王 玉,孫麗丹,李 騰，盛 瑩，關(guān)會林

(1.牡丹江市婦幼保健院生殖科；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

近年來，隨著社會壓力增加，生活環(huán)境污染等多種因素的影響，女性不孕癥患者發(fā)病率逐年升高[1]。世衛(wèi)組織估計，全世界有5000萬至8000萬婦女不育[2]。不孕癥的原因包括排卵功能障礙、子宮異常、輸卵管因素、腹膜因素或?qū)m頸因素[3]及男性因素，其中輸卵管源性性不孕是女性不孕癥的主要原因之一。輸卵管梗阻是輸卵管不孕的重要病因[4]，多種原因引起輸卵管機能障礙或阻塞約占35%[5]。子宮輸卵管造影(HSG)是診斷子宮輸卵管疾病的重要檢查方法[6]。HSG是一種用于評價宮腔和輸卵管的增強性X線平片研究檢查法，廣泛應(yīng)用在不孕夫婦患者檢查中，已經(jīng)成為評估輸卵管病變的一種方法[7]。雖然雙腔球囊導(dǎo)管在HSG中已廣泛應(yīng)用，但是部分患者由于子宮頸內(nèi)口狹窄、瘢痕宮頸、子宮曲度過大、宮腔狹窄黏連等原因?qū)е虏骞芾щy、畸形子宮容易誤診及單側(cè)輸卵管阻塞假陽性率高的情況[8]。牡丹江市婦幼保健院生殖科自2018年2月起對上述病例應(yīng)用雙腔球囊改良插管術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年2月至2020年2月間牡丹江市婦幼保健院生殖科就診的行HSG的不孕癥患者1262例，年齡23～46歲，根據(jù)患者體格檢查結(jié)果及病史情況分為原發(fā)性不孕610例，繼發(fā)性不孕652例。

1.2 納入排除標準與分組納入標準：(1)1年以上不孕病史，性生活正常；(2)內(nèi)分泌檢查基本正常；(3)無生殖道感染，檢查當月月經(jīng)干凈后無性生活；(4)有子宮輸卵管造影指征；(5)近3個月內(nèi)無人流、清宮病史。實驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，病人或其近親屬知情同意，簽署同意協(xié)議書。排除標準：(1)排除急性生殖器炎癥；(2)先天性心臟病；(3)嚴重器質(zhì)性病變；(4)表達障礙或精神疾病者。

按照兩種不孕癥種類及就診先后順序排列編號，納入組病人進行隨機分配分別行常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影組(常規(guī)組)與改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影(改良組)，其中常規(guī)組742例，改良組520例，兩組患者年齡、不孕年限、原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕人數(shù)等因素均無顯著差異(P<0.05)。

1.3 造影方法

1.3.1 儀器及藥品 釆用美國GE800MA數(shù)字化多功能胃腸造影機，雙腔球囊導(dǎo)管為一次性使用造影通水管，規(guī)格12B(5 mL)，由廣東湛江事達實業(yè)有限公司生產(chǎn)，造影劑為注射用六氟化硫微泡(聲諾維，Sonvue)，意大利Bracco公司生產(chǎn)。

1.3.2 操作準備 本實驗均實施無菌操作，患者月經(jīng)干凈2～3 d，無性生活，陰道分泌物檢查無異常后，排空膀胱取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，鋪無菌巾，放置窺器，再次消毒宮頸及頸管，對宮頸內(nèi)口狹窄者或可疑子宮曲度過大或?qū)m腔插管困難者用消毒剪刀剪去球囊前端導(dǎo)管約10 mm。

1.3.3 常規(guī)組 常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管法將雙腔球囊導(dǎo)管置于宮頸管內(nèi)，向球囊內(nèi)注入2.0～2.5 mL生理鹽水，回拉導(dǎo)管封堵宮頸內(nèi)口，防止造影劑外溢，另一端導(dǎo)管注入造影劑，觀察造影劑在盆腔內(nèi)彌散情況。

1.3.4 改良組 改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)法同常規(guī)法一樣先將球囊部導(dǎo)管置于宮頸管內(nèi)(非常規(guī)宮腔內(nèi))，氣囊內(nèi)注入2.0～2.5 mL生理鹽水，輕輕回拉導(dǎo)管，使球囊封堵宮頸外口，防止造影劑外溢，同時配合陰道超聲引導(dǎo)，觀察雙側(cè)卵巢及子宮大小、形態(tài)、位置、回聲、移動度、有無占位和盆腔積液，以確定球囊所在位置準確無誤及球囊容量是否合適，導(dǎo)管有無折返，球囊偏大則抽出部分生理鹽水外拉雙腔球囊導(dǎo)管；球囊偏小，向球囊內(nèi)注入生理鹽水，通過超聲圖像再次判斷球囊容量是否合適。其余操作同常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影。

1.4 觀察指標記錄因?qū)m頸粘連狹窄或痙攣收縮等因素導(dǎo)致插管困難，必須進行宮頸擴張才能造影成功的病例數(shù)及插管困難主要原因，觀察正常子宮及畸形子宮造影形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比[n(%)]表示，采用卡方檢驗。以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管困難主要原因?qū)ΤＲ?guī)組和改良組插管困難及其原因進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示球囊導(dǎo)管進入宮腔困難者107例(14.59%)，其中主要原因為宮頸內(nèi)口狹窄以及屈度過大。見表1。

表1 107例插管困難的原因

2.2 兩組患者插管困難病例數(shù)比較對常規(guī)組和改良組插管困難病例數(shù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與常規(guī)組相比改良組球囊導(dǎo)管進入宮腔插管困難率顯著降低(P<0.01)，避免了因插管困難需反復(fù)向?qū)m腔內(nèi)置管給患者帶來的痛苦及人流反應(yīng)綜合征，同時避免反復(fù)插管導(dǎo)致手術(shù)時間延長。見表2。

表2 常規(guī)組和改良組插管困難率結(jié)果分析

2.3 兩組造影形態(tài)學(xué)比較(1)圖1A正常子宮形態(tài)，上圖是常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影，下圖為改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影，與常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影相比，改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影宮腔形態(tài)顯示清晰完整，左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)阻塞，排除常規(guī)插管方法出現(xiàn)一側(cè)輸卵管阻塞的假陽性可能。(2)畸形子宮，圖1B為雙子宮患者(B超提示)，上圖是常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影，下圖為改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影，改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影，分別在兩個宮頸管內(nèi)置管配合陰道超聲確定好兩個球囊的準確位置后造影，與常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影相比清晰完整的顯示出雙側(cè)宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管，使診斷更加完整準確；圖1C為不全縱隔子宮患者(B超提示)，采用改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影，子宮腔形態(tài)失常，中部較大充盈缺損顯示清晰，可以明確支持診斷。(3)圖1D為極小的宮腔占位患者，采用改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影后，清晰顯示宮腔底部極小的充盈缺損，宮腔鏡證實為子宮內(nèi)膜息肉，同時診斷左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)阻塞，排除單側(cè)輸卵管阻塞的假陽性可能。

圖1 子宮造影形態(tài)

3 討論

輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連、輸卵管先天發(fā)育畸形發(fā)育不良等均可導(dǎo)致輸卵管阻塞黏連而致不孕，因輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢，對女性身心健康造成嚴重影響[9]，因此準確評估輸卵管通暢性尤為重要。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的檢測方法是HSG，但常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管HSG仍存在部分局限性：(1)充盈狀態(tài)下的球囊會影響部分宮腔顯影，導(dǎo)致畸形子宮不能完全顯影，使誤診率增加[10]；(2)部分宮腔占位所致的宮腔充盈缺損顯影不清；(3)部分患者插管困難反復(fù)插管給患者增加痛苦，個別患者甚至?xí)霈F(xiàn)人流反應(yīng)綜合征而導(dǎo)致造影失??；(4)單側(cè)輸卵管部分顯影或不顯影出現(xiàn)假陽性結(jié)果[11-12]；(5)患者擴張宮頸，增加反復(fù)插管次數(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時間延長[13]。

武衛(wèi)華[14]等研究采用剪短球囊導(dǎo)管造影，剪去球囊前端15 mm，只將球囊部導(dǎo)管插入宮頸管內(nèi)約10 mm，使導(dǎo)管末端變短有效降低輸卵管阻塞假陽性率。本研究應(yīng)用改良雙腔球囊導(dǎo)管基礎(chǔ)上配合陰道超聲引導(dǎo)造影進一步有效改善以上不足，結(jié)果顯示采用改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影，排除常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影出現(xiàn)一側(cè)輸卵管阻塞的假陽性可能，可以明確支持診斷；更清晰完整的顯影使診斷更加準確。本次研究107例插管困難患者中，子宮屈度過大患者占48.60%，宮頸內(nèi)口狹窄患者占28.97%，宮腔粘連患者占16.83%。應(yīng)用改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影插管困難率顯著低于常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管造影。由此能夠看出，改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影行子宮輸卵管造影能夠突破常規(guī)限制，提高畸形子宮及輸卵管性不孕的診斷率。

綜上所述，改良雙腔球囊導(dǎo)管配合陰道超聲引導(dǎo)造影能夠更清晰顯示部分宮頸、完整宮腔及輸卵管情況，降低出現(xiàn)假陽性的可能，診斷準確率提高。同時具備安全、痛苦小的特點，更利于患者所接受，具有一定的臨床應(yīng)用價值，建議臨床推廣應(yīng)用。