饒騰子 李玲 魏然 石曉梅 劉倩 方利元 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心、產(chǎn)前診斷門診，廣東 廣州 510010)

雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列綜合征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)是單絨毛膜雙胎特有的復(fù)雜并發(fā)癥，形成的原因可能是單絨毛膜雙胎中存在微小的胎盤間血管吻合，從而引起慢性胎-胎間的不平衡輸血[1]。與雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)不同，TAPS在缺乏雙胎羊水過少-羊水過多序列癥(twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS)的情況下發(fā)展。TAPS在單絨毛膜雙胎中自然出現(xiàn)的概率為2%～5%[2, 3]，而在TTTS行胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)后由于微小的殘留血管吻合而形成的概率為2%～16%[4, 5]。

TAPS屬于相對較新的疾病種類，2006年首先被定義[6]。隨著認(rèn)知不斷深入，TAPS病理生理及診斷治療等都在不斷進(jìn)展，但目前對于TAPS的治療未形成統(tǒng)一規(guī)范。TAPS的治療包括期待治療，提前終止妊娠，宮內(nèi)輸血，胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)，射頻消融選擇性減胎術(shù)等。本研究總結(jié)了在廣東省婦幼保健院診斷為TAPS并進(jìn)行了宮內(nèi)治療的7例病例，分析疾病特點、治療方案及預(yù)后情況等。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集自廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心產(chǎn)前診斷門診雙胎門診自成立以來至2020年3月31日在廣東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心診斷為TAPS并行宮內(nèi)治療的患者臨床資料，宮內(nèi)治療方法包括宮內(nèi)輸血、射頻消融選擇性減胎術(shù)。

1.2 方法 似疑TAPS患者轉(zhuǎn)診至本院產(chǎn)前診斷門診，在超聲科完善級超聲檢查。超聲診斷為TAPS患者，由主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)生進(jìn)行談話。告知患者TAPS形成的病因、孕期監(jiān)督流程、自然預(yù)后不良風(fēng)險。同時告知行宮內(nèi)治療的各種方法、風(fēng)險、預(yù)后等情況，孕婦及家屬經(jīng)考慮后決定行宮內(nèi)治療者納入本研究。納入的宮內(nèi)治療方法包括宮內(nèi)輸血及射頻消融減胎術(shù)。排除失訪病例。

患者術(shù)前行陰道分泌物檢查，行宮頸分泌物 fFN早產(chǎn)預(yù)測試驗，術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、血糖、傳染病、血型、肝功能、腎功能、尿常規(guī)等檢查。術(shù)前超聲定位胎盤位置、臍帶位置及穿刺路徑，評估宮頸情況。估計可耐受手術(shù)者由臨床主任醫(yī)師及超聲主任醫(yī)師配合手術(shù)。

本院超聲科采用的超聲設(shè)備為GE Voluson E8與GE Voluson 730 expert彩色多普勒超聲診斷儀，采用腹部凸陣探頭頻率均為3～8MHz。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期 本研究主要研究產(chǎn)前診斷為TAPS的病例，因此診斷主要參考以下產(chǎn)前TAPS分期。l期：供血胎兒(貧血胎兒)大腦中動脈血流收縮期峰值流速(middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV)>1.5MOM，且受血胎MCA-PSV<1.0MOM，無合并其他胎兒并發(fā)癥；2期：供血胎兒MCA-PSV>1.7MOM且受血胎兒MCA-PSV<0.8MOM，無合并其他胎兒并發(fā)癥；3期：存在1或2期的情況，同時出現(xiàn)供血胎心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)異常的血流變化，如臍動脈舒張末期血流缺失，靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)增加或血流反向等情況；4期：供血胎水腫；5期：一胎死亡或兩胎均死亡。

產(chǎn)后TAPS診斷主要依據(jù)兩胎兒血紅蛋白差異>80g/L并結(jié)合以下至少一項來確定：兩胎兒之間網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)比(reticulocyte count ratio，RCR)>1.7，或注射有色染料灌注胎盤檢測到胎盤存在微小血管吻合[6]。

1.4 隨訪 本院產(chǎn)前診斷中心專職護(hù)士負(fù)責(zé)定期跟蹤患者術(shù)后情況，并記錄隨訪結(jié)果至妊娠結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)對連續(xù)型變量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入7例TAPS患者，其中6例為自然發(fā)病，1例為胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)后繼發(fā)。7例宮內(nèi)治療的TAPS患者中，3例實施宮內(nèi)輸血治療，4例實施射頻消融減胎術(shù)治療。1例在輸血后28天流產(chǎn)，其余6例宮內(nèi)治療均活產(chǎn)分娩?；町a(chǎn)分娩的病例中，開始宮內(nèi)治療距離分娩的間隔天數(shù)平均為(75.50±16.61)天。

2.2 宮內(nèi)輸血組 宮內(nèi)輸血組首次輸血孕周分別為22周和27周。TAPS分期分別為2期1例，4期2例。1例輸血治療1次，于術(shù)后1月流產(chǎn)。2例輸血治療3次，分娩存活。每次輸血間隔時間的中位數(shù)水平為10天。3例宮內(nèi)輸血病例輸血部位均為臍靜脈。3例宮內(nèi)輸血病例中2例為自然發(fā)病，1例繼發(fā)于胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)治療后。胎兒治療經(jīng)過及結(jié)局情況見表1。

表1 宮內(nèi)輸血組治療情況

2.3 射頻消融減胎組 射頻消融減胎組平均手術(shù)孕周為(22.50±1.85)周。該組均為自然發(fā)病。2例為TAPS，1例為TAPS合并選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)，1例為TAPS合并供血胎畸形。其中3例均減去供血胎。1例減去發(fā)生水腫的受血胎。胎兒治療情況及妊娠結(jié)局見表2。

表2 射頻消融減胎術(shù)組治療情況

3 討論

TAPS的自然預(yù)后存在較大的風(fēng)險。一項長期結(jié)局研究中，TAPS雙胎中有3%發(fā)生了胎兒宮內(nèi)死亡，2%發(fā)生了新生兒期死亡[6]。另一項研究中，報道了TAPS雙胎中有5%發(fā)生了胎兒宮內(nèi)死亡，4%發(fā)生了新生兒期死亡[9]。但因TAPS發(fā)生率相對較低，目前沒有形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)是目前唯一的針對病因的治療方法，但由于TAPS無合并羊水過多，胎兒鏡操作視野受到限制，并且這種情況下，胎盤間的血管吻合常常較小而且數(shù)量也少，使得手術(shù)操作本身難度很大。因此，胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)在TAPS治療中的應(yīng)用存在限制[10]。并且胎兒鏡作為大型醫(yī)療器械，擁有胎兒鏡且富有胎兒鏡操作經(jīng)驗醫(yī)生的中心更加稀少，因此，胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)治療雖然具有病因治療的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用的限制，使得患者難以獲得該治療。

其他為了緩解癥狀的治療方法沒有從根本上治療TAPS，但對于延長孕周、減少早產(chǎn)程度的作用明顯[11]。在Tollenaar等[9]的研究中，TAPS中幾乎有一半的供血胎發(fā)生了宮內(nèi)生長受限，而受血胎的這一比例為12%，宮內(nèi)生長受限的狀態(tài)會導(dǎo)致出生后的不良結(jié)局。該研究同時表明，出生時的孕周是TAPS雙胎圍產(chǎn)期死亡率和嚴(yán)重新生兒發(fā)病率的有力預(yù)測指標(biāo)，表明延長妊娠孕周對改善TAPS雙胎的結(jié)局至關(guān)重要。本中心采用宮內(nèi)治療的7例TAPS病例，1例在輸血后28天流產(chǎn)，其余6例宮內(nèi)治療均活產(chǎn)分娩?；町a(chǎn)分娩的病例中，開始宮內(nèi)治療距離分娩的間隔天數(shù)平均為(75.50±16.61)天。

宮內(nèi)輸血屬于緩解癥狀的治療方法之一。此治療方法在孕期往往需要反復(fù)。宮內(nèi)輸血治療后的定期復(fù)查MCV-PSV可以發(fā)現(xiàn)，在一定時間后，貧血胎兒的貧血程度又會加重，需要再次輸血治療[9]。本研究中宮內(nèi)輸血后分娩存活的2例，都輸血治療了3次，從第一次宮內(nèi)輸血到分娩的時間間隔分別為27天和66天。宮內(nèi)輸血對于貧血胎兒的宮內(nèi)生長有一定的糾正作用[11]。這也是臨床上采取此治療方法的原因。本研究中，輸血前貧血胎兒平均血色素為(69.57±10.66)g/L，輸血后貧血胎兒平均血色素為(105.33±17.73)g/L。輸血后胎兒貧血嚴(yán)重程度有一定的緩解。宮內(nèi)輸血后存活的2例共4個胎兒出生后均入住本院新生兒科。因此可以詳細(xì)列出這2例出生后的詳細(xì)治療情況。例2孕37周足月剖宮產(chǎn)分娩，其中供血胎因產(chǎn)前超聲診斷肺動脈狹窄，新生兒科住院7天后出院，出生后兒保科診斷“斜頸”時常返院行康復(fù)鍛煉。8月齡前往心臟中心行外科手術(shù)治療。此案例中受血胎新生兒科住院4天后出院，出生后兒保診斷“陰莖短小”、“雄激素分泌過多”頻繁前往兒科就診對癥治療。另1例宮內(nèi)輸血治療案例，孕32周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩，雙胎均在新生兒科住院49天方出院。其中供血胎因“小腸梗阻”于外科行“腸切除腸吻合回腸造瘺術(shù)”，定期在兒外科隨診。而受血胎出生后因“頭部血管瘤”行外用藥物治療。2例宮內(nèi)輸血TAPS患者出生后詳細(xì)的隨訪記錄得益于孕婦較好的依從性。接受宮內(nèi)輸血的孕婦本身也選擇了接受詳細(xì)的術(shù)后隨訪及后續(xù)的醫(yī)學(xué)處理意見，這對于改善胎兒預(yù)后也有積極作用。

在TAPS出生后遠(yuǎn)期發(fā)育評估的研究中， TAPS供血胎的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風(fēng)險是TAPS受血胎的4倍。此研究還意外發(fā)現(xiàn)在TAPS供血胎中存在雙側(cè)耳聾的較高風(fēng)險，此風(fēng)險在TAPS供血胎中高達(dá)15%。此外，與TAPS受血胎相比，TAPS供血胎中存在更多的輕度認(rèn)知能力下降以及更低的認(rèn)知測試得分[11]。胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)雖是病因性治療方法，但TAPS孕婦胎盤中存在非常細(xì)小的吻合支，盡管由經(jīng)驗豐富的胎兒醫(yī)學(xué)專家來操作，胎兒鏡下手術(shù)也很難做到完全根除。這也本身是胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)治療TTTS后有高達(dá)16%的幾率繼發(fā)TAPS的重要原因之一[5]。因此，高分期的TAPS以及雙胎之一合并畸形的TAPS，射頻消融減胎術(shù)成為可選擇的治療方法之一。本研究中，有4例TAPS患者選擇了射頻消融減胎術(shù)，3例減去了貧血嚴(yán)重的供血胎，1例因為受血胎發(fā)生了水腫，采用了減去水腫的受血胎的方案。4例采用射頻消融減胎術(shù)治療的孕婦，平均分娩孕周為(35.50±1.55)周，胎兒平均出生體重為(2.43±0.39)kg。4例胎兒均選擇外院出生，出生后的近期隨訪采用電話隨訪的方案，隨訪過程中未報告嚴(yán)重發(fā)育異常情況。射頻消融減胎術(shù)對于延長孕周的作用明顯，這對于降低保留胎兒出生后并發(fā)癥具有重大的意義，但射頻消融減胎術(shù)最大的弊端是父母需要放棄一個胎兒，并且不能保證保留的胎兒100%健康生存。本研究中存活的4名胎兒還需進(jìn)一步行遠(yuǎn)期結(jié)局隨訪。

綜上所述，TAPS是自然預(yù)后相對較差的單絨雙胎并發(fā)癥，各種宮內(nèi)治療方法也存在一定的弊端，本研究僅列出本中心行宮內(nèi)治療案例的臨床結(jié)局以總結(jié)經(jīng)驗。未來的治療過程中，需更加充分告知此類患者有關(guān)宮內(nèi)治療的各類利弊，在患者充分知情情況下與醫(yī)生共同制定治療方案，期待更好的妊娠結(jié)局。