郭婧一

摘要 2020年6月28日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》，要求各主體牢固樹立“過緊日子”的理念，建立健全單位內(nèi)部有關(guān)預(yù)算、成本、采購、資產(chǎn)、內(nèi)控、運營、績效等制度體系。重點圍繞成本管理、運營管理、內(nèi)部控制、績效管理等薄弱環(huán)節(jié)，堅持補短板強弱項，健全成本核算體系、運營管理制度措施、內(nèi)部控制全流程體系、預(yù)算績效管理目標(biāo)指標(biāo)導(dǎo)向等，推進形成經(jīng)濟管理價值創(chuàng)造，提高業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟活動的質(zhì)量效益。隨著近年來公立醫(yī)院綜合改革進程的推進，二級醫(yī)院面臨著生存與發(fā)展的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院需要通過加強成本管理、改善成本核算方式來解決面臨的壓力與機遇。相比大型三級醫(yī)院，二級醫(yī)院成本核算工作嚴(yán)重落后，存在意識不足、體系不健全、信息化程度低、人才短缺等問題。本文通過對成本核算的重要性以及二級醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀和問題進行分析，并針對性地提出二級醫(yī)院實施成本核算的對策與建議，以期為促進二級醫(yī)院提高公共醫(yī)療服務(wù)水平提供幫助。

關(guān)鍵詞 二級醫(yī)院;成本核算;問題;對策

一、引言

當(dāng)前，各醫(yī)院都面臨著門診住院人數(shù)大幅降低、發(fā)熱門診建設(shè)加速啟動、防控物資支出增加、防疫人員補貼提高等客觀因素，進一步導(dǎo)致公立醫(yī)院收入斷崖式下降、支出大幅度提高?；谝陨弦蛩?，通過成本核算方式識別并控制成本支出、降低經(jīng)營成本是當(dāng)前公立醫(yī)院亟須采取的積極應(yīng)對策略。

二、二級醫(yī)院加強成本核算的重要性

成本核算是醫(yī)院成本管理工作的重要組成部分，是基于醫(yī)院財務(wù)核算系統(tǒng)對成本和費用范圍的規(guī)定，收集、分類、計算、攤銷和分析在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的所有費用，來提供服務(wù)過程中發(fā)生的相關(guān)成本信息[1]。其重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）有助于提高經(jīng)濟效益和社會效益

2017年國家啟動公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成;2019年北京市啟動醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，取消耗材加成，二級公立醫(yī)院面臨更大的經(jīng)濟壓力。同時，由于較強的公益屬性，二級公立醫(yī)院必須在保證社會效益的基礎(chǔ)上，探索提高經(jīng)濟效益的方法。通過科學(xué)的成本核算，能夠有效地加強醫(yī)院資金使用的合理性，為預(yù)算控制提供參考，降低醫(yī)院的運行成本，優(yōu)化內(nèi)部資源配置，改善醫(yī)療服務(wù)水平，提升員工的工作積極性，樹立良好的社會形象，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益[2]。

（二）有助于提高醫(yī)院管理水平

成本核算可以為績效考核提供依據(jù)，將人均成本、人力成本等成本管控指標(biāo)納入績效考核指標(biāo)體系，在晉升和培養(yǎng)政策上對成本效率高的崗位給予傾斜，有助于激發(fā)醫(yī)院員工的工作積極性。同時，成本核算還可以促進預(yù)算管理、物資管理、內(nèi)部控制等制度的完善，對醫(yī)院運營過程實施事前、事中、事后的全面監(jiān)督和管控，對各類支出進行實時監(jiān)控，對各醫(yī)療及職能科室的費用進行分析和考核，對運營情況持續(xù)細化和規(guī)范化，從而優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高管理水平。

（三）為申請財政補助資金提供依據(jù)

在二級公立醫(yī)院經(jīng)營過程中，政府提供的財政補助資金是醫(yī)院的重要資金來源，是正常運營的重要保障。完善的成本核算制度能夠?qū)︶t(yī)療過程中的成本支出作出科學(xué)分析，得出醫(yī)療服務(wù)項目的實際成本，為服務(wù)價格的制定提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，是申請財政補助資金的重要證據(jù)，保證資金的申請和使用有章可循、有據(jù)可依。

三、二級醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）二級醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

以北京市為例，2005年第一批醫(yī)療機構(gòu)全成本核算工作啟動，2009年市屬醫(yī)院啟動項目成本和病種成本核算，部分區(qū)縣綜合醫(yī)院于2012年開始推廣項目成本核算。經(jīng)過十幾年的成本核算深化應(yīng)用，現(xiàn)在市屬和部分區(qū)屬醫(yī)院已經(jīng)開始實施按照疾病診斷相關(guān)組為對象的DRG成本核算。雖然各市屬醫(yī)院已經(jīng)形成了一套完整的成本核算體系，并與全面預(yù)算管理、薪酬績效改革、DRG定價與支付等流程組成閉環(huán)，形成了科學(xué)的運營體系，但在大部分區(qū)屬二級醫(yī)院中，還停留在粗略的成本統(tǒng)計階段，即將準(zhǔn)備開啟科室成本核算，探索使用信息化手段生成科室成本。與之相對應(yīng)的成本分析與診斷等工作還未能有效開展。

（二）二級醫(yī)院成本核算存在的問題

1.員工的成本意識薄弱。目前二級公立醫(yī)院的成本意識比較淡薄。醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療工作比較繁忙，注意力更多地放在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高上，往往忽視了醫(yī)療資源的消耗。公立醫(yī)院具有公益屬性，長久以來依靠財政資金撥款，投入不計成本，產(chǎn)出不計效益，缺乏對醫(yī)院收支科學(xué)有效的管理，對內(nèi)部成本控制的重視程度有待提升。傳統(tǒng)的成本統(tǒng)計只對于醫(yī)療和管理過程中發(fā)生的直接成本進行歸集，科室的成本并不包含相關(guān)的管理和后勤服務(wù)等間接成本。由此形成的成本作為醫(yī)院績效考核的依據(jù)是存在偏差的，并不能真實地反映科室的利潤情況，容易讓員工忽視成本與自身薪酬績效的關(guān)系，導(dǎo)致員工缺乏成本意識。

2.醫(yī)院管理層對成本核算的認識不清晰。與其他企事業(yè)單位相比，二級醫(yī)院的管理層人員多數(shù)為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人士，缺乏系統(tǒng)性的管理理論知識及實踐能力[3]。對于成本核算的認識還普遍比較粗淺，認為降低成本就是采取措施減少某項開支，忽視了成本與收益的內(nèi)在聯(lián)系，可能出現(xiàn)成本降低導(dǎo)致收益更大幅度降低的情況。同時，管理層還存在想要降低總成本卻不知道從何處下手的困惑。面對紛繁的財務(wù)數(shù)據(jù)，哪一項成本該降低，哪一項需要保持;一項成本降低多少是合理的，或者增加某一項成本會給醫(yī)院帶來更多的利潤。這些問題在二級醫(yī)院的成本核算現(xiàn)狀下難以作出清晰的表達，管理層也就難以清楚地認識到成本核算的重要性和必要性。

3.成本核算管理體系不完善。目前多數(shù)二級醫(yī)院都按照上級管理部門的要求成立了成本核算工作小組，但對相關(guān)部門、崗位的職責(zé)劃定并不明確。多數(shù)成員通常把成本核算視為財務(wù)部門的獨立責(zé)任，對自己的職責(zé)認識不足，存在部門之間相互推諉的情況，溝通協(xié)作不順暢。由于現(xiàn)在二級醫(yī)院正處在成本核算管理推進過程中，相匹配的管理制度尚未建立完善，影響成本核算的有效開展。

4.成本核算信息化程度有待提高。成本核算的基礎(chǔ)是醫(yī)院有關(guān)人、財、物的大數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的歸集涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、會計核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、自動化辦公系統(tǒng)（OA）等。各個系統(tǒng)之間缺乏交互接口，數(shù)據(jù)庫兼容性差，形成了一個個“信息孤島”。成本核算數(shù)據(jù)的獲得往往需要在其他系統(tǒng)中手工提取、導(dǎo)出、導(dǎo)入，并需要多個科室協(xié)調(diào)配合方能完成。采集過程中可能發(fā)生遺漏或重復(fù)，影響成本核算數(shù)據(jù)的時效性和準(zhǔn)確性。部分數(shù)據(jù)由于缺乏信息化支持，還需要依靠手工統(tǒng)計，降低了工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，增加了數(shù)據(jù)風(fēng)險。

5.復(fù)合型財務(wù)管理人才短缺。目前二級醫(yī)院財務(wù)工作較為繁忙，會計崗位人員往往身兼數(shù)職，日常工作占據(jù)了大量時間，無暇顧及學(xué)習(xí)新知識、掌握新技能。隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展和成本核算工作的深入，對財務(wù)人員的要求已經(jīng)從過去單純的會計核算轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾頃嬄毮?。工作重心逐步趨向于?shù)據(jù)分析、決策選擇與制定、風(fēng)險與預(yù)算管理等。成本核算工作不僅要求財務(wù)人員有過硬的專業(yè)技能，還需要快速熟練使用相關(guān)信息系統(tǒng)，掌握多種數(shù)據(jù)分析方法。二級醫(yī)院由于歷史和規(guī)模等原因，這種復(fù)合型的財務(wù)管理人才缺口嚴(yán)重。當(dāng)下財務(wù)人員過于落后的管理觀念與知識儲備的缺乏，將難以支持成本核算工作的順利推進。

四、完善二級醫(yī)院成本核算的對策

（一）增強全員成本意識

成本核算是一項涉及臨床、醫(yī)技、后勤、管理等多個科室共同參與的工作項目。要想順利推進成本核算工作，需要各個科室、全體員工從思想上正確認識成本與自身利益的關(guān)系、與醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系、與社會效益的關(guān)系。在開展成本核算的初期，要糾正醫(yī)務(wù)工作者的錯誤理解，轉(zhuǎn)變長久以來漠不關(guān)心的態(tài)度，讓成本理念深入人心。正確看待成本是增強員工成本意識的第一步，有助于使他們接受成本核算的觀念更新。將成本核算效果納入績效考核制度，能夠使員工切實感受到成本與個人的經(jīng)濟利益緊密相關(guān)，刺激員工的工作熱情，提高對成本的重視度;加強全員培訓(xùn)，加大宣傳力度，建立良好的氛圍，使員工深入理解成本核算對于醫(yī)院和社會的意義。想要取得長足發(fā)展，醫(yī)院必須在經(jīng)濟效益和社會效益之間取得平衡，而成本核算有助于找到盈利平衡點，達到經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收。

（二）提升醫(yī)院管理層對成本核算的認知

醫(yī)療機構(gòu)中的管理層負責(zé)統(tǒng)籌管理醫(yī)院各類型經(jīng)濟活動，肩負著推動成本核算工作的重任。提升管理層的認知與理解，有助于推動成本核算體系的建立。醫(yī)院管理層需要率先加強經(jīng)營管理理論的學(xué)習(xí)，掌握一定的財務(wù)管理知識，能夠理解成本核算的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，并對醫(yī)院戰(zhàn)略作出正確的決策;還需要從根本上認識到成本核算的重要性和必要性，增強管理意識，采取積極主動的管理機制，在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的環(huán)境，調(diào)動員工參與成本核算的積極性;督促相關(guān)制度的建立，強化各部門的協(xié)調(diào)與配合，保障成本核算管理的科學(xué)有效實施;對成本核算進程全面掌握，優(yōu)化管理流程，將成本核算管理常態(tài)化;轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗獷型的管理思維方式，從細節(jié)出發(fā)，充分運用成本核算的結(jié)果，通過科室之間的對比，倒逼科室管理者深入思考，如何合理利用資源，創(chuàng)造最大價值，提升科室績效水平，使成本核算的成果落到實處，體現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)營成果中。

（三）完善成本核算管理體系

在醫(yī)院成本核算的規(guī)劃執(zhí)行過程中，管理體系的不完善會導(dǎo)致很多問題，所以優(yōu)化成本核算必須從完善組織結(jié)構(gòu)和制度體系著手[4]，做好以下幾方面工作：

首先，成立成本核算工作小組，由醫(yī)院的院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，以財務(wù)部門為主導(dǎo)，統(tǒng)籌管理成本核算工作。相關(guān)的科室負責(zé)人和崗位人員應(yīng)當(dāng)全部包含在工作小組中，負責(zé)成本核算的具體實施工作。在此基礎(chǔ)上，明確各醫(yī)療、管理、后勤服務(wù)科室的成本核算責(zé)任，細化數(shù)據(jù)采集、計算、分析等具體事項的分工，理順相互間的協(xié)作關(guān)系，建立多部門協(xié)同合作機制，形成成本核算體系的有力支撐。

其次，結(jié)合醫(yī)院具體情況，完善成本核算管理體系。確定納入核算的成本范圍，盡量做到全面、細化、準(zhǔn)確;確定成本核算方式，目前多數(shù)二級醫(yī)院采取科室成本核算方式，采用四類三級分攤法對醫(yī)院成本進行分攤，依次對醫(yī)院行政后勤類科室成本、醫(yī)療輔助類科室成本、醫(yī)療技術(shù)類科室成本進行分攤，最終將醫(yī)院所有成本全部歸集到臨床科室[5]。

最后，建立成本核算結(jié)果的評價和反饋機制。由成本核算工作小組成員對數(shù)據(jù)計算結(jié)果進行深入解讀，形成書面報告。通過定期召開成本會等方式，將分析結(jié)果反饋給院級領(lǐng)導(dǎo)以及科室領(lǐng)導(dǎo)，對于出現(xiàn)的問題及時提出預(yù)警，對不合理的成本支出提出改善的建議。通過完善成本核算體系，能夠促進成本核算水平的提高，還能將成本核算與醫(yī)院全面預(yù)算管理、薪酬績效考核等系統(tǒng)關(guān)聯(lián)起來，形成科學(xué)的運營管理體系。

（四）加快成本核算信息化建設(shè)進程

面對二級醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)采集工作量大、復(fù)雜煩瑣的情況，加快醫(yī)院信息化建設(shè)進程、優(yōu)化信息化管理系統(tǒng)是非常必要的。首先，二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加信息化建設(shè)的資金投入，引進適合的成本核算系統(tǒng)，并且持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)程序及模塊，以滿足成本核算數(shù)據(jù)采集、分析的要求，能夠穩(wěn)定安全地為醫(yī)院成本核算工作提供數(shù)據(jù)信息支持。同時，搭建財務(wù)信息共享平臺，完善交互接口程序，將成本核算系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)等關(guān)聯(lián)起來，滿足數(shù)據(jù)信息在部門間流轉(zhuǎn)的需要。優(yōu)化醫(yī)院其他相關(guān)的管理系統(tǒng)，提升系統(tǒng)智能化程度，簡化數(shù)據(jù)采集流程，減少因手工統(tǒng)計帶來的數(shù)據(jù)風(fēng)險，提高數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。最后，通過培訓(xùn)等方式提升成本核算人員信息化的掌握和運用能力，使成本核算信息系統(tǒng)的功能得到最大限度的發(fā)揮。

（五）培養(yǎng)復(fù)合型的財務(wù)管理人才

財務(wù)管理在二級醫(yī)院未來的經(jīng)營發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。醫(yī)院應(yīng)從以下兩方面入手，加快財務(wù)隊伍建設(shè)，組建高水平高素質(zhì)的財務(wù)團隊，滿足發(fā)展的要求，推動醫(yī)院經(jīng)營水平不斷提升。首先，成本核算增加了財務(wù)人員的工作量，對專業(yè)技能水平提出了更高的要求，這就需要醫(yī)院加快落實成本核算隊伍的管理與培訓(xùn)，加大復(fù)合型財務(wù)人才的培養(yǎng)力度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予財務(wù)人員更多的培訓(xùn)機會，學(xué)習(xí)財務(wù)以及經(jīng)營管理等方面的專業(yè)知識。同時鼓勵通過網(wǎng)絡(luò)自學(xué)等渠道提高業(yè)務(wù)水平，以適應(yīng)成本核算的要求?，F(xiàn)在信息化、智能化發(fā)展迅速，財務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)緊跟發(fā)展步伐，適應(yīng)各種信息系統(tǒng)的升級更新，熟練掌握并應(yīng)用信息化系統(tǒng)，為成本核算工作提供保障。其次，應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)財務(wù)人員由會計的核算職能向管理職能轉(zhuǎn)變，以更寬廣的視角看待成本核算工作，精通數(shù)據(jù)分析方式，掌握經(jīng)營管理和決策的相關(guān)知識。通過對成本核算數(shù)據(jù)的分析，將成本價值傳遞至醫(yī)院運營的管理者和相關(guān)科室。通過價值的傳遞，使財務(wù)人員更懂業(yè)務(wù)，也同時培養(yǎng)了業(yè)務(wù)管理者和相關(guān)人員的財務(wù)思維，從而共同提升醫(yī)院成本管理成效。

五、結(jié)語

本文對二級醫(yī)院成本核算問題作出了思考，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。通過對問題的梳理與剖析，提出了針對性的建議和解決措施。二級醫(yī)院要提升對成本核算的認識，建立健全成本核算體系，為成本核算工作提供基礎(chǔ)。同時，通過加強成本核算信息化進程和復(fù)合型財務(wù)人才的培養(yǎng)，為成本核算工作順利進行提供保障，從而助力二級醫(yī)院快速穩(wěn)健發(fā)展。

（作者單位為北京四季青醫(yī)院）

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