汪 逍，馮衛(wèi)星，田 申，李 濤，李 沛，劉智斌*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

帕金森病是一種復(fù)雜的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者除了表現(xiàn)出典型的運(yùn)動(dòng)癥狀外，還會(huì)伴隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)各種非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。其中吞咽障礙是威脅帕金森患者生命安全的高危因素。吞咽障礙會(huì)引起患者飲水嗆咳及進(jìn)食時(shí)誤吸，極大增加了帕金森患者罹患吸入性肺炎及肺部感染的幾率，同時(shí)也會(huì)影響藥物服用而耽誤治療[2]。由于吞咽障礙的存在，患者可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒而影響其社會(huì)交往[3]。目前，針對(duì)本病，針刺療法顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已有較多臨床報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究表明針刺在改善帕金森患者吞咽障礙、提高患者生存質(zhì)量上有著令人滿(mǎn)意的效果。而咽三針、止顫八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練更能顯著減輕病人痛苦，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月—2019 年5 月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科收治的40 例帕金森病合并吞咽障礙的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，其中治療組20 例，男9 例，女11 例；年齡50～72 歲，平均年齡63 歲，平均病程（234±140）d。對(duì)照組20 例，男12 例，女8 例；年齡52～70 歲，平均年齡64 歲，平均病程（228±136）d。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[4]：帕金森病的診斷以3 個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀為基礎(chǔ)表現(xiàn)，即必備運(yùn)動(dòng)遲緩以及至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直2 種癥狀中的1 種，本研究需同時(shí)合并吞咽障礙表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 與帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，神志清楚，能夠接受洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能測(cè)評(píng)并且級(jí)別高于Ⅰ級(jí)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）具有精神、神志障礙，如感覺(jué)性失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重焦慮抑郁、精神病等不能配合該方案者；2）患有嚴(yán)重肝臟、腎臟和血液循環(huán)系統(tǒng)及心腦血管病變等疾病的患者；3）病情急重或依從性差，不能對(duì)治療的效果做出準(zhǔn)確評(píng)定者；4）不能接受針刺治療或不能耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采取吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練治療。在訓(xùn)練之前，為患者行面部按摩，主要按摩部位為支配和參與吞咽動(dòng)作的肌肉，以降低肌肉的張力。還應(yīng)注意為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，清除口腔異物，保持口腔清潔。然后進(jìn)行間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練包括[5]：1）吞咽模式的訓(xùn)練：囑病人模仿康復(fù)師行為，學(xué)習(xí)閉唇鼓腮、用力咬牙、漱口、咧嘴、伸舌、擺舌等肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和安全進(jìn)食動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作各10 次；2）呼吸、咳嗽、咯痰訓(xùn)練：指導(dǎo)病人反復(fù)做深呼、慢吸動(dòng)作訓(xùn)練2～3 min，稍用力作咳嗽和咳痰動(dòng)作各3～5 次；3）冰刺激訓(xùn)練：將冰凍過(guò)的棉簽蘸取冷水后放置病人軟腭、舌后根等處以刺激患者行吞咽動(dòng)作而增強(qiáng)吞咽反射。在經(jīng)過(guò)間接訓(xùn)練后，可讓患者直接進(jìn)行吞咽動(dòng)作即直接訓(xùn)練，增強(qiáng)吞咽功能[6]。直接訓(xùn)練主要對(duì)患者一口攝入食量、攝食的姿勢(shì)及體位等進(jìn)行綜合訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，仰臥位時(shí)需調(diào)高靠背達(dá)60°以上[7]，選取密度均勻的柔軟食物，從少量開(kāi)始將食量調(diào)節(jié)至最合適的一口量，待病人咀嚼完成后準(zhǔn)備吞咽之前深吸一口氣，然后屏住呼吸咽下食物，吞咽后立即咳嗽。如果患者不能一次將食物吞咽完成，囑咐其再做幾次空吞咽，然后再吃下一口。訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，訓(xùn)練期間應(yīng)注意休息，避免過(guò)度疲勞而降低訓(xùn)練效果，在進(jìn)行訓(xùn)練前需要把握患者的攝食習(xí)慣及攝食能力，與患者積極溝通，使患者理解并能配合攝食訓(xùn)練。

1.3.2 治療組 采取咽三針、止顫八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。主穴：咽三針（舌尖、金津玉液、咽后壁），配穴：止顫八針的穴位為百會(huì)、廉泉、合谷、曲池、外關(guān)、太沖、足三里、三陰交。針具：佳健牌無(wú)菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm。操作方法：指導(dǎo)患者采取合適的體位后，用75%酒精常規(guī)消毒體表取穴處，先針刺頭部百會(huì)穴及頸部廉泉穴，其中廉泉穴深刺以患者產(chǎn)生酸脹針感為宜，然后囑患者伸舌用針灸針依次點(diǎn)刺舌尖、金津、玉液以及咽后壁，使微微出血，速刺不留針。繼續(xù)常規(guī)針刺上肢三穴（合谷、曲池、外關(guān)）及下肢三穴（太沖、足三里、三陰交），針刺過(guò)程中力求醫(yī)者自覺(jué)針下緊實(shí)、患者有得氣感為佳，足三里，三陰交行補(bǔ)法，太沖行瀉法，其余穴位行平補(bǔ)平瀉手法。辨證取穴：痰熱動(dòng)風(fēng)證加刺豐隆、中脘；肝腎虧虛證加刺肝俞、腎俞；氣血不足者加刺氣海、血海。針刺完成后留針30 min，每天1 次，10 次為1 個(gè)療程，持續(xù)治療2～3 個(gè)療程，期間可視患者情況休息1～2 天。針刺結(jié)束后囑患者行吞咽康復(fù)訓(xùn)練15～20 min，具體訓(xùn)練方法同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表 治療前后分別測(cè)定患者洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)[8]。試驗(yàn)時(shí)，患者取坐位或站立位，給予患者30 mL 溫水，觀(guān)察并記錄飲水時(shí)間、飲水時(shí)有無(wú)嗆咳等情況。若在5 s 內(nèi)飲完水且不發(fā)生嗆咳，記為Ⅰ級(jí)；若飲水時(shí)未發(fā)生嗆咳，但用時(shí)大于5 s 或分2次飲完者為輕度吞咽功能障礙，記為Ⅱ級(jí)；若在5 s 內(nèi)1 次將水飲盡但發(fā)生嗆咳為輕度吞咽功能障礙，記為Ⅲ級(jí)；若在5～10 s 內(nèi)將水分2 次以上飲完且發(fā)生嗆咳為中度吞咽功能障礙，記為Ⅳ級(jí)；若用時(shí)大于10 s、分多次飲完并發(fā)生數(shù)次嗆咳或不能飲完者為重度吞咽功能障礙，記為Ⅴ級(jí)。

1.4.2 吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由藤島一郎研究制定[9]，來(lái)自日本康復(fù)學(xué)界，評(píng)分為0～10 分，10 分表示吞咽功能無(wú)礙,分值越低代表吞咽困難的程度越重。其完整內(nèi)容如下，10 分：攝食和吞咽能力正常；9 分：可經(jīng)口進(jìn)食，但需醫(yī)者臨床觀(guān)察和指導(dǎo)訓(xùn)練；8 分：除特別難以吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；7 分：為可經(jīng)口進(jìn)食3 種食物，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)；6 分：為能經(jīng)口進(jìn)食3 種食物，但需要一部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；5 分：可經(jīng)口進(jìn)食1～2 種食物，需一部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；4 分：在鼓勵(lì)中可少許進(jìn)食，需要靜脈營(yíng)養(yǎng)；3 分：可開(kāi)展攝食訓(xùn)練，但不可經(jīng)口進(jìn)食；2 分：僅適宜簡(jiǎn)單吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；1 分：不適宜一切吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食。

1.4.3 SF-36生活質(zhì)量量表 包括總體健康、心理健康、社會(huì)功能、活力、情感職能及軀體功能，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高[10]。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，經(jīng)過(guò)治療后患者吞咽功能恢復(fù)正常，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，無(wú)其他不適癥狀，則評(píng)價(jià)為治愈；經(jīng)過(guò)治療后患者吞咽障礙基本消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，則評(píng)價(jià)為顯效；經(jīng)過(guò)治療后患者吞咽困難程度改善，但伴有輕微不適癥狀，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，則評(píng)價(jià)為有效；經(jīng)治療以后患者吞咽障礙沒(méi)有改善甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)大于Ⅲ級(jí)，則評(píng)價(jià)為無(wú)效。

1.5.2 吞咽障礙評(píng)價(jià)與預(yù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)治療后患者評(píng)分大于等于9 分，則評(píng)定為治愈；經(jīng)過(guò)治療后評(píng)分提高至6～8 分，則評(píng)定為顯效；經(jīng)過(guò)治療后評(píng)分提高至3～5 分，則評(píng)定為有效；經(jīng)過(guò)治療后評(píng)分為1～2 分，則評(píng)定為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組洼田飲水試驗(yàn)前后療效比較 見(jiàn)表1。

2.2 2 組吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況比較 見(jiàn)表2。

2.3 2 組治療前后吞咽障礙評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表1 2 組洼田飲水試驗(yàn)前后療效比較 （n =20） 例

表2 2 組吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況比較（n =20） 例

表3 2 組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分比較（，n =20） 分

表3 2 組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分比較（，n =20） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

帕金森病機(jī)理復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)在肝腎不足，肝腎精血虧虛，精不化血，脈道澀滯，血行不暢，以致痰瘀內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)功能失司，故而出現(xiàn)言語(yǔ)不暢，吞咽困難等癥狀[11]。西醫(yī)認(rèn)為帕金森患者吞咽障礙與基底神經(jīng)節(jié)受損而致的口咽部肌肉僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，同時(shí)，舌咽部肌肉萎縮和運(yùn)動(dòng)失調(diào)也會(huì)引起食團(tuán)形成困難，吞咽起始難度增加，造成吞咽效率低下，食物在食管的傳導(dǎo)速度減慢[12]。帕金森病患者在吞咽的各個(gè)階段均可能出現(xiàn)功能障礙，其共同特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)模式異常和協(xié)調(diào)性降低[13]。

咽三針和止顫八針是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科馮衛(wèi)星副主任醫(yī)師在十余年臨床實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)取穴?！吧酁樾闹纭?，金津、玉液兩穴位于舌系帶兩側(cè)的靜脈上，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血相互匯合的要津，四周有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌動(dòng)、靜脈經(jīng)過(guò)。點(diǎn)刺舌尖及舌下的金津、玉液以微微出血，可以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)心神，減輕語(yǔ)言障礙。另外舌下神經(jīng)參與支配舌肌活動(dòng)，攪拌、形成并吞送食團(tuán)，所以點(diǎn)刺金津、玉液可刺激舌下神經(jīng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)及舌肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而有利于食團(tuán)向咽部運(yùn)送。上、中、下3對(duì)咽縮肌在咽后壁正中回合，它們共同收縮可使咽腔縮小，擠壓食團(tuán)進(jìn)入食管，而這3 對(duì)咽縮肌由迷走神經(jīng)支配，因此點(diǎn)刺咽后壁可刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)咽縮肌組收縮，提高吞咽能力。

止顫八針取穴包括百會(huì)、廉泉、曲池、外關(guān)、合谷、太沖、三陰交、足三里。帕金森患者出現(xiàn)吞咽障礙的同時(shí)多伴有認(rèn)知障礙，取督脈要穴之百會(huì)，可醒神開(kāi)竅，健腦益智；廉泉又名舌本，《銅人》：“下食難，取廉泉……治喑不能言”。深刺廉泉穴可刺激局部肌肉及神經(jīng)而促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)。有研究證明，針刺廉泉能夠刺激喉上神經(jīng)、副交感神經(jīng)，促進(jìn)局部微血管及淋巴管循環(huán)，改善吞咽障礙[14]。合谷、太沖合稱(chēng)“四關(guān)”，二穴配伍，可共奏鎮(zhèn)靜止顫，通達(dá)氣血之功；曲池、外關(guān)合用有調(diào)補(bǔ)氣血，通經(jīng)活絡(luò)之效；三陰交與足三里相配可補(bǔ)脾益腎，通達(dá)氣血。因此，諸穴合用可達(dá)調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血之效。

現(xiàn)代研究證明針刺咽喉部及舌體穴位結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可刺激舌肌、舌骨上肌群等肌肉，同時(shí)可特異性激活雙側(cè)額葉、舌回、楔葉等腦功能區(qū)[15-16]，促進(jìn)食團(tuán)從口腔向咽部的運(yùn)送，并促進(jìn)會(huì)厭谷的返折，增強(qiáng)咽部推動(dòng)食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)的壓力；刺激舌骨上肌群，能夠激發(fā)舌骨上抬及前移的功能，進(jìn)而促進(jìn)舌喉復(fù)合體的上移，使食道擴(kuò)寬，環(huán)咽肌開(kāi)放。因此針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者咽部期功能，從而降低患者因咽部殘留或喉上抬不足導(dǎo)致的誤咽幾率[17]。咽三針和止顫八針的選穴遵循辨證取穴、循經(jīng)取穴及局部取穴等原則，具有理論指導(dǎo)意義，同時(shí)，通過(guò)本次研究也證明該穴位的選擇對(duì)于吞咽功能及運(yùn)動(dòng)功能的改善有著確切的療效。

吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的目的在于提高吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，增進(jìn)舌骨－喉復(fù)合體的牽引力及咽部推進(jìn)力，增強(qiáng)相應(yīng)神經(jīng)的敏感性，達(dá)到安全、自主的攝取水分和食物的目標(biāo)，同時(shí)改善流涎癥狀、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[18]。