汪朝陽 王敏 景玲

摘要 目的：探究金水寶片聯(lián)合依諾肝素對維持性血液透析患者血脂代謝的影響。方法：選取2018年12月至2019年3月馬鞍山十七冶醫(yī)院血液凈化中心進行透析的患者154例作為研究對象，根據(jù)用藥不同分為對照組和觀察組，每組77例。對照組常規(guī)應(yīng)用依諾肝素抗凝，觀察組在對照組抗凝基礎(chǔ)上加用金水寶片，各組均干預(yù)3個月，比較2組患者血脂變化及持續(xù)血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組患者三酰甘油、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平下降，高密度脂蛋白膽固醇升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組患者維持性血液透析不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：金水寶片聯(lián)合依諾肝素有助于改善維持性血液透析患者血脂代謝水平，降低維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 金水寶片;依諾肝素;維持性血液透析;血脂代謝

Abstract Objective：To explore the effects of Jinshuibao Tablets combined with enoxaparin on lipid metabolism in patients with maintenance hemodialysis. Methods：A total of 154 patients undergoing dialysis at the Blood Purification Center of Maanshan Shiqiye Hospital between December 2018 and March 2019 were selected as the study objects and were randomly divided into a control group（n=77）and an observation group（n=77）. The control group routinely was treated with enoxaparin anticoagulation， and the observation group added Jinshuibao Tablets on the basis of anticoagulation in the control group. The 2 groups were intervened for 3 months to compare the changes in blood lipids and and continuous hemodialysis complications. Results：After the group intervention， the levels of triglyceride， total cholesterol（TC）and low-density lipoprotein cholesterol in the observation group decreased， and high-density lipoprotein cholesterol increased， which were statistically different from those in the control group and before treatment（P<0.05）; the total complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the incidence of adverse reactions of maintenance hemodialysis was lower in the 2 groups， and there was no statistical significant（P>0.05）. Conclusion：Jinshuibao Tablet combined with enoxaparin can improve the lipid metabolism level and reduce the complications related to maintenance hemodialysis， which is worthy of clinical application.

Keywords Jinshuibao Tablets; Enoxaparin; Maintenance hemodialysis; Lipid metabolism

中圖分類號：R256.5文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.020

維持性血液透析患者多為慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者，這類患者多伴脂質(zhì)代謝異常，且以中高度高三酰甘油血癥為主，部分患者還會出現(xiàn)血漿極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白（a）水平異常升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低，但不同患者的程度輕重不一。目前已有研究指出，維持性血液透析患者伴脂質(zhì)代謝紊亂一定程度上會增加心血管事件的發(fā)病率，影響血液透析的安全性[1-2]，故臨床上需積極采取措施在保證血液透析治療的基礎(chǔ)上改善脂質(zhì)代謝紊亂。既往研究指出，維持性血液透析應(yīng)用依諾肝素的抗凝效果較好，血液透析的安全性較高，而近年研究發(fā)現(xiàn)依諾肝素還可一定程度上糾正維持性血液透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂[3-4]，但效果不及他汀類調(diào)脂藥。但隨著維持性血液透析患者血脂代謝調(diào)節(jié)相關(guān)研究的逐步深入，研究者發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對持續(xù)血透患者血脂調(diào)節(jié)的效果存在較大的個體化差異，持續(xù)炎性反應(yīng)狀態(tài)會導(dǎo)致機體/細(xì)胞對他汀藥物產(chǎn)生抵抗[5]，故他汀類是否作為持續(xù)血液透析患者脂質(zhì)代謝紊亂的首選藥物仍存在爭議。金水寶片的主要藥用成分為發(fā)酵蟲草菌粉，其具有補腎益肺功效，現(xiàn)已被證實具有保護腎臟、改善腎功能、減輕機體炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)機體營養(yǎng)狀態(tài)的作用[6]，但其是否有助于改善維持性血液透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂尚未明確。本研究旨在探究金水寶片聯(lián)合依諾肝素對維持性血液透析患者血脂代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年3月馬鞍山十七冶醫(yī)院收治的行維持性血液透析的腎功能衰竭患者154例作為研究對象，其中男92例，女62例，年齡24～94歲，平均年齡（61.14±15.02）歲;透析時間2～92個月，平均透析時間（59.4±46.6）個月;原發(fā)病分布情況：慢性腎小球腎炎51例（33.1%）;梗阻性腎病3例（1.9%）;糖尿病性腎病40例（26.0%）;高血壓性腎病47例（30.5%）;多囊腎3例（1.9%）;腎病綜合征、急進性腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡各2例（1.3%）;藥物性腎損害1例（0.6%）;其他原因2例（1.3%），病因不詳1例（0.6%）。根據(jù)用藥不同將患者分為觀察組和對照組，每組77例，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）Ccr<10 mL/min;2）年齡18～68歲，維持性血液透析治療>3個月;3）透析前3個月均未使用依諾肝素，未服用調(diào)脂藥物;4）每周透析時長≥12 h;5）實驗室檢查已明確存在脂質(zhì)代謝異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）無法行維持性血液透析的患者;2）預(yù)計生存周期不足12個月;3）急性感染期患者;4）急性心力衰竭發(fā)作需行短時透析者;5）臨床資料缺失或不配合調(diào)查隨訪者;6）合并其他組織器官惡性腫瘤或近期擬行腎移植手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：20180413）。

1.4 治療方法 2組患者均行碳酸氫鹽透析（4008B型血液透析機，德國費森尤斯集團）2～3次/周，3.5～4.0 h/次，透析液流量為500 mL/min，膜面積為1.5 m2，材料為尼普洛150 G透析器;使用依諾肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153099）5 000 IU靜脈推注（上機前使用）。觀察組患者每次服用金水寶0.8片（江西濟民可信金水寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20003207），3次/d（透析上機時不服用）。

1.5 觀察指標(biāo) 1）分組干預(yù)前1天空腹抽血3 mL，使用快速血脂檢測儀（南京豐達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，型號：76917GC6638）分別測血漿總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），治療3個月末復(fù)查上述指標(biāo)。2）分組治療期間觀察并統(tǒng)計2組患者的并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2或Z檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2患者血脂結(jié)果比較 治療前，2組患者TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者TG、TC、LDL-C水平均下降，HDL-C升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后各指標(biāo)組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者透析器及管路凝血、透析后出血等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但對照組合并脫發(fā)的風(fēng)險明顯高于觀察組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.750，P=0.029），且觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.890，P=0.049<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組發(fā)生心絞痛2例，低血糖1例，低血壓1例，心律失常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%;觀察發(fā)生心絞痛1例，低血壓1例，心律失常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。2組，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述患者經(jīng)積極對癥治療后不良反應(yīng)均明顯好轉(zhuǎn)，均順利完成透析。

3 討論

目前維持性血液透析治療方法已經(jīng)十分成熟，但隨著研究的逐步深入，科研人員發(fā)現(xiàn)多數(shù)維持性血液透析患者存在機體持續(xù)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)代謝紊亂，其中脂質(zhì)代謝紊亂多與原發(fā)病以及患者自身代謝水平有關(guān)[7]，但也有學(xué)者明確指出脂蛋白酶表達(dá)水平下降和卵磷脂膽固醇酚基轉(zhuǎn)移酶缺失引發(fā)的膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白異常升高及體內(nèi)低密度脂蛋白酶清除效率下降才是持續(xù)血透患者出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂的根本原因[8]。機體持續(xù)存在的脂質(zhì)代謝紊亂必然會影響機體的營養(yǎng)狀態(tài)，增加血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險，嚴(yán)重時還會影響血液透析治療，故采取早期干預(yù)治療調(diào)節(jié)持續(xù)血液透析患者的血脂代謝十分重要。近幾年，隨著血液透析抗凝劑的相關(guān)研究逐步深入，科研學(xué)者們發(fā)現(xiàn)依諾肝素不僅具有良好的抗凝效果，還可在一定程度上糾正維持性血液透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂[9]，具體機制與肝素通過促進脂蛋白脂酶的釋放增加了體內(nèi)TG的分解速率，降低了LDL-C水平有關(guān)。王彥江等[10]指出，依諾肝素可通過激活內(nèi)源性凝血機制增強抗凝作用以提高血液透析的安全性，并可一定程度上調(diào)節(jié)機體的脂質(zhì)代謝，但對于維持性血液透析患者而言，單純應(yīng)用依諾肝素對改善血脂的臨床獲益小于他汀類降脂藥。但既往研究指出，他汀類藥物的降脂效果與機體炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)，持續(xù)存在的機體/細(xì)胞炎性反應(yīng)會嚴(yán)重削弱他汀類的作用效果[11]，而維持性血液透析患者通常存在較嚴(yán)重的氧化應(yīng)激和營養(yǎng)代謝紊亂，慢性炎性反應(yīng)長期存在，故應(yīng)用他汀類藥物的效果并不十分理想。本研究所用金水寶片中的主要成為發(fā)酵蟲草菌粉，與天然冬蟲夏草的成分較為相近，其含有多種腺苷、蟲草酸、蟲草多糖等等，具有補腎益氣養(yǎng)精之功[12]。相關(guān)藥理學(xué)研究指出金水寶片中的腺苷成分具有擴張血管，降低血壓，調(diào)節(jié)心律，調(diào)節(jié)激素分泌等功效;蟲草素和蟲草酸成分具有較好的抗氧化、清除氧自由基作用[13]。此外，金水寶片中含有多種人體必需氨基酸，可促進機體物質(zhì)代謝，促進細(xì)胞修復(fù)，改善機體營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力[14]。

本次研究發(fā)現(xiàn)分組干預(yù)前，2組患者TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組干預(yù)后，2組TG、TC、LDL-C水平下降，HDL-C升高，但觀察組指標(biāo)優(yōu)于對照組，組間及組內(nèi)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明金水寶片聯(lián)合依諾肝素可顯著改善患者血脂代謝水平，糾正血脂代謝紊亂，且從并發(fā)癥方面分析發(fā)現(xiàn)金水寶片聯(lián)合依諾肝素有助于降低持續(xù)血液透析治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率;2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，可知加用金水寶片并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，但加用金水寶片是否會影響患者肝腎功能，是否有助于改善患者腎功能及機體氧化應(yīng)激狀態(tài)尚不能明確，此為本研究不足之處，有待于日后的深入研究。

綜上所述，金水寶片聯(lián)合依諾肝素有助于改善持續(xù)性血液透析患者的血脂代謝水平，糾正血脂代謝異常，降低持續(xù)性血液透析相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2020-03-02收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）