齊書英 王冬梅 丁超 李潔 汝磊生 楊茜 劉文秀 馬彥卓

目前認(rèn)為希浦系統(tǒng)起搏是最生理性的起搏方式,但His束起搏術(shù)后可出現(xiàn)電極移位、閾值過高、阻滯位點(diǎn)較高的患者不合適等情況[1－3],而左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)問世以來越來越凸顯其優(yōu)勢(shì),可避免His束起搏的上述缺點(diǎn)[4－6]。筆者通過觀察本中心行LBBAP 患者術(shù)中和術(shù)后電極參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化,總結(jié)病例特點(diǎn),旨在評(píng)估LBBAP的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本中心于2018年9月至2019年8月收治的43例患者作為研究對(duì)象,所有患者均符合起搏器植入的Ⅰ類適應(yīng)證,且簽署知情同意書。

1.2 起搏器植入方法及成功標(biāo)準(zhǔn) 完善術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,以多導(dǎo)電生理記錄儀連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖,并監(jiān)測(cè)血壓、脈搏氧,準(zhǔn)備腔內(nèi)電圖記錄中繼線和起搏測(cè)試儀。采用黃偉劍等[7－9]的操作方法并略改進(jìn)。所有患者均行左腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺,在右前斜位30°透視下,經(jīng)C315希氏束鞘管(美敦力公司,美國(guó))導(dǎo)入3830起搏導(dǎo)線,最初的20例先標(biāo)測(cè)到His電位,向心尖方向推送鞘管1～2 cm,后來的病例直接將3830電極跨過三尖瓣環(huán)后調(diào)整至室間隔,遠(yuǎn)端電極單極刺激2.0 V/0.48 ms可奪獲心室肌,且V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“W”型,旋擰電極進(jìn)入室間隔,直至V1導(dǎo)聯(lián)起搏的QRS波形呈右束支阻滯圖形且QRS 時(shí)限≤130 ms。圖1。測(cè)試3830電極的單極陰極起搏時(shí)的起搏閾值(≤1.0 V/0.48 ms)、阻抗(300～1 000Ω)和感知閾值(≥5.0 m V)均達(dá)標(biāo),且陽(yáng)極起搏可奪獲心室,達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為L(zhǎng)BBAP 成功。除了滿足上述電生理標(biāo)準(zhǔn)外,患者置入起搏電極后術(shù)中分別在正位、右前斜位30°、左前斜位45°確認(rèn)其位置(圖2)。心房電極和除顫電極按常規(guī)植入右心耳和右室心尖部。調(diào)整導(dǎo)線張力適度,縫扎固定導(dǎo)線。起搏器與電極導(dǎo)線連接方法:雙腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),左束支區(qū)域的導(dǎo)線連接到心房導(dǎo)線接口,除顫電極導(dǎo)線連接到心室導(dǎo)線接口。普通雙腔起搏器,竇性心律患者的心房電極連接到心房導(dǎo)線接口,左束支區(qū)域的導(dǎo)線連接到心室導(dǎo)線接口;心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者的左束支區(qū)域?qū)Ь€連接心房導(dǎo)線接口,右心室電極導(dǎo)線連接到心室導(dǎo)線接口。

圖1 LBBAP的心電圖和腔內(nèi)電圖

圖2 LBBAP成功后的X 線影像圖

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前QRS波時(shí)限,術(shù)中LBBAP的起搏閾值、電極阻抗和感知閾值、QRS 波時(shí)限、V5或V6導(dǎo)聯(lián)QRS波達(dá)峰時(shí)間,手術(shù)時(shí)間(第一次透視至手術(shù)全部結(jié)束后最后一次透視時(shí)間)和X 線曝光時(shí)間;于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪,應(yīng)用起搏器程控儀對(duì)患者起搏閾值、電極阻抗和感知閾值進(jìn)行測(cè)定,并記錄心房和心室起搏比例,詳細(xì)詢問患者起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí),采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 43例患者中,40例手術(shù)成功(成功率93.02%)。成功的40例患者,男26例(65.00%),女14例(35.00%),年齡39～99(72.45±13.21)歲。植入起搏器的直接病因:房室傳導(dǎo)阻滯(包括二度、高度和三度房室傳導(dǎo)阻滯)19 例(47.50%),雙結(jié)病變6例(15.00%),房顫伴慢心室率5例(12.50%)[1 例合并心力衰竭,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.30,且有頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速,外院1 年前植入雙腔ICD,心功能進(jìn)行性惡化],病竇綜合征慢快綜合征8例(20.00%)(4例診斷心功能不全,LVEF≤0.45),慢性心功能不全合并左束支阻滯1例,慢性心功能不全合并室性心動(dòng)過速1例。不成功的3例均為男性,其中房顫伴慢心室率2例(風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后1例;冠心病1例),慢性心功能不全合并右束支阻滯1 例[5年前植入心臟再同步化起搏器(CRT)電池耗竭更換起搏器,左室電極脫位至冠狀竇內(nèi),因經(jīng)濟(jì)原因只能更換DDD 起搏器]。新植入起搏器35例[(DDD(R)33例,CRTD 2例],因電池耗竭更換起搏器3例(CRT 降 級(jí) 為DDD(R)1 例,VVIR 升 級(jí) 為DDDR 2例),重新植入左束支區(qū)域起搏電極2 例(應(yīng)用原起搏器)。

2.2 起搏參數(shù) 40例成功病例的術(shù)中心電圖特點(diǎn)和測(cè)試參數(shù)見表1,成功的40例患者,經(jīng)過規(guī)范操作,大多數(shù)(80.00%,29/40)一次可定位旋擰3830電極成功完成LBBAP,其余不足1/3的患者需要1次更換位置,個(gè)別需要更換2次位置。需要更換位置的多在前20例以內(nèi),20例之后僅1例患者更換1次位置,手術(shù)時(shí)間(72.23±35.61)min,X 線曝光時(shí)間(4.1±1.7)min。術(shù)前QRS波時(shí)限(107.00±30.37)ms,術(shù)后QRS 波時(shí)限(104.72±12.64)ms,V5或V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的達(dá)峰時(shí)間(78.22±14.82)ms。按照術(shù)前QRS波時(shí)限分為窄QRS組(≤120 ms)和寬QRS組(＞120 ms),兩組術(shù)前、術(shù)后QRS波時(shí)限及比較,見表1。

表1 LBBAP患者的術(shù)前、術(shù)后QRS波時(shí)限

LBBAP在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪,起搏閾值、阻抗和感知穩(wěn)定(P＞0.05),見表2。本組患者心室起搏比例在術(shù)后1、3和6個(gè)月有逐漸上升趨勢(shì),平均在50%以上,見表2。

表2 LBBAP患者的術(shù)后起搏參數(shù)變化(n＝40)

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中和術(shù)后隨訪6個(gè)月期間,患者均未出現(xiàn)囊袋感染、室間隔和主動(dòng)脈穿孔、冠脈損傷、導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線斷裂等情況。

隨訪過程中死亡1例,該患者系40歲男性,因擴(kuò)張型心肌病、心功能不全、房顫慢心室率、室性心動(dòng)過速于2018年11月15日植入雙腔ICD,既往有陳舊性腦梗死、糖尿病、慢性腎功能不全。術(shù)后反復(fù)暈厥、于術(shù)后第14個(gè)月ICD 放電,猝死于醫(yī)院。

3 討論

目前的LBBAP普遍使用3830主動(dòng)固定電極,沒有內(nèi)腔,所以沒有可預(yù)先塑型的導(dǎo)引鋼絲幫助電極操作和定位,依賴于特制的His鞘管。本中心操作體會(huì)是,將His鞘管置于右房中部,3830電極送入尖端與鞘管頭端平齊,在右前斜25～30°下將鞘管和3830 電極跨過三尖瓣,送抵右室間隔中后區(qū)域,以單極模式2.0 V/0.48 ms刺激遠(yuǎn)端電極奪獲心室肌、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈W 型,調(diào)整鞘管垂直于室間隔,固定鞘管方向并順時(shí)針旋擰3830電極進(jìn)入室間隔,直至V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群呈右束支阻滯型、陽(yáng)性環(huán)刺激可奪獲心室肌,測(cè)試電極參數(shù)滿意。本文結(jié)果顯示,LBBAP對(duì)有一定基礎(chǔ)的起搏電生理術(shù)者來說,手術(shù)成功率較高、手術(shù)時(shí)間大多數(shù)在90 min以內(nèi),與平時(shí)的右室心尖部和間隔部手術(shù)時(shí)間和X 線曝光時(shí)間無(wú)明顯增加,說明對(duì)成熟術(shù)者來說,正常心臟解剖的患者行LBBAP 不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間,但心臟解剖明顯異常尤其是心臟明顯擴(kuò)大者手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)且成功率降低。LBBAP后隨訪6個(gè)月,電極參數(shù)均穩(wěn)定,且無(wú)電極脫位、室間隔穿孔、閾值增高等情況,說明LBBAP安全、有效。

LBBAP的基礎(chǔ)取決于左束支的解剖學(xué)[10－11],左束支的主干短而粗,呈扁帶狀扇形自希氏束下方發(fā)出,纖維包裹少,于肌性室間隔穿出后走行于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜,于肌性室間隔左側(cè)上、中1/3 交界水平發(fā)出分支,終末部分連接浦肯野氏纖維,分布于左室心內(nèi)膜下。LBBAP的起搏圖形表現(xiàn)為右束支阻滯樣形態(tài),有別于自身經(jīng)房室束下傳的QRS 波形,但QRS時(shí)限較窄,因?yàn)長(zhǎng)BBAP 起搏心電圖是傳導(dǎo)束與局部心肌同時(shí)被奪獲形成的融合波。術(shù)前QRS波時(shí)限影響術(shù)后起搏的QRS 波時(shí)限及變化值,術(shù)前QRS波時(shí)限增寬的病人,患者本身存在束支和/或室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,自身電活動(dòng)經(jīng)病變的傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌緩漫傳導(dǎo)激動(dòng)心室引起QRS波時(shí)限增寬。當(dāng)LBBAP時(shí)起搏器發(fā)出的心室電激動(dòng)能夠跨過病變區(qū)域后沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,并較快速擴(kuò)布至整個(gè)心室,所以,LBBAP后心室的QRS波時(shí)限明顯縮短,反過來也驗(yàn)證自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)有傳導(dǎo)障礙。本組資料結(jié)果提示,對(duì)于QRS波時(shí)限增寬的心律失常或心力衰竭且需要心室高比例起搏的患者,LBBAP可以明顯縮短QRS 波時(shí)限,改善心室激動(dòng)的同步性,達(dá)到生理性起搏的目的。而對(duì)于QRS波時(shí)限正常、心室起搏比例很低的患者,因自身的希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)正常,LBBAP是否有優(yōu)勢(shì)、安全性如何,尚需要更多的病例研究長(zhǎng)期觀察隨訪。

本組病例觀察研究有其局限性,一是病例數(shù)較少,二是隨訪時(shí)間較短,三是特殊病例如LBBAP對(duì)窄QRS波、需要高比例心室起搏的心力衰竭患者的效果如何,在后續(xù)的工作中我們需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)。