李國興，李靜，張珣磊，江曉暉，張陳霏，趙文靜***

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1 胃腸外科，2 腫瘤研究所，3 腫瘤內(nèi)科，南通 226361)

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，雖然其發(fā)病率在過去幾十年中穩(wěn)步下降，截至2020 年，全球仍有超過100 萬新發(fā)胃癌患者和76.9 萬死亡病例[1]。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，盡管診斷和治療方法的發(fā)展已經(jīng)使早期胃癌獲得了長期生存的預(yù)期效果，但大多數(shù)患者在切除后仍會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致5 年生存率低下[2]。由于患者個體狀況和疾病進(jìn)展程度不同，胃癌患者應(yīng)接受個體化治療方案。因此在治療前必須考慮危險分層，探索新的生物標(biāo)志物對指導(dǎo)胃癌患者個體化治療以及預(yù)測患者的預(yù)后有重要意義。

營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥及免疫狀態(tài)與胃癌的進(jìn)展、療效和預(yù)后密切相關(guān)[3]。一些術(shù)前評分系統(tǒng)在評估營養(yǎng)風(fēng)險、術(shù)后化療效果以及預(yù)測患者預(yù)后上發(fā)揮重要作用，如控制營養(yǎng)狀況(controlling nutritional status,COUNT)和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)等營養(yǎng)指標(biāo)可以預(yù)測胃癌患者的預(yù)后及療效[4-5]，另外，術(shù)前外周血紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)，平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume,MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)可以作為癌癥預(yù)后的生物標(biāo)志物[6]。MCV 和MCHC最近被作為食管癌和胃食管結(jié)合部癌患者預(yù)后的標(biāo)志物[7]，但MCHC 與胃癌患者不同發(fā)病部位的相關(guān)性及對患者的預(yù)后價值尚不清楚。淋巴細(xì)胞在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，并被認(rèn)為通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和遷移來啟動細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)[8]，多個與淋巴細(xì)胞綜合評估相關(guān)的全身炎癥及免疫反應(yīng)指標(biāo)如血小板淋巴細(xì)胞比值(plateletto-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)[9]等已被證明在多種癌癥中發(fā)揮重要的預(yù)后作用。

本研究回顧性分析胃癌接受根治性切除患者的隊列資料，并探討術(shù)前MCHC 聯(lián)合NLR 對胃癌預(yù)后的價值，為基于炎癥和營養(yǎng)的預(yù)后評分提供新的生物標(biāo)志物證據(jù)，指導(dǎo)判斷患者的臨床預(yù)后，使患者從中受益。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2007 年1 月—2013 年12 月在南通市腫瘤醫(yī)院接受胃切除術(shù)的胃癌患者205 例。本研究經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020-A06)，并根據(jù)1964 年《赫爾辛基宣言》及其修正案的倫理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者均簽署知情同意書。病理均為腺癌，大多數(shù)進(jìn)展期胃癌患者使用基于5-氟尿嘧啶的化療方案，包括奧沙利鉑聯(lián)合希羅達(dá)或S-1 方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新輔助化療史；(2)術(shù)前無血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)；(3)部分病理參數(shù)缺失；(4)其他病理類型；(5)殘胃癌。最終182 例患者入組。

1.2 隨訪 隨訪時間從手術(shù)起至2019 年11 月30日。通過醫(yī)院隨訪系統(tǒng)、查閱病歷資料及電話隨訪的方式獲得無疾病生存期(disease-free survival,DFS)及總生存期(overall survival,OS)。OS 為患者手術(shù)至死亡的時間，DFS 為手術(shù)到確診局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間。

1.3 MCHC 和NLR 的截短值及分組 在初始診斷時收集MCHC 和NLR 數(shù)據(jù)。NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定最合適的截短值，選擇最大約登指數(shù)(敏感性+特異性-1)作為最佳臨界點，根據(jù)臨界值將患者進(jìn)行分組，并比較曲線下面積(area under the curve,AUC)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。Kaplan-Meier 法計算累積DFS 和OS，對數(shù)秩檢驗評估各組間差異。參數(shù)間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗、Student t 檢驗和Fisher 精確檢驗。評估標(biāo)志物表達(dá)之間的相關(guān)性采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)或斯皮爾曼系數(shù)。通過單變量和多變量Cox 比例風(fēng)險回歸模型計算獨立預(yù)后因素。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NLR 和MCHC 與臨床病理參數(shù)間的關(guān)系 182例患者年齡27～83 歲，中位年齡63 歲；中位生存期44 個月；手術(shù)方式：近端胃大部切除62 例，遠(yuǎn)端胃大部切除102 例，全胃切除18 例；術(shù)前MCHC 為209～395 g/L，中位值為332 g/L。根據(jù)ROC 曲線分析和約登指數(shù)確定臨界值為339.5 g/L，分為＞339.5 g/L組和≤339.5 g/L 組。除胃手術(shù)方式和TNM 分期(P＜0.05)外，其他臨床病理特征與MCHC 無關(guān)。NLR 根據(jù)臨界值分為＞2.619 組和≤2.619 組。NLR 的水平與腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P＜0.05)，而與性別、年齡、分化程度、腫瘤部位、潰瘍、手術(shù)方式、組織分型、浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM 分期、血管浸潤或神經(jīng)周圍浸潤無顯著相關(guān)性，見表1。

表1 胃癌患者M(jìn)CHC、NLR 與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

2.2 MCHC、NLR 以及MCHC-NLR 評分與胃癌患者預(yù)后的關(guān)系 本研究存活92 例(50.55%)，中位OS為42.00 個月(0.25～92.53 個月)，中位隨訪時間74.42個月。Kaplan-Meier 生存曲線分析表明，MCHC＞339.5 g/L 組患者OS 和DFS 較差(P=0.004,P＜0.001)；而研究隊列中NLR＞2.619 組OS 和DFS 明顯高于NLR≤2.619 組(P＜0.001,P=0.012)，見圖1。

圖1 MCHC 和NLR 分別與OS 和DFS 關(guān)系的Kaplan-Meier 生存曲線圖

為全面評估胃癌患者的營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)，將MCHC-NLR 評分設(shè)定為0～2 分：2 分，MCHC＞339.5 g/L 和NLR＞2.619；1 分，MCHC＞339.5 g/L 或NLR＞2.619；0 分，MCHC≤339.5 g/L 和NLR≤2.619。MCHC-NLR 得分為0、1、2 分的患者分別為51 例、100 例和31 例。根據(jù)ROC 曲線分析，MCHC-NLR 評分具有更高的敏感性和特異性，AUC 也大于MCHC和NLR。多變量分析顯示，MCHC-NLR 2 分患者的OS 低于其他患者(37 個月vs 58 個月vs 77 個月,P＜0.001)，見圖2。

圖2 MCHC-NLR 水平與OS 和DFS 關(guān)系的生存曲線

Cox 單因素分析臨床病理參數(shù)對胃癌預(yù)后的影響，結(jié)果顯示腫瘤大小、手術(shù)切除方式、組織分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、血管侵犯、MCHC、NLR 以及MCHC-NLR 是胃癌手術(shù)切除患者OS 的危險因素，見表2。Cox 多因素回歸分析顯示TNM 分期和MCHC-NLR 是胃癌手術(shù)切除患者OS 和DFS 的獨立預(yù)后因素，見表3。

表2 胃癌患者OS 和DFS 的單因素Cox 回歸分析

表3 胃癌患者預(yù)后多因素Cox 回歸分析

3 討 論

3.1 營養(yǎng)、炎癥、免疫指標(biāo)與胃癌預(yù)后的關(guān)系 癌癥相關(guān)的營養(yǎng)不良與各種臨床結(jié)局密切相關(guān)，包括生活質(zhì)量差、化療反應(yīng)降低以及輔助治療期間嚴(yán)重毒性的發(fā)生率，尤其是胃腸道惡性腫瘤[10]。胃癌患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險很高，易發(fā)生惡液質(zhì)且預(yù)后不良。更重要的是，營養(yǎng)不良患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)果的風(fēng)險更大，包括接受胃切除術(shù)的胃癌患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，生存率更低[11-12]。目前，術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)在預(yù)測胃癌術(shù)后生存率和并發(fā)癥(如手術(shù)部位感染)方面具有更好的作用[13]。在各種惡性腫瘤中，營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)與腫瘤預(yù)后顯著相關(guān)[14-16]。MCH、MCV、MCHC、Hb、Hct 是反映營養(yǎng)和貧血狀況最廣泛和最常用的標(biāo)志物，與胃癌患者的長期生存和預(yù)后有關(guān)[17]。其中MCH、MCV、MCHC 常用于快速評判貧血類型，MCH、MCV、MCHC 的顯著增高提示巨幼細(xì)胞性貧血伴葉酸和維生素B12 缺乏[18]。研究[19-20]表明，處于失代償期肝硬化的肝腎綜合征患者，MCHC 增高提示較差的預(yù)后；MCHC 與腫瘤大小及預(yù)后密切相關(guān)，在口腔腫瘤中，MCHC 隨著腫瘤增大而顯著增加；腫瘤大小與MCH 和MCHC 的正相關(guān)反映了溶血和貧血導(dǎo)致的骨髓快速代償性再生。在胃食管交界癌中，術(shù)后MCV升高表明預(yù)后更差[7]。

本研究結(jié)果表明術(shù)前MCHC 是預(yù)后的獨立危險因素，MCHC＞339.5 g/L 提示胃癌患者OS 和DFS較差。綜合考慮系統(tǒng)性炎癥和營養(yǎng)不良影響胃癌患者預(yù)后，本研究首次探討了MCHC-NLR 在癌癥患者中的預(yù)后價值，術(shù)前MCHC-NLR 評分越高，腫瘤進(jìn)展風(fēng)險越高，預(yù)后越差。

3.2 MCHC 與胃癌手術(shù)切除方式的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者術(shù)前MCHC 水平與手術(shù)切除方式密切相關(guān)，單因素分析提示胃癌手術(shù)方式是影響患者OS 和DFS 的危險因素之一。胃癌手術(shù)方式的選擇是根據(jù)腫瘤的位置及病變范圍決定的。本研究中近端胃切除62 列(34.07%)，遠(yuǎn)端胃切除102 例(56.04%)，其余18 例為全胃切除。保留遠(yuǎn)端殘胃可以增加食物儲量有利于維生素B12 的吸收；食物通過十二指腸路徑可刺激消化液分泌，有利于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及血紅蛋白水平；遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥要少于全胃切除術(shù)；有研究[21-22]報道近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療胃上部腫瘤的安全性與全胃切除Rou-en-Y 吻合相仿，但雙通道重建患者術(shù)后遠(yuǎn)期具有更高的Hb 和維生素B12 水平[23]。因此，胃癌手術(shù)方式與MCHC 以及營養(yǎng)狀態(tài)具有一定的相關(guān)性。

3.3 MCHC、NLR 升高與胃癌患者預(yù)后不良的相關(guān)性 MCHC病理性升高導(dǎo)致疾病預(yù)后不良的相關(guān)機(jī)制尚不十分清楚。在某些類型的癌癥如腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌、腎癌等中，因腫瘤使促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)呈非代償性增加導(dǎo)致MCHC 升高。而EPO 作為一種多效性細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成、血管生成和增殖，可緩解癌癥患者化療引起的貧血[11]?；诩t系造血刺激劑可以通過典型的EPO 受體和EphB4 提高對癌細(xì)胞的生長刺激作用[12]，從而影響腫瘤患者的總體生存。因此，研究術(shù)前MCHC的表達(dá)對于胃癌患者的治療具有提示意義。

NLR 與胃癌患者長期和短期預(yù)后、新輔助化療療效、化療反應(yīng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，NLR 可聯(lián)合其他指標(biāo)如PLR、Hb、LMR 等共同預(yù)測胃癌患者的預(yù)后[24-26]。本研究中術(shù)前NLR 是胃癌患者OS 和DFS的獨立預(yù)測因素，Cox 回歸分析中高水平NLR 預(yù)測胃癌患者的OS 和DFS 較差。NLR 是基于炎癥和免疫狀態(tài)的評估指標(biāo)，淋巴細(xì)胞計數(shù)在癌癥患者中易受到液體潴留、脫水等因素的影響。本研究中，MCHCNLR 的AUC 面積明顯優(yōu)于MCHC、NLR，Cox 多因素分析結(jié)果表明聯(lián)合MCHC 和NLR 的預(yù)后指標(biāo)較單用MCHC 更準(zhǔn)確。此外，TNM 分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是傳統(tǒng)的臨床病理因素，對患者的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測作用。

本研究有一些潛在的局限性：(1)未涵蓋其他潛在的混雜因素，包括特異性腫瘤標(biāo)志物和營養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、球蛋白或膽固醇。(2)樣本量較小，且未采用多中心樣本研究，缺少訓(xùn)練集和驗證集來驗證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，胃癌患者高M(jìn)CHC、NLR 與較差的OS 和DFS 相關(guān)，高M(jìn)CHC-NLR 評分與相對較高的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險和較差的預(yù)后顯著相關(guān)。術(shù)前MCHC-NLR對胃癌手術(shù)切除患者預(yù)后具有一定的預(yù)測意義，且易應(yīng)用于臨床。此外，更大規(guī)模多中心前瞻性研究以及訓(xùn)練集和驗證集研究將更準(zhǔn)確地評判MCHCNLR 在可切除胃癌患者中的預(yù)后作用。