孫紅妍

摘要：商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，近年來發(fā)展迅速，但是投保人需要先墊付、再提交理賠申請，有時還需要煩瑣的審核程序，使很多人對商業(yè)醫(yī)療保險望而卻步。我國商業(yè)保險的發(fā)展道路既充滿機遇又面臨著挑戰(zhàn)，該文闡述了在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代背景下，商保理賠通過由線下到線上理賠支付的流程轉(zhuǎn)變?；颊邿o須復印病歷材料，也無須投送資料到保險公司等待審核，可在線完成理賠申請、審核以及賠付，最快當天即可完成理賠流程。將傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的理賠流程極大程度簡化，縮短理賠服務周期，提高數(shù)據(jù)準確率，降低理賠服務成本。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+;商保理賠;快賠;直賠

中圖分類號：TP3 ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2020）25-0232-0

目前，我國在制度層面上已初步形成了以社會醫(yī)療保險為主，輔以各種形式的商業(yè)醫(yī)療保險（補充醫(yī)療保險），以及自費的多層次醫(yī)療支付體系。商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，近年來發(fā)展迅速，國家也出臺了多種政策鼓勵商保的發(fā)展。

2013年9月，國務院辦公廳在發(fā)布了《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號），其中明確提出進一步完善健康保險服務，大幅提高商業(yè)健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重，形成較為完善的健康保險機制。

2014年相繼發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）以及《加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國發(fā)〔2014〕50號），對商業(yè)健康保險發(fā)展做了一個新的定位，提出將商業(yè)健康保險建成醫(yī)療保障體系的重要支柱，在構(gòu)筑民生健康保障網(wǎng)、完善多層次社會保障體系、推進健康服務業(yè)整體發(fā)展中發(fā)揮重要作用，商業(yè)保險要逐步成為個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔者、企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計劃的重要提供者、社會保險市場化運作的積極參與者，到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)。商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高。文件中更明確提出“努力提供優(yōu)質(zhì)服務。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。”鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，實現(xiàn)醫(yī)、保信息共享，健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的互聯(lián)互通，為廣大人民群眾提供更加便捷的保險服務。

2016年《健康中國2030規(guī)劃綱要》，在完善健康保障一篇中提出：“要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，落實稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)進一步發(fā)展，其賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高。

1商業(yè)理賠需求分析

商業(yè)健康保險服務與醫(yī)療服務的共同發(fā)展，不僅需要保險公司逐漸擴大商業(yè)健康保險覆蓋面，更需要完善商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作機制和模式，以此推動和完善醫(yī)療保障服務體系，并使商業(yè)健康保險真正融入醫(yī)療服務業(yè)務環(huán)節(jié)中。

基于對商保服務與醫(yī)療服務的業(yè)務分析，目前商保電子化理賠服務的對于醫(yī)院來說，需求主要體現(xiàn)在：

1.1 業(yè)務需求

1）需配置相關(guān)人員配合保險公司完成復核工作，人員成本高、效率低;

2）越來越多的新醫(yī)療支付方式引入，對賬工作壓力劇增;

3）各種第三方服務入口建設(shè)，醫(yī)院信息系統(tǒng)對接成本、改造成本、安全風險加大。

1.2 管理需求

1）當前的院內(nèi)醫(yī)療支付環(huán)境，如何統(tǒng)籌規(guī)劃支付體系？

2）如何提供更便捷的醫(yī)療服務？

3）為了應對越來越多的新增服務，如何減輕工作人員壓力？

4）為了應對越來越多的第三方服務機構(gòu)，如何降低對接風險進行統(tǒng)一管控？

對于患者來說，需求主要體現(xiàn)在：

1）線下理賠方式，提交材料繁多、手續(xù)煩瑣，時間成本高;

2）墊資付費，理賠等待時間長，錢款到賬慢;

3）就診支付渠道有限，對便捷醫(yī)療支付方式需求增強。

2業(yè)務模式

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的帶動下，市面上主要有兩種線上理賠模式：

1）商保快賠服務：將醫(yī)療就診理賠數(shù)據(jù)傳遞商保公司，商保公司審核后，進行快速結(jié)算賠付患者，實現(xiàn)患者一鍵快速理賠的服務。

具體場景是：患者在手機App上申請極速賠，一鍵申請，商業(yè)醫(yī)保理賠服務平臺將幫助患者完成就診數(shù)據(jù)從醫(yī)院端到保險端的調(diào)閱和實時傳輸，保險公司將直接打款給患者，實現(xiàn)極速賠服務;

2）商保直賠服務：打通保險公司和醫(yī)院間的信息壁壘，醫(yī)療費結(jié)算時商保實時理算，患者無需支付商保部分，由保險公司直接與醫(yī)院結(jié)算，實現(xiàn)商保結(jié)算和醫(yī)保結(jié)算同樣效果。

具體場景是：患者在醫(yī)療費結(jié)算時告知醫(yī)院承保商家，醫(yī)院發(fā)起商保結(jié)算，商保理賠服務平臺調(diào)用商保數(shù)據(jù)和醫(yī)院醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)理算，并將結(jié)果反饋保險公司和醫(yī)院，醫(yī)院端即可實時獲知醫(yī)保、商保、自費承擔部分，患者僅需支付自費部分。

以前，參加了商業(yè)保險的患者出院后，醫(yī)院通常需要1～2周時間整理歸檔患者的病案資料，然后患者需要回到醫(yī)院復印相關(guān)資料，再投送到保險公司申請理賠。而保險公司又需要將患者紙質(zhì)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成電子數(shù)據(jù)進行審核才能完成理賠。這種傳統(tǒng)理賠模式一般需要耗時10～30天才能完成。通過由線下到線上理賠支付的流程轉(zhuǎn)變，患者無須復印病歷材料，也無須投送資料到保險公司等待審核，可在線完成理賠申請、審核以及賠付，最快當天即可完成理賠流程。將傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的理賠流程極大程度簡化，縮短理賠服務周期，提高數(shù)據(jù)準確率，降低理賠服務成本。

3線上商保理賠的實現(xiàn)與趨勢

從國家政策和行業(yè)發(fā)展的角度來看，醫(yī)院商?；颊叩娜后w不斷壯大，賠款和給付支出逐年提升，占衛(wèi)生總費用比重穩(wěn)步提高，國家不斷鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設(shè);而另一方面，患者商保理賠也普遍面臨著手續(xù)煩瑣、周期長、體驗差的問題。在此背景下，醫(yī)院通過搭建商保服務云平臺，在響應政策的同時，為患者節(jié)約時間、緩解現(xiàn)金壓力，從而提升患者的理賠、就醫(yī)體驗，整體提升醫(yī)院的服務水平。

從醫(yī)院運行角度來看，由于患者報銷不再需要收集各類紙質(zhì)清單，也無須反復來院獲取理賠材料，在很大程度上能夠減輕醫(yī)院窗口的工作量和工作壓力，減輕窗口人員負擔，提高醫(yī)院的運行效率，幫助推動全院的無紙化進程。

商保的用戶普遍來說具有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)。因此，對于醫(yī)院來說，推出商保直連功能能夠吸引具有較高支付能力的商保用戶，優(yōu)化醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)。目前醫(yī)院間的競爭十分激烈，同級別醫(yī)院平均診療水平相差無幾。通過推出商保直連功能，能夠顯著提高患者滿意度，增加醫(yī)院核心競爭力，進而提升醫(yī)院的社會影響力，吸引更多患者。

4未來展望

健康險市場發(fā)展越快速，保險公司面臨的市場競爭就越激烈。在新型市場競爭環(huán)境下，理賠已從業(yè)務鏈條后端走向了前端，成為保險公司業(yè)務鏈條中的重要環(huán)節(jié)，是提高用戶服務滿意度和口碑的最重要窗口，直接影響到了品牌及保險產(chǎn)品銷售。新面對公立醫(yī)院準入難、數(shù)據(jù)壁壘高等困難，保險公司需要依托專業(yè)的第三方服務平臺對接醫(yī)院，直連醫(yī)療數(shù)據(jù)，快速升級醫(yī)療場景內(nèi)的理賠方式，破解理賠時間長、理賠過程不透明、理賠手續(xù)繁雜等痛點，借助基于數(shù)字化的簡單便捷的直接賠付系統(tǒng)，來贏得市場先機。

未來，隨著大數(shù)據(jù)的應用，大數(shù)據(jù)風控被認為是有望勝出的分支，預計大數(shù)據(jù)風控在商保理賠場景有廣泛應用，包括客戶畫像、審批、實時預警、欺詐識別、監(jiān)管合規(guī)監(jiān)測與報告等領(lǐng)域。

參考文獻：

[1] 中國保險行業(yè)協(xié)會.中國商業(yè)健康保險問題研究及政策建議課題報告[Z].http：// .xw.sinoins.com/2018-07/29/content_2675 59.htm.

[2] 馬云.商業(yè)健康保險理賠案例研究[M].北京：中國金融出版社，2006.

【通聯(lián)編輯：張薇】