何銘鋒，董蔥，黃日媚，陳紅霞

約30%～40%的腦卒中患者遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，約65%的腦卒中患者在發(fā)病后6 個(gè)月仍存在手功能障礙[1]。手功能主要通過(guò)手的提、夾、捏、持、擰、握等多種動(dòng)作實(shí)現(xiàn)[2]，再加上卒中后患側(cè)上肢肌無(wú)力、肌痙攣等，導(dǎo)致手功能的恢復(fù)較困難，是目前康復(fù)研究的重要課題之一。手指拔伸扳法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，易于推廣，但目前并無(wú)系統(tǒng)研究報(bào)道。本研究即觀察手指拔伸扳法對(duì)卒中后手功能障礙的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月于我科住院的腦卒中后早期手功能障礙患者70例。研究采用單中心、隨機(jī)、對(duì)照部分盲法，通過(guò)PEMS 3.0系統(tǒng)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組。納入觀察組35例，其中男21 例，女14 例；年齡35～82 歲，平均年齡（63.49±11.25）歲；病程21～156 d，平均病程（45.09±17.32）d。納入對(duì)照組35例，其中男20例，女15例；年齡32～83 歲，平均年齡（61.03±9.94）歲；病程28～139 d，平均病程（56.09±25.21）d。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)研究知情并同意進(jìn)行試驗(yàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MR確診；②伴有手功能障礙，Brunnstum分期為1～3期，上肢及手改良Ashworth分級(jí)為0～1級(jí)；③病程15 d～6 個(gè)月；④年齡40～80 歲；⑤意識(shí)清醒，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，配合檢查及治療；⑥簽署知情同意書(shū)，自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)腦梗死且肩痛反復(fù)發(fā)作或加重者；②腦外傷、丘腦病變、周圍神經(jīng)病變所致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者；③頸椎病、肩周炎等因素所致肩痛者；④合并有心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤及精神病患者；⑤起搏器及頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者；⑥嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.3 終止與脫落標(biāo)準(zhǔn)

終止標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件、病情變化需要緊急處置或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療、受試者中途提出退出試驗(yàn)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：主要觀察指標(biāo)收集不全，干預(yù)療程未達(dá)預(yù)設(shè)的80%。

1.4 方法

1.4.1 2 組基礎(chǔ)治療 ①參照《中國(guó)腦血管病防治指南（2007 版）》給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，即給予抗血小板聚集，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行血壓、血脂、血糖控制及其他對(duì)癥處理；若有肩關(guān)節(jié)半脫位者，可配肩帶。②中藥參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)恢復(fù)期分型標(biāo)準(zhǔn)，即風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證及肝腎虧虛證，分別給予解語(yǔ)丹、補(bǔ)陽(yáng)還五湯及左歸丸合地黃飲子治療，1 劑/d，早晚分服，共4周。③常規(guī)針刺參照《針灸學(xué)》中風(fēng)篇，選取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、合谷、委中、足三里、三陰交、太沖，直刺或斜刺5～10 mm，施平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1 次/d，5 次/周，共4周。

1.4.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，參照《中風(fēng)病的中西結(jié)合康復(fù)治療》給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。具體包括：①良肢位擺放：健側(cè)臥位良肢位，患側(cè)臥位良肢位和仰臥位。以上3 種體位在患者臥床時(shí)，每2小時(shí)調(diào)整1次。坐位及立位時(shí)適當(dāng)用肩吊帶或托墊將患側(cè)上肢托起，使前臂水平置于胸前，掌心向上，從而減輕肩關(guān)節(jié)的負(fù)荷。②主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：仰臥位時(shí)練習(xí)上肢抬舉動(dòng)作，在確保肩胛骨正確位置的前提下幫助患者進(jìn)行患肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練；坐位情況下利用滑板、磨砂板、木釘板等訓(xùn)練上肢屈伸及手的抓握功能和日常生活活動(dòng)能力。在訓(xùn)練中盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或在健手幫助下的助動(dòng)訓(xùn)練。由接受統(tǒng)一培訓(xùn)且工作經(jīng)驗(yàn)達(dá)5年以上的康復(fù)治療師完成?？祻?fù)訓(xùn)練3 h/次，2 次/d，5 d/周，共4周。

1.4.3 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予手指拔伸扳法治療，手指拔伸扳法治療方案如下：手三陰三陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)點(diǎn)按，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)背過(guò)伸，指頭加壓充血，指間關(guān)節(jié)末端扳法。治療時(shí)間10 min/次，2 次/d，5 d/周，共4周。

1.4.4 觀察指標(biāo) ①肌張力：采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth Scale，MAS）評(píng)定，積分越高表明肌張力越高[4]。②上肢、手指肌力：采用Lovett 肌力分級(jí)法（Manual Muscle Test，MMT）評(píng)定，積分越高提示肌力越接近正常[5]。③上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer assessment of upper limb motor function，F(xiàn)MA-U）評(píng)定患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，該部分量表包括10個(gè)大項(xiàng)33個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)有0、1、2共3級(jí)評(píng)分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。④日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel 指數(shù)（modified Bathel Index，MBI）評(píng)定患者日常生活能力，該量表由10 個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)定分5 級(jí)，1級(jí)：完全依賴；2級(jí)：某程度參與；3級(jí)：參與大部分；4級(jí)：基本自理；5級(jí)：完全自理[7]。以上評(píng)定由具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)且不了解分組及治療情況的康復(fù)醫(yī)師分別于治療前、后進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組手指肌張力分級(jí)比較

治療前，2 組MAS 積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，2 組MAS 積分與同組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后MAS積分比較（分,±s）

表1 2組治療前后MAS積分比較（分,±s）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)35 35治療前0.63±0.55 0.86±0.60 0.114治療后0.60±0.55 0.77±0.55 0.194 P值0.564 0.180

2.2 治療前后2組上肢及手指肌力比較

治療前，2 組上肢及手指MMT 積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，2 組上肢及手指MMT 積分較同組治療前增高（均P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后上肢及手指MMT積分比較（分,±s）

表2 2組治療前后上肢及手指MMT積分比較（分,±s）

2.3 治療前后2組FMA-U評(píng)分比較

治療前，2組FMA-U評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，2組的FMA-U評(píng)分均較治療前提高（均P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后FMA-U評(píng)分比較（分,±s）

表3 2組治療前后FMA-U評(píng)分比較（分,±s）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)35 35治療前21.14±14.46 19.26±9.43 0.490治療后39.66±21.91 45.80±16.05 0.042 P值0.000 0.000

2.4 治療前后2組MBI評(píng)分比較

治療前，2 組MBI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，2 組MBI 評(píng)分均較治療前提高（均P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后MBI評(píng)分比較（分,±s）

表4 2組治療前后MBI評(píng)分比較（分,±s）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)35 35治療前25.37±10.56 29.89±10.41 0.093治療后43.97±14.64 62.00±19.21 0.00 P值0.00 0.00

3 討論

中醫(yī)療法治療腦卒中后手功能障礙效果明顯、毒副作用少，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療通常以辨證論治為原則，治療方法亦是多種多樣，主要有針灸、推拿、中藥熏蒸（洗）、中藥內(nèi)服、外敷等[8-10]，其中針灸作用明顯，但在針灸過(guò)程中，對(duì)針灸醫(yī)生的催氣行血功力要求極高，不容易達(dá)到[11]。手指的拔伸扳法，是由常見(jiàn)的推拿手法中的勒法、扳法演變過(guò)來(lái)的一套方法。勒法是以手緊握住受術(shù)肢節(jié)后驟然順其軸線方向稍移的一種推拿手法，扳法是用雙手向同一方向或向相反方向用力，使關(guān)節(jié)伸展或旋轉(zhuǎn)的一種推拿手法，具有簡(jiǎn)單易行、操作簡(jiǎn)便、療效穩(wěn)定的效果，但目前國(guó)內(nèi)外規(guī)范化研究報(bào)道仍較少見(jiàn)。

手指拔伸扳法是以醫(yī)者的力量及意念來(lái)推拿點(diǎn)按手三陽(yáng)三陰經(jīng)，滑利掌指、手指關(guān)節(jié)，達(dá)到增強(qiáng)手指局部氣血，促進(jìn)手指氣血運(yùn)行的順暢，達(dá)到活血、榮血的治療目的，從而使局部筋肉濡潤(rùn)，關(guān)節(jié)滑利，改善手指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善手功能。其治療特點(diǎn)是：療效確切，防治各指間關(guān)節(jié)攣縮；操作簡(jiǎn)便，家屬可學(xué)習(xí)并用之；節(jié)約成本，并實(shí)現(xiàn)家庭康復(fù)轉(zhuǎn)歸。

近來(lái)研究表明利用手指拔伸扳法等推拿治療，能有效提高患手的刺激，在特定腦功能區(qū)的局部腦血流量、葡萄糖代謝率和腦電磁圖會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，可誘發(fā)癱患側(cè)肌梭興奮，從而產(chǎn)生傳入沖動(dòng)直接興奮脊髓內(nèi)支配同一肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使受刺激肌肉興奮收縮，并且傳入沖動(dòng)可能會(huì)通過(guò)脊髓內(nèi)感覺(jué)傳入通路最大限度地上傳到腦內(nèi)的不同水平，不同程度地激活受損腦細(xì)胞，刺激受損腦組織的功能恢復(fù)或促進(jìn)腦內(nèi)功能重組，以實(shí)現(xiàn)對(duì)低位中樞的調(diào)控，促進(jìn)中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，最終促使偏癱手功能的恢復(fù)。同時(shí)，手指頭的神經(jīng)末梢比較豐富，手指拔伸扳法增加手指的感覺(jué)沖動(dòng)，促進(jìn)手指感覺(jué)甚至本位感覺(jué)的恢復(fù)。

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)4周治療后患者上肢及手指MMT、FMA-U 及MBI 積分較治療前明顯改善，而MAS積分改善程度不明顯，表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中后早期手功能障礙患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、提高自理能力，但對(duì)肌張力改善效果有限。手指拔伸扳法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中后患者上肢及手指MMT、FMA-U 及MBI 積分，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但MAS積分改善程度依然不明顯。提示手指拔伸扳法是改善腦卒中后早期手功能障礙的有效康復(fù)方法。此研究?jī)H為小樣本單中心試驗(yàn)，未開(kāi)展遠(yuǎn)期隨訪，手指拔伸扳法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后早期手功能障礙的確切療效有待進(jìn)一步深入探討。