侯俊,王天昌,丁光明,劉俊
(1.成都市第六人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,成都 610051; 2.黔西南州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 興義 562400)
老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)出現(xiàn)氣流受限及呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的慢性病變[1]。老年COPD患者易受細(xì)菌、病毒感染,合并呼吸衰竭風(fēng)險高,一旦合并呼吸衰竭將不利于患者預(yù)后[2]。目前導(dǎo)致COPD合并呼吸衰竭的原因仍未完全闡明,其治療也尚處于研究階段,無明確、統(tǒng)一的治療方案。有文獻(xiàn)報道,吸氧治療能改善COPD患者呼吸困難、嚴(yán)重缺氧等臨床表現(xiàn),但對合并呼吸衰竭的臨床療效較差[3]。無創(chuàng)正壓通氣具有操作簡單便捷、價格低廉、無創(chuàng)傷性等特點,患者易于接受。研究表明,合理使用無創(chuàng)正壓通氣不僅能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的主要臨床表現(xiàn),使其免受插管痛苦;同時,還有助于已接受有創(chuàng)通氣治療的患者早期拔管[4]。但是對于COPD合并呼吸衰竭患者單純的通氣治療效果不佳,還需要聯(lián)合其他治療方案。藥物是COPD的主要治療手段,其中布地奈德福莫特羅粉吸入劑既具有抗炎作用,又具有舒張支氣管平滑肌作用,可顯著減少支氣管痙攣的發(fā)生[5]。但是有關(guān)布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)通氣使用的研究較少,其在伴有呼吸衰竭患者中的使用也不多見。本研究旨在探討布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效,以期為臨床治療提供參考依據(jù)。
1.1一般資料 選取2018年11月至2019年 11月在成都市第六人民醫(yī)院住院治療的142例老年 COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象,按照治療方法不同分為觀察組與對照組,每組71例。其中,觀察組男32例、女39例;年齡65~80歲,平均(72.1±2.2)歲;COPD病程8~15年,平均(13.2±1.2)年。對照組男36例、女35例;年齡65~82歲,平均(72.0±2.2)歲;COPD病程8~13年,平均(12.9±1.3)年。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成都市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[6];②經(jīng)血氣分析確診合并呼吸衰竭[7];③所有入選者均符合無創(chuàng)正壓通氣使用指征;④既往未使用無創(chuàng)呼吸機的患者;⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①非COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭患者;②無創(chuàng)正壓通氣使用禁忌證的患者;③合并重要臟器相關(guān)疾病的患者;④合并嚴(yán)重精神障礙影響研究配合的患者;⑤合并癌癥、腫瘤者;⑥合并消化道異常者;⑦合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者;⑧既往有布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖過敏史的患者。
1.3治療方法 所有患者均接受持續(xù)吸氧治療,氧流量為2~3 L/min,并給予抗菌藥物治療、適量補充液體和電解質(zhì)、給予營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡。同時為患者使用無創(chuàng)正壓呼吸機(蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn),型號:FlexoSHF型)治療,通氣治療前,醫(yī)師與護(hù)士向患者解釋操作目的、過程及治療效果,并為其佩戴面罩,了解患者心理狀態(tài),對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強其治療信心、改善不良心理狀態(tài)。根據(jù)患者臉型選擇合適的鼻面罩,擺好位置并調(diào)節(jié)頭帶松緊,在吸氧狀態(tài)下將呼吸囊與鼻面罩連接,確保面罩與患者面部緊密接觸,根據(jù)患者病情發(fā)展情況,將初始參數(shù)調(diào)節(jié)成S/T模式,呼吸頻率為12~18次/min,初始呼氣末正壓為2~4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),每間隔5分鐘上調(diào)2 cmH2O,直至4~6 cmH2O,初始壓力為6~8 cmH2O,每間隔5分鐘上調(diào)2 cmH2O,直至10~20 cmH2O,待患者適應(yīng)后,連接呼吸機進(jìn)行通氣治療,密切觀察患者意識和舒適度的改變。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(瑞典AstraZeneca AB生產(chǎn),批號:20180705,160 μg/4.5 μg 60吸/瓶)治療,每次1~2 吸,每日2次。共治療3周。
1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) ①治療3周后,參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]評估治療效果:顯效,患者呼吸困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)完全消失,雙肺鳴音顯著減少,肺功能恢復(fù);有效,患者臨床表現(xiàn)顯著改善,雙肺鳴音減少,肺功能提高;無效,患者臨床表現(xiàn)及肺功能均無改善,甚至惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②分別于治療前、治療3周后,采集患者股動脈血4 mL,運用血氣分析儀[雅培貿(mào)易(上海)有限公司生產(chǎn),型號:300-G,NH3-DH-1831型]檢測兩組患者的血氣指標(biāo),主要包括pH值、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。③分別于治療前、治療3周后,采用肺功能檢測儀(上海斯歐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),型號:MasterScreen型)檢測兩組患者的第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second,F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)、FEV1/FVC、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)。
2.1兩組患者的臨床療效比較 治療3周后,觀察組的總有效率高于對照組[94.37%(67/71)比83.10%(59/71)](χ2=4.508,P=0.034),觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.175,P=0.030)。見表1。
表1 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效比較 (例)
COPD:慢性阻塞性肺疾??;對照組:給予常規(guī)治療與無創(chuàng)正壓通氣治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療
2.2兩組患者的血氣指標(biāo)比較 治療前后pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);不考慮測量時間,兩組間pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);pH、SaO2、PaO2和PaCO2的時點間與組間存在交互作用(P<0.01),觀察組和對照組治療前后的變化幅度不同,觀察組pH、SaO2、PaO2高于對照組,PaCO2低于對照組。見表2。
表2 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的血氣指標(biāo)比較
COPD:慢性阻塞性肺疾??;SaO2:動脈血氧飽和度;PaO2:動脈血氧分壓;PaCO2:動脈血二氧化碳分壓;對照組:給予常規(guī)治療與無創(chuàng)正壓通氣治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療;1 mmHg=0.133 kPa
2.3兩組患者的肺功能指標(biāo)比較 治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);不考慮測量時間,兩組間FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的時點間與組間存在交互作用(P<0.01),觀察組和對照組治療前后的變化幅度不同,觀察組患者肺功能改善的效果優(yōu)于對照組。見表3。
表3 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能指標(biāo)比較
COPD:慢性阻塞性肺疾病;FEV1:第一秒用力呼氣容積;FVC:用力肺活量;PEF:呼氣流量峰值;對照組:給予常規(guī)治療與無創(chuàng)正壓通氣治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療
COPD患者氣流嚴(yán)重受限,肺泡逐漸增大,此時患者肺部的彈性回縮力下降,肺泡通氣功能發(fā)生障礙,無法進(jìn)行有效的氣體交換,會導(dǎo)致肺部通氣/血流比例失調(diào),換氣功能發(fā)生紊亂,進(jìn)而引起缺氧及二氧化碳潴留,最終導(dǎo)致呼吸衰竭[9-10]。合并呼吸衰竭會增加COPD患者不良預(yù)后風(fēng)險,故及時且合理的治療極為關(guān)鍵。
研究指出,呼吸衰竭作為COPD主要的合并癥,患者常需要使用機械通氣治療[11]。而無創(chuàng)正壓通氣能有效保護(hù)COPD患者的呼吸道防御能力,同時降低因有創(chuàng)通氣治療導(dǎo)致的肺炎發(fā)生風(fēng)險[12-13]。但由于COPD合并呼吸衰竭患者多伴隨肺部嚴(yán)重感染癥狀,單純使用通氣支持治療效果較差。本研究結(jié)果顯示,觀察組的總有效率高于對照組,表明使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對老年COPD合并呼吸衰竭患者治療效果確切,臨床應(yīng)用價值高。布地奈德福莫特羅粉吸入劑中含有糖皮質(zhì)激素布地奈德及長效β2受體激動劑,其中前者能夠與氣道上皮細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合,減少其損害程度,且可阻止炎性物質(zhì)的滲出,進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)發(fā)生,減輕氣道受限程度;后者具有擴張支氣管作用,促進(jìn)肺功能迅速恢復(fù),且能促使糖皮質(zhì)激素布地奈德及其受體移向細(xì)胞核,提高抗炎功效[14-15]。葉娟[16]研究表明,COPD合并支氣管哮喘患者在使用噻托溴銨治療的同時聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑,可顯著改善患者肺功能及哮喘情況,降低氣道阻力。
pH、SaO2、PaO2等均是主要的血氣指標(biāo),通過檢測這些血氣指標(biāo)可以明確患者呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài),同時能直接反映患者的肺換氣功能及呼吸衰竭程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示,治療3周后觀察組pH、SaO2、PaO2均高于對照組,PaCO2低于對照組,提示聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療能夠顯著改善COPD合并呼吸衰竭患者的血氣指標(biāo)。其原因可能為患者吸入藥物后,布地奈德可在呼吸道產(chǎn)生高效的抗炎作用,進(jìn)而降低組胺及乙酰膽堿含量,阻止血管收縮發(fā)生,最終達(dá)到通暢氣管、改善低氧血癥的目的[19-20]。此外,布地奈德福莫特羅粉吸入劑中布地奈德及長效β2受體激動劑之間可發(fā)生協(xié)同作用,前者能提高后者的敏感性,減少患者因長期用藥導(dǎo)致的耐藥情況發(fā)生,治療效果確切[21-22]。
FEV1是最大深吸氣后做最大呼氣,最大呼氣第一秒呼出氣量的容積,是判定COPD的一個常用指標(biāo);PEF主要反映呼吸肌的力量及氣道有無阻塞,主要用來協(xié)助疾病的診斷,通過檢測這些指標(biāo)可以明確患者肺功能狀態(tài),同時能直接反映患者的肺換氣功能。本研究結(jié)果顯示,治療3周后,觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均高于對照組,提示布地奈德福莫特羅粉吸入劑能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的氣流受限狀態(tài),改善患者肺功能。有文獻(xiàn)報道,布地奈德福莫特羅粉吸入劑內(nèi)的長效β2受體激動劑具有選擇性,能夠顯著擴張支氣管,提高FEV1、FVC、PEF,改善肺功能[23-24]。但長期使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑易發(fā)生心悸、震顫、頭痛等多種不良反應(yīng),而本研究未對其進(jìn)行相關(guān)說明與驗證,仍存在一定的局限性,故仍需進(jìn)一步研究證實。
綜上所述,采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果顯著,有助于促進(jìn)肺功能快速恢復(fù),改善血氣指標(biāo)。