李杰，吳野，李新劍，仇愛(ài)珍，鮑克秀，孟露露，倪娜，王亞，王妍

兒童孤獨(dú)癥屬?gòu)V泛性發(fā)育障礙的代表性疾病，起病于3歲以前，其臨床特征主要表現(xiàn)為不同程度的興趣狹窄、人際交往障礙、行為方式刻板、智力低下及認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響患兒日后的生活及學(xué)習(xí)[1]。高功能孤獨(dú)癥是指智力商數(shù)（IQ）≥70 的兒童孤獨(dú)癥，患兒往往具有正常的智商，早期給予積極干預(yù)與系統(tǒng)訓(xùn)練可有望促其回歸主流。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是近年來(lái)治療兒童感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)的一種常用方法，有研究[2]顯示，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥臨床癥狀改善。認(rèn)知訓(xùn)練是孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療的另一常見(jiàn)措施，其在促進(jìn)患兒注意力及短時(shí)記憶能力等方面具有一定效果[3]。感覺(jué)統(tǒng)合聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練可促進(jìn)學(xué)習(xí)障礙兒童的行為及情緒障礙改善[4]，但此二者聯(lián)合在高功能孤獨(dú)癥患兒中的應(yīng)用效果尚有進(jìn)步空間。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入式治療手段，其可改變腦皮層神經(jīng)元興奮性，已逐漸應(yīng)用于精神及神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的治療中，有研究[3]顯示，給予孤獨(dú)癥譜系障礙兒童低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善其注意力、語(yǔ)言能力，減少刻板或過(guò)激行為等?；诖?，本院特給予高功能孤獨(dú)癥患兒重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練治療，探討其應(yīng)用效果，旨在為提高臨床療效提供更加可行的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月～2018 年9 月本院收治的85例高功能孤獨(dú)癥患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（DSM-Ⅴ）中孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且IQ≥70；年齡＜12 歲；右利手；心腦電圖正常；監(jiān)護(hù)人知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴有其他嚴(yán)重精神疾病者；學(xué)習(xí)障礙、聽(tīng)力及言語(yǔ)缺陷者；近期服用過(guò)抗精神藥物者或經(jīng)過(guò)正規(guī)結(jié)構(gòu)化統(tǒng)合訓(xùn)練者；近期接受過(guò)治療者；精神發(fā)育遲滯者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將85 例高功能孤獨(dú)癥患兒分為研究組（43 例）與對(duì)照組（42例）。其中研究組男36例，女7例；年齡2～11歲，平均（6.35±1.47）歲；身高82.25～154.38 cm，平均（119.27±15.26）cm；體 重10.13～45.46 kg，平 均（30.96±5.71）kg；IQ70～105，平均（92.26±7.13）；病程1～3年，平均（2.04±0.35）年。對(duì)照組男34例，女8 例；年齡2～10 歲，平均（6.26±1.34）歲；身高82.19～149.05 cm，平均（116.94±14.18）cm；體重10.16～40.85 kg，平均（29.97±5.63）kg；IQ71～106，平均（93.18±7.06）；病程1～4年，平均（2.15±0.31）年。2 組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練。①感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：針對(duì)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、本體、前庭等領(lǐng)域進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練器具主要包括滑板、滑梯、跳床、滾筒、吊纜、平衡木（臺(tái)）、晃動(dòng)獨(dú)木橋、羊角球、趴地推球、大龍球及按摩球、平衡觸覺(jué)板等，2 次/d（上午、下午各1次），60 min/次，持續(xù)6個(gè)月，訓(xùn)練過(guò)程中需避免過(guò)度刺激患兒感覺(jué)統(tǒng)合中的敏感部位，而多刺激感覺(jué)統(tǒng)合中遲鈍部位，并對(duì)有進(jìn)步的地方及時(shí)予以表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)。②認(rèn)知訓(xùn)練：采用中央教育科學(xué)研究所研發(fā)的3.3.3系列智能學(xué)具進(jìn)行訓(xùn)練，包括學(xué)具操作訓(xùn)練3個(gè)等級(jí)、符號(hào)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練3個(gè)等級(jí)及社交故事系列、圖陣觀察訓(xùn)練，25 min/次，5次/周，持續(xù)6個(gè)月。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，另給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用英國(guó)Magstim 公司生產(chǎn)的Rapid2 型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀，患兒取端坐位，將“8”字形線圈中心放于其顳部皮層，并通過(guò)儀器的肌電放大器在對(duì)側(cè)的手部魚(yú)際肌記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），調(diào)整刺激部位及刺激量至10次刺激中有5次及以上誘發(fā)的MEP波幅>50 μV，則此時(shí)刺激輸出量為運(yùn)動(dòng)閾值（MT）；治療時(shí)患兒取仰臥位，設(shè)置治療參數(shù)為刺激強(qiáng)度90%MT、頻率1 Hz、刺激背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC），400個(gè)磁脈沖/次，且每10個(gè)磁脈沖間隔20 s，5次/周（周一至周五），連續(xù)4周為1個(gè)療程，休息2 d后開(kāi)始下一個(gè)療程，持續(xù)治療6個(gè)療程（前2個(gè)療程刺激左側(cè)DLPFC，中間2個(gè)療程刺激右側(cè)DLPFC，后2個(gè)療程刺激雙側(cè)DLPFC）。

質(zhì)量控制：測(cè)試人員均接受專業(yè)的培訓(xùn)、熟悉并掌握各種測(cè)試方法，由共同生活半年以上的監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒在安靜及無(wú)干擾環(huán)境下進(jìn)行測(cè)試，且治療前后的測(cè)評(píng)均由同一評(píng)定者執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood Autism rating scale,CARS）[7]評(píng)分 2 組均于治療前后進(jìn)行測(cè)評(píng)。CARS 量表包括人際關(guān)系、模仿詞和動(dòng)作、情感反應(yīng)、軀體運(yùn)用能力、與非生命物體關(guān)系、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)、視覺(jué)反應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、近處感覺(jué)反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、活動(dòng)很大、智力功能及總的印象共15 個(gè)項(xiàng)目，均按1～4 級(jí)評(píng)分，1 分表示正常，4 分表示嚴(yán)重異常，總分為60分，分?jǐn)?shù)越高，則孤獨(dú)癥越嚴(yán)重。

1.3.2 感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表[8]評(píng)分 2 組均于治療前后進(jìn)行測(cè)評(píng)。感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表有58個(gè)問(wèn)題，包括前庭失衡（14題）、觸覺(jué)防御（21題）、本體感覺(jué)（12題）、學(xué)習(xí)能力（8題）及大年齡（10歲以上）特殊問(wèn)題（3題）共5個(gè)方面，均按“從不”、“很少”、“有時(shí)候”、“常常”、“總是如此”5級(jí)評(píng)分，其中“從不”為5分，“總是如此”為1 分，得出總分后將各項(xiàng)原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)T 分?jǐn)?shù)，標(biāo)準(zhǔn)分<40分但>30分為有此項(xiàng)輕度失調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)分≤30分但>20分為中度失調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)分≤20分為重度失調(diào)。

1.3.3 孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism treatment evaluation checklist,ATEC）[9]評(píng)分 2組均于治療前后進(jìn)行測(cè)評(píng)。ATEC量表包括語(yǔ)言（14題）、社交（20題）、知覺(jué)（18題）及行為（25題）共4個(gè)項(xiàng)目，語(yǔ)言、社交及知覺(jué)均按0～2級(jí)評(píng)分，行為按0～3級(jí)評(píng)分，量表總分為179分，分?jǐn)?shù)越高，則癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況 觀察2組治療期間不良事件發(fā)生情況，如一過(guò)性頭痛、惡心、便秘等，統(tǒng)計(jì)總不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒CARS評(píng)分比較

治療后，2 組患兒CARS 評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05），研究組患兒CARS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患兒CARS 評(píng)分比較(分,±s)

表1 2 組患兒CARS 評(píng)分比較(分,±s)

組別對(duì)照組研究組t 值P值例數(shù)42 43治療前39.68±2.14 39.72±2.17 0.086 0.932治療后30.16±1.25 24.75±1.32 19.393 0.000 t 值24.894 38.648 P值0.000 0.000- -- -

2.2 2組患兒感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表評(píng)分比較

治療后，2 組患兒感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表中前庭失衡、觸覺(jué)防御、本體感覺(jué)、學(xué)習(xí)能力評(píng)分均明顯高于治療前（P<0.05），研究組患兒感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患兒感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 2 組患兒感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表評(píng)分比較(分,±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 2組患兒ATEC評(píng)分比較

治療后，2 組患者ATEC 評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05），研究組患兒ATEC評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組患兒ATEC 評(píng)分比較(分,±s)

表3 2 組患兒ATEC 評(píng)分比較(分,±s)

組別對(duì)照組研究組t 值P值例數(shù)42 43治療前106.81±25.34 105.69±24.78 0.206 0.837治療后61.93±12.57 50.12±11.86 4.456 0.000 t 值10.283 13.264 P值0.000 0.000- -- -

2.4 2組患兒不良事件發(fā)生情況比較

治療期間，研究組出現(xiàn)1 例一過(guò)性頭痛，無(wú)惡心、便秘等發(fā)生，總不良事件發(fā)生率為2.33%（1/43）；對(duì)照組均無(wú)一過(guò)性頭痛、惡心、便秘等發(fā)生，總不良事件發(fā)生率為0.00%（0/42）；研究組總不良事件發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.991）。

3 討論

雖然高功能孤獨(dú)癥患兒智商正常或是邊緣智商，但其大腦神經(jīng)發(fā)育缺陷仍可導(dǎo)致語(yǔ)言、社會(huì)交往、行為、情感等障礙，影響他們?nèi)谌胫髁魃鐣?huì)[10]。另因該病病因復(fù)雜、病理機(jī)制尚不清楚，目前尚無(wú)行之有效的治療方法，因此，早期發(fā)現(xiàn)并早期開(kāi)展系統(tǒng)化且持久性的教育訓(xùn)練是首選治療方式。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、行為干預(yù)及認(rèn)知訓(xùn)練等是常見(jiàn)的康復(fù)訓(xùn)練措施，對(duì)促進(jìn)高功能孤獨(dú)癥患兒病情改善具有積極作用，但近期預(yù)后仍不十分樂(lè)觀[11]。因此，需積極探索更加有效的治療方式。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CARS 評(píng)分明顯低于治療前及對(duì)照組（P<0.05），ATEC評(píng)分明顯低于治療前及對(duì)照組（P<0.05），提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練可明顯促進(jìn)高功能孤獨(dú)癥患兒臨床癥狀改善，提高其語(yǔ)言、感知覺(jué)、社交、反應(yīng)、行為等能力，療效明顯。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練利用滑板、滾筒、跳床、平衡臺(tái)、按摩球等多種器材而設(shè)立刺激觸覺(jué)、本體感、前庭等的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，可控制感覺(jué)訊息輸入，并打開(kāi)通往神經(jīng)系統(tǒng)的通路，從而可幫助患兒調(diào)整各感覺(jué)器官敏感度，使其能夠統(tǒng)合此類感覺(jué)，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)的生理發(fā)展，改善腦功能，起到改善孤獨(dú)癥患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及感知覺(jué)功能等目的[12-13]。認(rèn)知訓(xùn)練采用3.3.3系列智能學(xué)具，通過(guò)實(shí)物題型進(jìn)行視知覺(jué)及統(tǒng)合能力訓(xùn)練，需要眼睛、手及大腦的參與，可增強(qiáng)患兒協(xié)調(diào)能力、注意力，并可增強(qiáng)患兒大腦對(duì)突然閃現(xiàn)的圖像符號(hào)或數(shù)字的敏感性、提高社會(huì)適應(yīng)能力等[14]。經(jīng)感覺(jué)統(tǒng)合與認(rèn)知訓(xùn)練后，患兒對(duì)周圍環(huán)境的適應(yīng)能力、身體運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言功能及表達(dá)能力均得以明顯改善，但其在日常生活自理能力及刻板行為等方面的作用尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其通過(guò)磁場(chǎng)刺激腦組織并在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流而改變腦皮層內(nèi)神經(jīng)回路電活動(dòng)[15]。經(jīng)顱磁刺激在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，可刺激神經(jīng)元，干擾及抑制異常腦電活動(dòng)，使大腦內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生改變，對(duì)促進(jìn)患兒認(rèn)知、語(yǔ)言、動(dòng)作模仿及共情方面具有積極效果。另額葉腦區(qū)是精神及思維的主要活動(dòng)場(chǎng)所，負(fù)責(zé)信息的理解加工及情緒、行為的控制。對(duì)背外側(cè)前額葉進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可有效降低孤獨(dú)癥患兒前額葉腦區(qū)過(guò)度的Gamma振蕩腦電活動(dòng)，并增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而恢復(fù)大腦皮層的興奮/抑制平衡，有利于改善患兒情緒及行為控制、增加理解能力等[16-17]。此外，經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的感應(yīng)電場(chǎng)可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)發(fā)育，提升神經(jīng)細(xì)胞功能，對(duì)改善患兒運(yùn)動(dòng)及生活能力具有積極作用。因此，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激不僅可增強(qiáng)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)患兒自我調(diào)節(jié)能力、認(rèn)知及情緒控制等方面的改善作用，且可有效促進(jìn)其刻板行為及生活自理能力改善，增強(qiáng)治療效果。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組治療后感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表中前庭失衡、觸覺(jué)防御、本體感覺(jué)、學(xué)習(xí)能力評(píng)分均明顯高于治療前及對(duì)照組（P<0.05），提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練可明顯促進(jìn)高功能孤獨(dú)癥患兒聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、前庭及本體感等感覺(jué)失調(diào)的改善。孤獨(dú)癥患兒常存在感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)的情況，本研究中，對(duì)患兒實(shí)施感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，其通過(guò)各種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目而實(shí)現(xiàn)對(duì)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等多種感受器的刺激，本體感覺(jué)與神經(jīng)的多次磨合、協(xié)調(diào)，促使其感覺(jué)處理能力恢復(fù)，對(duì)感覺(jué)信息進(jìn)行處理并對(duì)身體內(nèi)外知覺(jué)作出反應(yīng)，改善聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等障礙[18]。有研究[19]顯示，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可促進(jìn)高功能孤獨(dú)癥譜系障礙共病注意缺陷多動(dòng)障礙患兒感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等改善。另通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，可促進(jìn)其學(xué)習(xí)能力提高。此外，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)患兒前額葉腦區(qū)進(jìn)行刺激，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)元抑制/興奮，可明顯促進(jìn)其潛意識(shí)、注意力等改善，提高學(xué)習(xí)能力[20]。因此，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練在改善高功能孤獨(dú)癥患兒感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)方面具有積極作用。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療期間，除研究組有1 例出現(xiàn)一過(guò)性頭痛外，其余均無(wú)不良事件發(fā)生，研究組總不良事件發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.991)，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練安全性良好。

綜上，對(duì)高功能孤獨(dú)癥患兒實(shí)施重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合、認(rèn)知訓(xùn)練治療，與僅用感覺(jué)統(tǒng)分、認(rèn)知訓(xùn)練比較，可進(jìn)一步促進(jìn)臨床癥狀減輕，改善感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況，效果明顯，且安全性好，可推廣應(yīng)用于臨床治療中。