侯建偉，王曉東*，謝仁國，王巖松

(1 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科，南通 226006；2 上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm 至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，其發(fā)病率僅次于腕關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)[1]，對于肱骨近端移位明顯的二、三部分骨折及年輕患者骨折多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2]。以往對肱骨近端骨折多采用三角肌胸大肌入路暴露骨折端，植入接骨板。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越普遍，能保護(hù)骨折周圍血供，減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。然而，目前國內(nèi)較少有針對成人肱骨近端骨折應(yīng)用三角肌胸大肌入路和改良肩外側(cè)入路比較的臨床研究。本研究回顧性分析南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院2015 年8 月—2019 年5 月收治的年齡≤65歲的新鮮成人肱骨近端骨折40 例患者的資料，旨在探討改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路結(jié)合鎖定加壓接骨板固定技術(shù)治療成人肱骨近端骨折的近期療效，從而為臨床優(yōu)化的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤65 歲；(2)術(shù)前X 線及CT 檢查，Neer 分型為二、三部分骨折，且為閉合性骨折；(3)既往患肩無內(nèi)植物手術(shù)史；(4)受傷至手術(shù)時間≤1 周；(5)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確手術(shù)禁忌證而不能耐受手術(shù)；(2)病理性骨折、多發(fā)骨折；(3)合并肱骨頭壓縮性骨折達(dá)到一期肩關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)；(4)資料不全。按手術(shù)入路分為：微創(chuàng)組(改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路)和常規(guī)組(三角肌胸大肌入路)，各20 例。兩組患者的性別、年齡、Neer分型、致傷原因等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(n,)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(n,)

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位、CT 平掃及三維重建檢查，明確骨折類型、骨折移位程度以及是否累及肱骨頭?；颊呔捎萌砺樽?，取仰臥位，患肩墊高。微創(chuàng)組：患肢上臂中立位，肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下一橫指處做4～5 cm 長的橫形皮膚切口，切口沿Langer 線皮下潛行分離，顯露三角肌筋膜，沿三角肌前中纖維間隙縱行鈍性劈開三角肌。向兩側(cè)牽開三角肌，顯露肩峰下間隙，清除積血，顯露大結(jié)節(jié)及骨折端，以結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長頭腱為復(fù)位標(biāo)志，牽引撬撥復(fù)位骨折端，注意保護(hù)切口下方的腋神經(jīng)，必要時可用手指向內(nèi)側(cè)探查復(fù)位效果及是否有骨折端嵌插。復(fù)位滿意后，2.0 克氏針臨時固定，選擇適當(dāng)長度鋼板經(jīng)三角肌下插入，鋼板頂端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm，防止術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊癥。鋼板遠(yuǎn)端釘孔部位行皮膚小切口暴露。通常固定順序?yàn)橄冗h(yuǎn)端用1 枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板緊貼肱骨干固定，再近端使用2 枚鎖定螺釘將鋼板固定肱骨頭，經(jīng)C 型臂X 線透視機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，再根據(jù)骨質(zhì)情況依次擰入剩余螺釘。通常遠(yuǎn)端螺釘盡可能擰滿，近端要確保5 枚螺釘從不同角度固定肱骨頭。此外，在內(nèi)下方肱骨距處亦確保有螺釘通過，以提供內(nèi)側(cè)壁的支撐。固定完成后再次多角度、多方向透視確保骨折復(fù)位滿意、無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有肩袖、肩胛下肌等損傷，可一并予以修復(fù)，將其用高強(qiáng)線固定在鋼板(圖1)。

圖1 交通傷致左肱骨近端Neer 三部分骨折

常規(guī)組：經(jīng)三角肌與胸大肌入路，將頭靜脈向外側(cè)牽開，暴露肱骨近端骨折端及關(guān)節(jié)囊。采用牽引撬撥進(jìn)行復(fù)位，2.0 克氏針臨時固定，在C 型臂X 線透視機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，固定步驟同微創(chuàng)組，常規(guī)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天患肢用肩肘腕吊帶固定，術(shù)后第2 天在疼痛耐受的情況下即開始肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉(包括鐘擺運(yùn)動以及被動前屈、外旋)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。術(shù)后6 周拆除患肢的吊帶保護(hù)，進(jìn)行健側(cè)輔助的患肢主動活動鍛煉。術(shù)后3 個月，患肢可基本不受限完成日常生活動作。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，以及術(shù)后1、3、12 個月復(fù)查患側(cè)肩關(guān)節(jié)正、肩胛骨側(cè)位X 線片。采用Constant-Murley 功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]和美國肩肘外科醫(yī)師(American shoulder and elbow surgeons,AESE)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評定肩關(guān)節(jié)功能。Constant-Murley 功能評分主要包括疼痛15 分，日?；顒?0 分，活動范圍40 分，力量25 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示。兩組患者的年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后1、3、12 個月時患者的Constant-Murley 功能評分和AESE 評分采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，性別、Neer 分型等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)，見表2。術(shù)后1、3 個月微創(chuàng)組患者Constant-Murley 功能評分和AESE 評分均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)；但術(shù)后12 個月時兩組患者Constant-Murley 評分和AESE 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。常規(guī)組術(shù)中出現(xiàn)頭靜脈損傷2 例。兩組均無腋神經(jīng)損傷、復(fù)位丟失、骨不連、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較()

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較()

表3 兩組患者術(shù)后肩功能評分的比較(,分)

表3 兩組患者術(shù)后肩功能評分的比較(,分)

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，有研究[6]認(rèn)為肱骨近端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是大結(jié)節(jié)骨折不同于其他部位骨折，移位＞5 mm 時就需要手術(shù)，否則會引起肩外展受限等癥狀。已有學(xué)者[7]認(rèn)為大結(jié)節(jié)骨折塊移位＞3 mm 時就具有手術(shù)指征。姜春巖等[8]亦認(rèn)為骨折移位程度與是否手術(shù)，應(yīng)針對患者的情況進(jìn)行具體分析，采取個性化治療。肱骨近端骨折的治療方法有多種，但其治療的重點(diǎn)和目標(biāo)是復(fù)位和固定移位的大、小結(jié)節(jié)，修復(fù)肩袖的止點(diǎn)，獲得大、小結(jié)節(jié)與肱骨干的骨性愈合，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能[9]。以往，肱骨近端骨折常規(guī)采用經(jīng)三角肌胸大肌入路，該入路需要廣泛剝離、切斷三角肌前束，才可以很好的暴露盂肱關(guān)節(jié)。同時，也造成了肩部手術(shù)區(qū)域軟組織創(chuàng)傷大，破壞了骨折端血供，增加了骨不連、肱骨頭缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)。此外，三角肌前束的切斷，也造成了術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、上舉力量減弱，治療效果不佳[10]。

隨著微創(chuàng)治療理念的日益興起和再認(rèn)識，骨折的治療不在局限于固定骨折，亦越來越意識到對骨折端周圍軟組織保護(hù)和早期功能康復(fù)的重要性。T.W.LAU等[11]研究認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)能使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、更好，能盡早恢復(fù)工作。B.J.VUNDELINCKX等[12]研究表明應(yīng)用MIPPO 技術(shù)具有患者滿意度高，臨床療效好、住院時間短以及肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。A.S.GAVASKAR等[13]研究認(rèn)為MIPPO 技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于鎖定成角使鎖釘具有良好的鉚合力，并且鋼板與骨膜間不產(chǎn)生壓力，減少了骨膜的損傷，保障了骨折斷端的血供。本研究亦表明，采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，不但可以提供最大的穩(wěn)定性和最小的軟組織損傷，保留骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境，最大程度地提高骨折的愈合率，降低肱骨頭壞死的發(fā)生率，也減少并發(fā)癥，能夠獲得更大的肩關(guān)節(jié)活動范圍和更好的肩關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用此技術(shù)治療青壯年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、以及早期肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 功能評分和AESE 評分方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組，符合生物學(xué)治療原則和微創(chuàng)治療理念。此外，加速康復(fù)外科理念下肱骨近端骨折診療規(guī)范的專家共識[14]建議肱骨近端骨折固定穩(wěn)定的患者術(shù)后應(yīng)盡早開始康復(fù)鍛煉，以有助于更好地恢復(fù)上肢功能。本研究納入患者術(shù)后第1 天即開始患肢功能鍛煉，符合此共識[14]。亦與M.CAFORIO等[15-16]的研究相似。

此改良入路的手術(shù)技巧：(1)將近端皮膚切口改為沿Langer 線的橫形切口，便于暴露合并的肩袖損傷，由于皮膚切口與深層肌肉切口是垂直方向，切口遠(yuǎn)端起阻擋作用，降低在分離和牽拉過程中損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；(2)在不切開骨膜前提下，骨折采用間接牽引和克氏針搖桿復(fù)位技術(shù)，恢復(fù)滿意的后傾角(25°～40°)及頸干角(130°～150°)；(3)接骨板放置于肱骨結(jié)節(jié)問溝后方0.5 mm～l cm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm處；(4)對于損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外學(xué)者[17]已進(jìn)行了大量的解剖研究，M.J.GARDNER等[18]發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣距離為53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)；S.CHEUNG等[19]通過尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)主干的上緣和前緣距肩峰中點(diǎn)的距離因肩關(guān)節(jié)的位置而變化，當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于外展60°時，上述距離最短，分別為(53.9±7.7)、(61.6±8.1) mm，因此，在手術(shù)時沿三角肌纖維方向劈開三角肌，向遠(yuǎn)端分離長度只要不超過5 cm，就不會傷及腋神經(jīng)，也不會影響三角肌前部和中部纖維的收縮功能。本研究應(yīng)用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路結(jié)合鎖定接骨板固定技術(shù)治療青壯年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，結(jié)果表明該技術(shù)未增加腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后內(nèi)固定松動及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。這與劉冰川等[20]的研究結(jié)果相似。但該入路體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，也有其自身的局限：(1)該入路不利于切口延長及小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的顯露；(2)骨折復(fù)位是靠間接復(fù)位技術(shù)，術(shù)者需要一定的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；(3)骨折端可能不能解剖復(fù)位。

綜上所述，成人肱骨近端Neer 二、三部分骨折在手術(shù)治療時采用改良肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路較傳統(tǒng)的三角肌胸大肌入路在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢，值得推廣。但本研究樣本例數(shù)較少，特別是Neer 三部分骨折病例中缺少累及解剖骨折的病例，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效尚需長期隨訪觀察。