)改善，早期右心功能不全時增加的前負荷逐漸降低，右心室舒張末期容積減少，心腔擴大拉長了的心肌纖維逐漸縮短，右心房和右心室縮小更加明顯。三尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑擴大是影響繼發(fā)性三尖瓣關閉不全的獨立危險因素[11]。在心臟立體結構中，房室瓣環(huán)間的空間關系相互影響。如果說左心系統(tǒng)手術是三尖瓣環(huán)空間立體結構發(fā)生改變的外在間接因素，那么人工瓣環(huán)則是直接因素。這些因素的疊加作用促進了三尖瓣的有效關閉功能，改善了血流動力學。

3.3 影響術后三尖瓣關閉不全的主要因素 肺動脈壓力、左右心室的功能、心律失常等因素均影響三尖瓣術后的療效。研究[12]發(fā)現(xiàn)，肺動脈收縮壓每增加10 mmHg，嚴重三尖瓣關閉不全的發(fā)生風險相應增加(OR=2.26)，肺血管本身的病變?nèi)绲矸蹣幼冃?、結締組織病、先天性肺血管狹窄畸形、肺血管血栓導致的肺動脈高壓直接增加右心室的前后負荷，影響三尖瓣術后療效。本研究兩組患者術后PASP 較術前明顯下降，說明左心系統(tǒng)手術、三尖瓣的有效處理明顯促進了肺動脈壓力進一步下降，改善了右心功能。而人工成形環(huán)組12 個月的PASP 和改良DeVega 組比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明成形環(huán)對右心系統(tǒng)的改善更加明顯，提示肺動脈壓力的下降是個長期的緩慢的過程，證實了術后長期回訪的必要性。1995 年日本學者Tei 提出了一個評價心臟收縮與舒張整體功能的新指標——心肌運動指數(shù)，又稱Tei 指數(shù)[13]，心臟功能下降，Tei 指數(shù)增加。本研究中，兩組患者術后Tei 指數(shù)較術前均明顯改善，提示兩種方法均有改善右心功能的作用。人工成形環(huán)組12 個月的Tei指數(shù)明顯低于改良DeVega 組，說明人工成形環(huán)組的人工瓣環(huán)能更好地維持三尖瓣的形態(tài)和功能，改善右心功能，從而提高患者整體的心功能狀態(tài)。心房顫動是引起三尖瓣術后殘余反流的獨立危險因素[14]，具體可能的機制為心房肌電和機械活動紊亂，導致心房的收縮舒張功能失去規(guī)律[15]，血液不能正常充盈和排出，結果出現(xiàn)血液瘀滯、心房擴大、肺靜脈、肺動脈壓力升高，最終導致三尖瓣環(huán)的擴張。

綜上所述，左心系統(tǒng)手術的同時，通過人工瓣環(huán)或縫線積極處理三尖瓣的關閉不全，對改善心功能，提高生存質量有重要意義。但影響心臟瓣膜術后右心功能不全和三尖瓣關閉不全的因素很多，下一步將采用Logistic 多因素回歸分析。另外近年來改良DeVega 方法也很多，如在兩縫線之間增加長條型滌綸補片等，效果有待進一步的技術更新和長期隨訪。