宋元清，徐麗君

(1.南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2017級； b.第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006；2.九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 九江 332000)

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的急性疾病之一，具有發(fā)病突然、病情兇險、致殘致死率高等臨床特點。我國是一個腦梗死發(fā)病率高的國家，近年來隨著高血壓、動脈粥樣硬化、人口結(jié)構(gòu)老齡化、不健康生活方式、社會壓力高等不良因素綜合作用加劇，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。后循環(huán)腦梗死占臨床所有腦梗死類型的20%，臨床表現(xiàn)復雜，致殘致死率遠高于其他疾病[2]。目前臨床上治療以靜脈溶栓、藥物干預以及介入支架取栓等為主[3-4]。如何提高腦梗死治療效果、降低致殘率及致死率一直是臨床治療難點及研究熱點。有研究[5-6]表明后循環(huán)腦梗死與其主要供血系統(tǒng)(椎-基底動脈系統(tǒng))的血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)。本研究收集513例腦梗死患者，分析椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異與后循環(huán)腦梗死的關(guān)系，以期為后循環(huán)腦梗死的臨床診療、二級預防及相關(guān)研究提供新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

篩選并收集2016—2018年九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者513例為研究對象。根據(jù)有無椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異分為變異組(有變異)186例和對照組(無變異)327例。變異組男109例，女77例，平均年齡(63.57±8.43)歲；對照組男189例，女138例，平均年齡(64.13±5.41)歲。將變異組186例患者根據(jù)變異類型分為2個亞組：一側(cè)椎動脈優(yōu)勢組(VAD組)84例和基底動脈迂曲延長組(VBD組)102例。

1.2 診斷方法與標準

1)VAD與VBD診斷方法：MRI及DSA的閱片及血管直徑測量工作由經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師主導，并由2位診療經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師全程參與。采用DSA分析軟件自帶的測量尺測量動脈直徑(單位：mm，數(shù)值精確到0.01)，在椎基底動脈連接處開始測量，其后每隔3 mm作為一個測量點，連續(xù)取3個測量點，取該3個測量點所測得的椎動脈直徑的平均值為其直徑值。2)VAD診斷標準：①一側(cè)椎動脈直徑比另一側(cè)的直徑要寬，差異顯著，要求直徑差值大于0.3 mm；②雙側(cè)椎動脈直徑差值小于0.3 mm，但存在一側(cè)椎動脈呈直線狀與基底動脈緊密連接；③滿足以上兩條件之一即可診斷為VAD。3)VBD診斷標準：①基底動脈直徑大于4.5 mm；②基底動脈長度大于29.5 mm；③橫向偏離距離比基底動脈起始點到分叉之間垂直連線要長，且差值大于10 mm。

1.3 病例選擇標準

1)納入標準：腦梗死診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》的相關(guān)診斷標準[7]，并參考后循環(huán)缺血專家共識[8]。①急性起??；②有后循環(huán)供血區(qū)缺血的癥狀與體征；③患者經(jīng)頭部MRI等檢查明確為腦梗死，并行DAS檢查評估椎-基底動脈系統(tǒng)情況；④所有患者及其家屬簽署知情同意書并完成隨訪；⑤醫(yī)院倫理委員會審核批準。2)排除標準：①心源性腦卒中；②出血性腦血管病變；③合并腦腫瘤，腦瘤卒中；④有腦部手術(shù)病史；⑤未行DSA檢查或因血管閉塞使得椎動脈未顯影者；⑥因故未能遵從治療者；⑦一側(cè)椎動脈優(yōu)勢及基底動脈迂曲延長以外的其他類型的椎-基底動脈系統(tǒng)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)異常者；⑧年齡>80歲或<40歲。

1.4 分析指標

1)一般資料：包括性別、年齡，有無高同型半胱氨酸血癥、高血脂血癥、高血壓及高血糖，有無飲酒史、吸煙史及腦缺血短暫發(fā)作病史。2)椎-基底動脈系統(tǒng)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)變異類型：分為VAD與VBD 2種類型。3)腦梗死類型：后循環(huán)腦梗死，包括小腦上動脈區(qū)(SCA)梗死、小腦后下動脈區(qū)(PICA)梗死、大腦后動脈區(qū)(PCA)梗死及基底動脈區(qū)(BA)梗死；其他類型腦梗死，包括前循環(huán)腦梗死、混合有前后循環(huán)腦梗死等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

變異組與對照組的性別、年齡，是否合并糖尿病、高脂血癥，有無吸煙史、飲酒史等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；變異組高同型半胱氨酸血癥、高血壓及腦缺血短暫發(fā)作病史發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 變異組與對照組一般資料比較

2.2 后循環(huán)腦梗死類型比較

變異組后循環(huán)腦梗死發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.001)，其中PICA區(qū)梗死發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.001)，PCA區(qū)梗死發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。VAD組與VBD組后循環(huán)腦梗死發(fā)生率及PICA區(qū)、BA區(qū)、SCA區(qū)、PCA區(qū)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 變異組與對照組后循環(huán)腦梗死類型比較 n(%)

表3 VAD組與VBD組后循環(huán)腦梗死類型比較 n(%)

3 討論

后循環(huán)腦梗死約占全部卒中的20%，臨床表現(xiàn)復雜、病情兇險，致殘率高達18%，致死率(3.6%)遠高于其他疾病[2]。目前臨床上治療以靜脈溶栓[3]、藥物干預以及介入支架取栓[4]等為主，也有應(yīng)用中醫(yī)學方法促進神經(jīng)細胞修復[9-10]。但臨床上患者神經(jīng)功能恢復常不理想。因此，對于腦梗死，除了要注重臨床診療策略外，應(yīng)更加注重其發(fā)病危險因素及病程進展不良因素的評估，以便展開風險評估及臨床前二級預防。

后循環(huán)腦梗死涉及生命中樞腦干、脊髓等，嚴重時可危及生命，使得其在臨床診療及相關(guān)研究領(lǐng)域備受關(guān)注。已有研究[5-6，11-12]表明高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、抗血小板藥物及他汀類藥物依從性差、吸煙飲酒及腦缺血短暫發(fā)作病史等與后循環(huán)腦梗死密切相關(guān)，在腦梗死發(fā)生、發(fā)展及病情兇險程度等方面扮演了重要角色。本研究也發(fā)現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者常合并高同型半胱氨酸血癥、高血壓病及腦缺血短暫發(fā)作病史，提示高同型半胱氨酸血癥、高血壓病及腦缺血短暫發(fā)作病史與后循環(huán)腦梗死關(guān)系密切。

后循環(huán)腦梗死與椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異關(guān)系密切，其變異主要包括椎動脈單側(cè)優(yōu)勢、椎動脈迂曲、基底動脈迂曲延長、起源變異等。李薇等[13]研究表明椎動脈優(yōu)勢可導致基底動脈易向優(yōu)勢動脈側(cè)彎曲，這種變異易誘發(fā)橋腦、延髓及小腦發(fā)生梗死。楊清梅等[14]報道椎-基底動脈延長迂曲癥是腦卒中的獨立危險因素。有研究[15]發(fā)現(xiàn)基底動脈延長迂曲癥患者基底動脈發(fā)生偏移，與后循環(huán)腦梗死相關(guān)。基底動脈延長迂曲癥發(fā)病機制不明，YUAN等[16]報道稱其發(fā)生可能與先天性發(fā)育不良、感染、免疫異常及退化性病變等綜合影響相關(guān)。有研究[17]發(fā)現(xiàn)椎動脈優(yōu)勢是后循環(huán)腦梗死的獨立危險因素，有椎動脈優(yōu)勢時患者更易發(fā)生后循環(huán)PICA區(qū)梗死及BA區(qū)梗死。一側(cè)椎動脈優(yōu)勢可導致其動脈發(fā)生彎曲、粥樣硬化，可誘發(fā)同側(cè)腦部缺血[18]；同樣的，椎動脈發(fā)育不全也可誘發(fā)PCI梗死[19]。本研究發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈優(yōu)勢及基底動脈迂曲延長的患者更易發(fā)生后循環(huán)腦梗死，且以PICA區(qū)、BA區(qū)及SCA區(qū)梗死為主，但兩種變異患者在后循環(huán)腦梗死類型上無明顯差異，提示一側(cè)椎動脈優(yōu)勢與基底動脈迂曲延長可能是相伴或有因果關(guān)系的非獨立的兩個疾病。本研究同時發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異組患者后循環(huán)腦梗死發(fā)病率與高血壓病、高同型半胱氨酸血癥及腦缺血短暫發(fā)作病史合并癥發(fā)生率明顯高于對照組，提示其結(jié)構(gòu)變異同公認的腦梗死危險因素(如高血壓病、高同型半胱氨酸血癥及腦缺血短暫發(fā)作病史等)綜合作用增加了后循環(huán)腦梗死發(fā)病風險一致。對于有椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異的患者要提前采取相應(yīng)干預措施，以期預防后循環(huán)腦梗死發(fā)生、減輕后循環(huán)腦梗死病情與合并癥、改善患者預后。

本研究雖初步揭示了椎動脈單側(cè)優(yōu)勢及基底動脈迂曲延長與后循環(huán)腦梗死的關(guān)系，探討了椎-基底動脈結(jié)構(gòu)變異同高血壓病、高同型半胱氨酸血癥及腦缺血短暫發(fā)作病史與后循環(huán)腦梗死的臨床相關(guān)性，對后循環(huán)腦梗死的臨床防治與相關(guān)研究提供了新的切入點和科學依據(jù)。但本研究仍存現(xiàn)局限性：1)本研究樣本量較小，且變異組及后循環(huán)腦梗死亞分組較多，統(tǒng)計學方面存在局限性，需要增加樣本量來規(guī)避統(tǒng)計偏差及誤差等；2)本研究缺乏正常人群的對照研究，特別是缺乏有椎-基底動脈系統(tǒng)血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常的但無腦梗死的人群的隊列研究；3)本研究為單中心、小中心研究，需要多中心合作、多科學合作，提升該研究的全面性、系統(tǒng)性。