潘廷明，董 忠，楊連梓，章鎮(zhèn)南

椎體成形術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可快速緩解疼痛，避免長期臥床[1]，以往多采用拔絲后期或面團(tuán)期骨水泥注入。2015年1月～2017年1月，我科采用小劑量砂漿期骨水泥和拔絲后期或面團(tuán)期骨水泥治療90例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，本研究比較骨水泥不同注射狀態(tài)下的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組90例，男38例，女52例，年齡60～90歲。均有胸背或腰背部疼痛，翻身、坐立困難癥狀，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀及體征。術(shù)前骨密度T值為-5.0～-2.5 SD。按術(shù)中骨水泥注射狀態(tài)的不同分為觀察組(注入小劑量砂漿期骨水泥2.0～3.0 ml, 48例)和對(duì)照組(注入拔絲后期或面團(tuán)期骨水泥4.5～6.0 ml，42例)。兩組年齡、性別比、傷椎椎體分布等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)前均常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，明確椎體骨折部位、椎體上下緣及前后壁有無破損、椎管內(nèi)有無占位及椎弓根發(fā)育情況?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間1～10 d。

1.2 治療方法患者俯臥位，身下加軟墊使傷椎椎體部位懸空，以促進(jìn)傷椎椎體高度的恢復(fù)。1%利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路且從較為疼痛的一側(cè)進(jìn)針，C臂機(jī)透視標(biāo)記傷椎椎弓根，注意調(diào)整C臂機(jī)透視方向使X線投射與患者背部垂直，C臂機(jī)影像上病椎的棘突平分椎體，雙側(cè)椎弓根等大。以椎弓根投影的外上緣(左側(cè)為9～11點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為1～3點(diǎn)鐘位置)為進(jìn)針點(diǎn)，為了保證向心角度，當(dāng)C臂機(jī)透視側(cè)位上套管針尖位于椎弓根的根部時(shí)，正位透視應(yīng)位于椎弓根投影的內(nèi)緣，然后再逐步深入至椎體的后1/3，穿刺針的針尖均達(dá)椎體中線。給予球囊擴(kuò)張，并用注射器抽出積血，以減小注射骨水泥時(shí)的初始阻力，不追求擴(kuò)張球囊的大小。正位透視顯示擴(kuò)張球囊位于椎體中線。透視下將推桿經(jīng)工作套管插入到椎體前1/4 處，對(duì)照組于骨水泥呈拔絲后期或面團(tuán)期開始注入4.5～6.0 ml；觀察組于骨水泥完全混勻、水聲消失時(shí)(砂漿期)先少量注入約0.3 ml，C臂機(jī)透視下如未見靜脈滲漏，則逐步緩慢推注，每推1/4管透視1次，總注入量2.0～3.0 ml。兩組骨水泥推注一半量時(shí)套管后退至椎體的 1/2 深度，若發(fā)生滲漏到靜脈或到椎體后緣立即停止推注。所有患者術(shù)后臥床休息2 h，術(shù)后第1天常規(guī)攝X線片復(fù)查了解骨水泥填充情況，術(shù)后第2天佩帶腰圍起床活動(dòng)，并給予抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2 結(jié)果

兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪。骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻?qū)ΨQ，均未出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)、感染、肺栓塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1、12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組各發(fā)生5例骨水泥滲漏，滲漏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)中觀察組2例發(fā)生椎前靜脈滲漏，靜脈骨水泥影分別長約2、3 cm，即刻暫停推注骨水泥，待骨水泥至拔絲后期或面團(tuán)期后再緩慢注入，術(shù)中及術(shù)后均未再訴不適。

兩組典型病例見圖1～4。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，

表3 兩組術(shù)中骨水泥滲漏情況(例)

3 討論

3.1 骨水泥注入量對(duì)療效的影響一項(xiàng)體外椎體標(biāo)本的生物力學(xué)研究顯示[2]:術(shù)后疼痛緩解效果與骨水泥注入量無關(guān)，注入骨折椎體體積10%的骨水泥，椎體剛度可恢復(fù)到89%，注入骨折椎體體積15%的骨水泥可恢復(fù)到91%，兩者剛度變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且胸腰段骨折椎體體積10%的骨水泥注入量為2～4 ml。邢文釗 等[3]認(rèn)為椎體在身體活動(dòng)時(shí)可承受多種作用力，一定程度上的變形對(duì)脊柱具有保護(hù)作用，過于強(qiáng)調(diào)椎體剛度的重建反而不利于椎體自我保護(hù)作用的發(fā)揮。李楠 等[4]指出，骨水泥滿意的分布狀態(tài)是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵,而與具體的用量無關(guān)，過量填充骨水泥并不能獲得最佳生物力學(xué)效果，為追求椎體剛度恢復(fù)而加大骨水泥的注入量也是沒有必要的。

3.2 骨水泥的填充方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與骨水泥填充方式有關(guān)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折根據(jù)CT和MRI影像表現(xiàn)可分為腔隙性骨折和非腔隙性骨折。對(duì)于腔隙性骨折，骨水泥要彌散到骨折腔隙內(nèi)1/2以上面積；對(duì)于非腔隙性椎體骨折則要求骨水泥均勻?qū)ΨQ彌散。俞武良 等[5]發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)骨水泥是否彌散至骨折線區(qū)域是影響椎體成形術(shù)療效的因素之一。

3.3 骨水泥的作用機(jī)制骨水泥非膠體，沒有黏合性質(zhì)，與骨之間無化學(xué)連接，僅是填充空間并通過機(jī)械連接傳遞載荷的材料，依靠微觀絞鎖和容積填充兩種作用機(jī)制發(fā)揮作用。骨水泥液體與粉劑自混合到完全固化可分為砂漿期、拔絲期、面團(tuán)期、固化期4個(gè)時(shí)期。將骨水泥液體與粉劑在密閉注射器空間里充分振蕩混勻，當(dāng)清亮的水聲完全消失呈現(xiàn)稀糊聲時(shí)，說明已經(jīng)發(fā)生聚合反應(yīng)進(jìn)入砂漿期；當(dāng)振蕩呈現(xiàn)濃稠糊感時(shí)，骨水泥為拔絲期；當(dāng)無法搖動(dòng)但可以揉捏擠壓成任意形狀時(shí)為面團(tuán)期；最后逐漸完全固化，達(dá)到固化期。最初，我們?yōu)榱税踩鹨?，將填滿骨水泥的推桿垂直桌面并開口朝上，等推出的骨水泥能樹立起來呈倒J形，即骨水泥已進(jìn)入面團(tuán)期后才推注，但為了追求彌散到對(duì)側(cè)，骨水泥注入量往往偏多甚至達(dá)到6～7 ml以上。注入后椎體X線片顯示骨水泥呈現(xiàn)團(tuán)塊狀，極易造成鄰近椎體骨折或傷椎椎體內(nèi)骨水泥周緣骨折。本研究中觀察組在砂漿期注入骨水泥，此時(shí)骨水泥具有較好流動(dòng)性，易進(jìn)入骨小梁間隙，進(jìn)入椎體的骨水泥會(huì)呈砂礫狀彌散開，且較少量骨水泥即可獲得較好的均勻彌散效果，但每推注1/4管時(shí)要透視1次，如果發(fā)生骨水泥進(jìn)入靜脈需馬上停止。

本研究中，小劑量砂漿期骨水泥與拔絲后期或面團(tuán)期骨水泥在術(shù)后疼痛評(píng)分、骨水泥滲漏率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小劑量砂漿期骨水泥注射同樣能達(dá)到滿意的臨床效果。要注意的是，骨水泥注入椎體后形態(tài)應(yīng)該像砂礫一樣均勻彌散在椎體中，要避免呈現(xiàn)“石頭”樣的團(tuán)塊狀集中在椎體內(nèi)部或偏一側(cè)。

綜上所述，小劑量砂漿期骨水泥注射治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種安全有效的治療方法。本研究的不足:隨訪時(shí)間不夠長，病例數(shù)偏少，未對(duì)遠(yuǎn)期是否發(fā)生鄰近椎體再骨折進(jìn)行比較分析。