龍 雨，韋仁杰，覃 炯

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨下段骨折術(shù)后并發(fā)癥多，影響功能恢復(fù)；小切口輔助閉合復(fù)位由于創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點越來越多地受到關(guān)注。2016年9月～2018年3月，我科采用小切口輔助閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療80例脛骨下段骨折患者，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確外傷史，第一診斷為脛骨下段骨折；② 單純脛骨下端閉合骨折；③ 踝關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙及疼痛；④ 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并全身慢性疾??；② 病理性骨折。本研究納入80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。① 對照組：采用切開復(fù)位內(nèi)固定，男29例，女11例，年齡24～61(44.4±1.6)歲；骨折Weber-ASIF分型：A型15例,B型13例,C型12例；骨折累及關(guān)節(jié)面25例，未累及關(guān)節(jié)面15例；傷后至手術(shù)時間3～20(8.1±3.3)h。② 觀察組：采用小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定，男28例，女12例，年齡23～62(45.1±1.9)歲；骨折Weber-ASIF分型：A型16例，B型12例,C型12例；骨折累及關(guān)節(jié)面24例，未累及關(guān)節(jié)面16例；傷后至手術(shù)時間2～21(7.5±2.6)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉。① 對照組：患者平臥位，以骨折端為中心，于脛骨內(nèi)側(cè)或前外側(cè)做長縱向切口，顯露脛骨中下段，充分暴露骨折端，復(fù)位滿意后使用鋼板、螺釘予以固定，縫合切口。② 觀察組：患者仰臥位，于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)第4跖骨處做4 cm縱向切口，切開皮膚、皮下軟組織，逐層分離顯露骨折端，手法復(fù)位聯(lián)合點式復(fù)位鉗復(fù)位固定骨折部位。C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行克氏針臨時固定，置入合適L形鎖定鋼板。C臂機透視檢查鋼板位置滿意后利用導(dǎo)筒對軟組織進行有效保護，置入鎖定螺釘固定。完成脛骨固定后從原切口置入合適的腓骨遠端解剖鋼板，鉆孔并擰入螺釘固定。對未累及踝關(guān)節(jié)面的16例脛骨下段骨折患者經(jīng)C臂機透視檢查骨折復(fù)位滿意后，行克氏針臨時固定，于內(nèi)踝遠端上方2 cm處做3 cm橫向切口，切至骨膜，緊貼骨膜表面向近端鈍性剝離，置入合適解剖鎖定鋼板，C臂機透視檢查鋼板位置合適后置入鎖定螺釘固定，合并腓骨骨折處理同前術(shù)式。經(jīng)C臂機透視檢查骨折復(fù)位及鋼板螺釘固定滿意后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2～3 d行踝關(guān)節(jié)背伸、外展、內(nèi)收及跖屈活動。術(shù)后保持非負(fù)重活動4周，術(shù)后4～6周開始部分負(fù)重活動，12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。每周對軟組織損傷者進行傷口檢查直至愈合。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥。② 術(shù)后6個月采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：90～100分為優(yōu)，81～89分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間觀察組明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后并發(fā)癥：觀察組切口感染1例，骨折均愈合；對照組切口感染9例，骨折一期未愈合4例，經(jīng)二期手術(shù)植骨后愈合；并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分優(yōu)良率：觀察組優(yōu)30例，良9例，可1例，優(yōu)良率為97.5%；對照組優(yōu)20例，良12例，可7例，差1例，優(yōu)良率為80.0%；兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1～4。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較

3 討論

目前，脛骨下段骨折的首選治療方案是手術(shù)內(nèi)固定，盡量減少對骨折部位的損傷以及獲得良好的生物學(xué)內(nèi)固定效果是其基本治療原則。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然手術(shù)視野清楚、解剖復(fù)位容易，但切口長、軟組織損傷大、骨膜剝離范圍大，易發(fā)生切口感染、骨不連等并發(fā)癥。

在C臂機透視下采用小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定，通過小切口部分顯露骨折端，配合手法牽引、提、摁、撬撥、內(nèi)外旋等方法達到滿意復(fù)位，并采用克氏針臨時固定，經(jīng)小切口貼骨面置入鋼板固定，可以最大限度地減少對軟組織及骨膜的進一步損傷和保持血液供應(yīng)，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中注意事項：① 盡量避免剝離骨膜，增加骨不連風(fēng)險；② 注意血管、神經(jīng)走向避免損傷，尤其近端鋼板鎖孔鉆孔時鉆通對側(cè)骨皮質(zhì)即停；③ 復(fù)位后采用克氏針臨時固定時要避開置鋼板位置；④ C臂機透視動態(tài)檢查復(fù)位情況，保證復(fù)位質(zhì)量。袁景 等[1]在近踝關(guān)節(jié)處采用小切口輔助閉合復(fù)位置入解剖型鎖定鋼板，對脛骨遠端粉碎性骨折療效良好，但脛骨遠端需要完全顯露。許多研究[2-5]已報道，小切口輔助閉合復(fù)位可成功用于高能量下肢創(chuàng)傷，但小切口輔助閉合復(fù)位在脛骨下段骨折治療中的應(yīng)用研究并不多見。Sitnik et al[6]研究顯示，25%采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的患者發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形>10°。另有研究[7]證實15%的脛骨下段骨折患者術(shù)后發(fā)生有癥狀的腓淺神經(jīng)損傷，但該類損傷絕大多數(shù)是由于術(shù)中不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)源性操作所引起。

脛骨遠端軟組織菲薄，血供較差，不恰當(dāng)處理易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死甚至截肢[8-9]。骨折時伴有不同程度軟組織及血管損傷導(dǎo)致局部水腫，皮膚愈合能力相對下降，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后纖維蛋白溶解會使血液在切口局部聚集，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，進一步加劇患肢腫脹[10]，易發(fā)生切口愈合不良或感染。本研究中觀察組需切開、剝離的組織較對照組少，因此對骨膜的剝離損傷極小，對骨折端血運破壞相對較小，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)后觀察組優(yōu)良率為97.5%，優(yōu)于對照組的80.0%(P<0.05)，與許丹 等[11]報道的手術(shù)優(yōu)良率97.29%相近。觀察組切口感染1例，對照組切口感染9例、骨折一期未愈合4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。

綜上所述，小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨下段骨折可獲得滿意療效，且優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定。