張 勐，劉月平

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而非特殊型乳腺浸潤(rùn)性癌(invasive carcinomas of no specific type, ICNST)是最常見(jiàn)的乳腺癌組織學(xué)類(lèi)型，占65%～75%[1-2]。ICNST的病理分級(jí)對(duì)評(píng)定患者的預(yù)后密切相關(guān)。術(shù)前空心針活檢(core needle biopsies, CNB)組織病理診斷對(duì)患者的治療則具有指導(dǎo)意義，然而以手術(shù)切除標(biāo)本(surgical excision biopsies, SEB)的病理分級(jí)作為參照，CNB能否有效代表SEB病理分級(jí)存在較大的爭(zhēng)議。本實(shí)驗(yàn)分析CNB腫瘤的總長(zhǎng)度，著重探討造成分級(jí)不一致的原因。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年6月～2019年3月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科存檔的1 486例ICNST標(biāo)本?；颊呔鶠榕?，年齡22～82歲，平均(54.38±12.22)歲，術(shù)前均進(jìn)行CNB且未經(jīng)放、化療，術(shù)前與術(shù)后診斷均為ICNST。

1.2 方法由2名超聲科醫(yī)師使用BARD 13G號(hào)空心針穿取組織，標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水石蠟包埋，切片及HE染色、制片，經(jīng)2名具有診斷資格的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷與分級(jí)，參照WHO(2012)及諾丁漢系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分分級(jí)(依據(jù)諾丁漢評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分3～5為Ⅰ級(jí)，6～7為Ⅱ級(jí)，8～9為Ⅲ級(jí))。當(dāng)腫瘤組織少而不足10 HPF時(shí)，核分裂計(jì)數(shù)為所有高倍視野計(jì)數(shù)的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)對(duì)比CNB與SEB分級(jí)的一致率；使用χ2檢驗(yàn)比較不同穿刺腫瘤長(zhǎng)度范圍與分級(jí)一致率的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制分級(jí)不一致病例在結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂評(píng)分一致率的頻率直方圖。采用Mann-Whitney檢驗(yàn)對(duì)比上述3種因素不同腫瘤穿刺總長(zhǎng)度與不同SEB分級(jí)一致率的差異性，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 486例ICNST患者中SEBⅠ級(jí)44例，Ⅱ級(jí)1 201例，Ⅲ級(jí)241例。與CNB結(jié)果分級(jí)一致1 220例(82.1%)，不一致266例(17.9%)(表1)。44例SEBⅠ級(jí)患者中，23例與CNB分級(jí)一致(52.3%)；21例(47.7%)與CNB分級(jí)不一致者均診斷為Ⅱ級(jí)，CNB組織中腺管結(jié)構(gòu)被擠壓致使結(jié)構(gòu)評(píng)分升高一級(jí)是主要影響因素(P<0.05，表2，圖1)。1 201例SEBⅡ級(jí)患者中，1 158例與CNB分級(jí)一致(96.4%)；43例不一致(3.6%)，其中19例CNB診斷為Ⅲ級(jí)(44.2%)，24例診斷為Ⅰ級(jí)(55.8%)，CNB腫瘤組織的異質(zhì)性是造成不一致的主因(圖2)。241例SEBⅢ級(jí)患者中，39例與CNB分級(jí)一致(16.2%)；202例(83.8%)不一致者均為CNB為Ⅱ級(jí)，不一致病例同樣受CNB組織的異質(zhì)性影響(圖3)。Mann-Whitney檢驗(yàn)結(jié)果顯示：CNB與SEB病理分級(jí)差異有顯著性(Z=-9.069，P<0.05)，Ⅰ級(jí)(52.3%)與Ⅲ級(jí)(16.2%)CNB與SEB分級(jí)的一致率明顯低于Ⅱ級(jí)(96.4%)，并且SEBⅢ級(jí)的術(shù)前符合率最低(16.2%)。

表1 CNB與SEB病理分級(jí)的一致性比較

表2 CNB腺管結(jié)構(gòu)擠壓造成的人工假象對(duì)診斷為SEBⅠ級(jí)術(shù)前分級(jí)

①②③圖1 被擠壓的腺管為實(shí)性條索樣,SEBⅠ級(jí)(評(píng)分2+2+1),而CNB診斷為Ⅱ級(jí)圖2 SEBⅡ級(jí),而CNB中除融合的腺管結(jié)構(gòu)外還可觀察到實(shí)性成分存在 圖3 SEBⅢ級(jí),術(shù)前因CNB中可見(jiàn)細(xì)胞較大的異型性,但核分裂罕見(jiàn),CNB評(píng)分3+3+1,而SEB評(píng)分為3+3+2

CNB腫瘤總長(zhǎng)度：0～10 mm、11～20 mm、21～30 mm、31～40 mm、41～50 mm與SEB的一致率分別為73%、78%、82.5%、87%、90%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.86，P>0.05)。觀察21例CNB與SEBⅠ級(jí)不一致患者中，結(jié)構(gòu)異型與細(xì)胞異型的一致率比核分裂象的一致率低(圖4A)；43例CNB與SEBⅡ級(jí)不一致患者中，三者隨CNB腫瘤總長(zhǎng)度的增加一致率變化不一，無(wú)規(guī)律性(圖4B)；202例CNB與SEBⅢ級(jí)不一致患者中，核分裂一致率較其余兩者低，但隨著CNB腫瘤總長(zhǎng)度的增加一致率略有升高(圖4C)。SEB各級(jí)別3種因素與腫瘤穿刺總長(zhǎng)度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

圖4 A.21例CNB與SEBⅠ級(jí)不一致患者的結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂評(píng)分與穿刺腫瘤總長(zhǎng)度的一致性比較；B.43例CNB與SEBⅡ級(jí)不一致患者的結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂評(píng)分與穿刺腫瘤總長(zhǎng)度的一致性比較；C.202例CNB與SEBⅢ級(jí)不一致患者的結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂評(píng)分與穿刺腫瘤總長(zhǎng)度的一致性比較

表3 CNB與SEB分級(jí)不一致病例的結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂評(píng)分與穿刺腫瘤總長(zhǎng)度符合率比較

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)女性乳腺癌每年新發(fā)病例約27萬(wàn)，其中3%～8%初診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移[3-4]。近年我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率還在不斷攀升，且有年輕化趨勢(shì)。粗針穿刺方法取材具有較多優(yōu)點(diǎn)，可以為術(shù)前提供詳細(xì)的病理評(píng)估。在組織學(xué)類(lèi)型中，非特殊性浸潤(rùn)性癌最常見(jiàn)，其病理分級(jí)與患者預(yù)后關(guān)系密切，可以預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及生存期[5]。病理組織學(xué)分級(jí)對(duì)術(shù)前輔助治療方案及術(shù)中淋巴結(jié)清掃區(qū)域的選擇至關(guān)重要[6-7]。并為患者和醫(yī)師提供相關(guān)乳腺癌侵襲性和增殖活性的重要信息[8]。然而，目前CNB與術(shù)后病理分級(jí)的一致性飽受爭(zhēng)議，難以達(dá)成一致意見(jiàn)[9-10]。在樣本數(shù)上，本組篩選的樣本數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于以往文獻(xiàn)報(bào)道的例數(shù)，得到的結(jié)果也較為可靠。

總之，CNB與SEB的一致率為82.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，且處于較高的水平。本組發(fā)現(xiàn)ICNST Ⅱ級(jí)患者擁有較高的一致率(96.4%)，但Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)的一致率卻并未達(dá)到預(yù)期，主要因素有兩點(diǎn)：(1)在流行病學(xué)分布上，ICNST Ⅱ級(jí)患者要遠(yuǎn)多于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)患者；(2)穿刺標(biāo)本具有局限性，ICNSTⅠ級(jí)的一致率受開(kāi)放性管狀結(jié)構(gòu)的成分比例影響較大，受人為因素的影響，擠壓的腺管往往干擾病理醫(yī)師的判斷，使其在結(jié)構(gòu)上存在高估的可能，如本組44例術(shù)后分級(jí)Ⅰ級(jí)患者中，21例術(shù)前被高估。在CNB腫瘤總長(zhǎng)度的不同組別上，CNB與SEBⅠ級(jí)不符病例中，核分裂評(píng)分的一致率為60%～80%，結(jié)構(gòu)評(píng)分的一致率確僅20%～30%，而異型評(píng)分一致率波動(dòng)較大為30%～70%，提示造成不一致的主要因素是結(jié)構(gòu)與異型性的評(píng)分。CNB與SEBⅡ級(jí)不一致病例，盡管結(jié)構(gòu)異型、細(xì)胞異型與核分裂計(jì)數(shù)的評(píng)分隨著CNB腫瘤總長(zhǎng)度的增加變化規(guī)律性不明顯，但在41～50 mm時(shí)，異型性與核分裂的差異性卻趨于一致，差異性基本被消除。但結(jié)構(gòu)評(píng)分的差異性依然存在，如本組24例ICNSTⅡ級(jí)病例術(shù)前粗針?lè)旨?jí)為Ⅰ級(jí)。而對(duì)于ICNSTⅢ級(jí)患者術(shù)前穿刺的不一致率較高(83.8%)，對(duì)于評(píng)分3+2+3的Ⅲ級(jí)患者術(shù)前粗針穿刺往往因?yàn)楹朔至延?jì)數(shù)無(wú)法達(dá)到3分而被低估，部分評(píng)分3+3+2的病例，受腫瘤異質(zhì)性及人為因素的影響，粗針穿刺分級(jí)被低估，核分裂評(píng)分一致率在9.1%～40%之間，遠(yuǎn)低于結(jié)構(gòu)與細(xì)胞異型性評(píng)分的一致率，尤其是當(dāng)CNB腫瘤總長(zhǎng)度在0～20 mm時(shí)，一致率最高為18%，而隨著CNB腫瘤總長(zhǎng)度的增加，一致率略有升高，提示增加穿刺的條數(shù)與長(zhǎng)度可在一定程度上提高核分裂評(píng)分的準(zhǔn)確性。

綜上所述，術(shù)前空心針穿刺與術(shù)后組織學(xué)分級(jí)的一致率較高，術(shù)前穿刺組織學(xué)分級(jí)具有代表性，但不一致病例亦存在一定數(shù)量，設(shè)法提高穿刺腫瘤總長(zhǎng)度可以降低不一致率，要求臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能在患者耐受的前提下適當(dāng)提高組織的穿刺條數(shù)與穿刺長(zhǎng)度。是否可以從腫瘤的不同方向進(jìn)行穿刺，從而降低腫瘤的異質(zhì)性？則需要進(jìn)行更多的分析。