張 霞， 周湘潔

(1.上海綠葉利蘭醫(yī)院藥劑科，上海 200233；2.海南省瓊海市博鰲超級醫(yī)院藥劑科，海南瓊海 571400)

2018-11-26，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》。意見指出，堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業(yè)托管藥房。藥房托管模式自2001年在廣西省柳州市的一家醫(yī)院啟動后,經(jīng)歷了近20年的實踐摸索，終于在各地的公立醫(yī)療機構(gòu)中陸續(xù)叫停。

藥房托管叫停的原因主要是托管模式雖然在降低藥品價格，減少患者藥費支出上起到了一定的積極作用[1]，但對于改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀并不是有效的解決方式，同時產(chǎn)生了藥品供應壟斷的負面效應，增加了被托管方法律上的風險[2]。同時，醫(yī)院藥學服務質(zhì)量下降，影響了廣大患者的用藥安全[3]。

共享藥房與傳統(tǒng)的藥房托管有所區(qū)別，叫停藥房托管沖擊了現(xiàn)有的藥房托管實體企業(yè)，對一些新建的大型醫(yī)學園區(qū)、醫(yī)療商場(medical mall)的共享醫(yī)療服務模式也產(chǎn)生了一些負面影響。作者就某大型醫(yī)學園區(qū)建設中的共享藥房進行了實地調(diào)查，并探討了其所提供的共享藥學服務的可行性。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象 某大型醫(yī)學園區(qū)醫(yī)技中心藥房負責人1名,園區(qū)各個醫(yī)院藥房負責人3名,園區(qū)外醫(yī)院藥房負責人3名，某靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)建造負責人1名。

1.2 調(diào)查形式和內(nèi)容

1.2.1 訪談 探討共享藥房的服務范圍及市場發(fā)展因素。

1.2.2 實地考察 對共享藥房的地理位置、設施設備、人力資源、資格資質(zhì)、質(zhì)量保障體系、共享藥學服務范圍等進行了實地考察。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，進行對比和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 園區(qū)的基本情況 某大型醫(yī)學園區(qū)是上海市政府主導的集約式復合醫(yī)療機構(gòu)，是繼杭州全程健康管理中心[4]、海南的博鰲樂城建成之后又一“共享醫(yī)療”商業(yè)運作模式。該園區(qū)位于大虹橋商務區(qū)，毗鄰虹橋綜合交通樞紐，規(guī)劃面積約104平方米，提供醫(yī)技、能源、信息、保險等共享服務平臺，一期引入7家高端歐美系民營醫(yī)院，1家公立三甲醫(yī)院，合計共配置3000張床位，主要為中等收入以上人群和外籍人士提供中高端醫(yī)療服務，致力于建設亞洲國際醫(yī)學中心。

醫(yī)技中心大樓是該園區(qū)的心臟，位于園區(qū)中心位置，通過空中走廊與各個醫(yī)院銜接，面積近9萬平方米，提供影像檢查、病理檢驗、藥品配送、洗滌消毒等醫(yī)技服務。醫(yī)技中心大樓內(nèi)設有診所，提供全科、骨科、眼科診療和體檢等服務，其他?？漆t(yī)院樓群分布在園區(qū)中的不同位置。醫(yī)療機構(gòu)入駐園區(qū)要遵守?？撇町惢?guī)則和入園協(xié)議，即所有園區(qū)醫(yī)院(甲方)優(yōu)先選擇醫(yī)技中心(乙方)所提供的共享醫(yī)技服務。

2.2 園區(qū)醫(yī)技中心共享藥房的基本情況 園區(qū)醫(yī)技中心共享藥房作為園區(qū)指定的唯一藥品配送供應商，是某醫(yī)藥公司在醫(yī)技中心大樓內(nèi)設立的藥品經(jīng)營場所，兼顧社會藥店和園區(qū)內(nèi)醫(yī)院藥房兩種營業(yè)方式，配備處方藥柜臺、非處方藥專柜、醫(yī)療器械專柜、PIVAS、藥品倉儲等設施。同時，園區(qū)內(nèi)各醫(yī)院保留自己的藥房，在規(guī)模上有所縮小，患者可在就診的醫(yī)院藥房和共享藥房取藥。共享藥房的基本情況如下：(1)場地設置 共享藥房設立在醫(yī)技中心大樓,共計2900平方米,包括門診藥房300平方米,藥庫1000平方米，PIVAS 一期500平方米 ,中草藥房200平方米，住院藥房擺藥間500平方米，辦公區(qū)域100平方米。(2)設備設施 計劃配備包藥機每千張床位1臺，自動配藥機每千張床位2臺,以及冷鏈系統(tǒng)的軟件和硬件,家具、電腦等辦公設施。(3)資質(zhì) 具備藥品經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照。(4)人員 計劃配備門診藥師若干名,具體人數(shù)按園區(qū)門診患者數(shù)量增長情況招聘,臨床藥師配備按開放床位1∶50 配比或按?？漆t(yī)院需求配比兩種方式。(5)質(zhì)量管理系統(tǒng) 具有藥品質(zhì)量管理體系，無臨床藥學監(jiān)護質(zhì)量體系。(6)信息系統(tǒng) 計劃通過園區(qū)提供的通用信息平臺與用戶進行業(yè)務上的互聯(lián)互通。

2.3 共享藥房的服務范圍 共享藥房提供的服務項目如下：(1)藥品配送 根據(jù)甲方制定的藥品目錄進行藥品配送。按照園區(qū)入駐協(xié)議,是唯一的優(yōu)先選擇的藥品配送商。以當?shù)卣型稑斯緝r格作為藥品價格上限。(2)靜脈用藥集中配制服務 按醫(yī)院PIVAS各項標準建設PIVAS,采取審核處方和批次配制配送方式。(3)住院患者藥品單劑量分包服務 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)劑、打包住院患者藥品,提供單劑量分包服務。(4)中藥飲片加工和中成藥配送 可以按甲方需求提供中藥飲片配送,湯劑熬制,粉劑、丸劑加工等服務。(5)醫(yī)院藥品庫存管理 按客戶需求派物流藥師上門整理庫存藥品,下訂單,檢查藥品外在質(zhì)量。(6)臨床藥師提供藥學服務 聘用臨床藥師，按客戶需求上門服務。

2.4 共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式的比較[5-8]比較共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式，見表1。

表1 共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式的比較

2.5 共享藥房市場發(fā)展因素的訪談調(diào)查情況 與業(yè)內(nèi)人士關(guān)于共享藥房市場發(fā)展因素的訪談調(diào)查結(jié)果見表2。

3 討 論

3.1 園區(qū)共享藥學服務模式合作雙方的權(quán)利、責任與利益 園區(qū)共享藥房是一種新的藥房托管模式。相對于傳統(tǒng)的藥房托管，它的優(yōu)勢在于合作雙方的經(jīng)營性質(zhì)都是企業(yè)性質(zhì)，各有獨立的法人、獨立的經(jīng)營場所。甲方的藥房規(guī)模因乙方涵蓋的部分服務可以縮小，如取消醫(yī)院內(nèi)大藥庫和PIVAS等，可以有更多的空間開展診療項目，從而降低了甲方前期運營成本。在經(jīng)營權(quán)和物權(quán)以及人事權(quán)上更靈活，甲、乙雙方可以根據(jù)不同的需求和能力選擇托管服務條款。在資金方面，不存在傳統(tǒng)意義上公立醫(yī)院藥房托管的法律風險[9]。

表2 與業(yè)內(nèi)人士關(guān)于共享藥房市場發(fā)展因素的訪談結(jié)果

但是共享藥房雖然擁有《藥品經(jīng)營許可證》，但從性質(zhì)和能力上并不等同于醫(yī)療機構(gòu)的藥房，即使聘用具有執(zhí)業(yè)資格的藥劑師，也不一定有能力從事《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定的審方、調(diào)劑、發(fā)藥等業(yè)務。共享藥房按資質(zhì)應該接受食品藥品監(jiān)督管理局的監(jiān)管，但實際上藥師調(diào)劑來自園區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的處方，從事的是醫(yī)院藥房性質(zhì)的工作，是否應同時接受衛(wèi)生健康委員會的監(jiān)管，有待政府給出比較確切的答復。

3.2 確立園區(qū)共享藥房的市場定位和醫(yī)院藥房的專業(yè)定位 園區(qū)共享藥房是醫(yī)藥商業(yè)公司背景，從事的是藥品供應鏈服務，而醫(yī)院的藥事管理工作具有綜合性、經(jīng)濟性、專業(yè)性的特點，崗位和職能具有多樣性[10]，藥品供應只是醫(yī)院藥事管理工作的藥品物流部分，其中臨床藥學服務是藥學核心技術(shù)，是保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟的主要工作。藥房托管模式失敗的原因之一就是這種專業(yè)上的錯位，削弱了臨床藥學服務的功能。建議園區(qū)共享藥房專注于提供和藥品供應鏈相關(guān)的服務，即快速、便捷地供應質(zhì)量合格的藥品，做藥品單劑量包裝、準備、打包等以藥品物流為中心的業(yè)務[11]；醫(yī)院藥房工作重點放在處方審核、制劑調(diào)配、藥學服務、制訂臨床用藥方案等以患者治療為中心的業(yè)務。對患者而言，取藥、接受用藥教育和傳統(tǒng)藥房沒有差別，但因為園區(qū)內(nèi)藥學工作的細化，患者獲得的個性化的藥學服務質(zhì)量會有所提高。因此，園區(qū)甲方醫(yī)院藥房的負責人均認為醫(yī)院要聘用自己的臨床藥師，打造服務于臨床的藥學團隊，以保障醫(yī)療質(zhì)量。但有些專科醫(yī)院對藥品需求量少，如醫(yī)療美容機構(gòu)，可能會選擇乙方園區(qū)共享藥房的全托管方案， 即甲方只提供場地，乙方具有經(jīng)營權(quán)、物權(quán)和人事權(quán)。

3.3 共享藥房服務協(xié)議可行性分析及展望 共享藥房服務協(xié)議中藥庫藥品保管、藥品配送、中藥加工都是目前成熟的運作模式，可行性強，以下主要討論有挑戰(zhàn)性的住院患者醫(yī)囑調(diào)配和靜脈用藥配制等業(yè)務。

3.3.1 住院患者醫(yī)囑調(diào)配和單劑量分包 這項服務是指甲方醫(yī)院開具住院醫(yī)囑，甲方藥師審核醫(yī)囑后，將醫(yī)囑信息傳送至乙方的包藥機，乙方在共享藥房根據(jù)甲方的醫(yī)囑按人頭進行分裝、打包、貼簽、核對，按批次運送到甲方的各個病區(qū)，由護士接收核對。這個方案在技術(shù)上是可行的，前提是雙方的系統(tǒng)對接好，新的工作流程的設計合理、流暢，藥品物流信息準確無誤。目前，藥學信息化和自動化技術(shù)在防控差錯上具有優(yōu)勢，對甲方有利的是不用購買包藥機等昂貴設備，乙方可以高效利用包藥機，避免資本閑置，服務費根據(jù)醫(yī)囑數(shù)量靈活制定，在成本控制上達到雙贏。對乙方而言，聘用具有醫(yī)院住院藥房管理經(jīng)驗的人員非常重要，將有效地發(fā)現(xiàn)和解決藥品供應鏈環(huán)節(jié)的問題，改進新流程。

3.3.2 PIVAS的創(chuàng)新模式 園區(qū)共享藥房設立PIVAS，在技術(shù)、人員和場地方面都有可操作性。如果按照規(guī)劃，共享藥房集中配制7家醫(yī)院共3000張床位的靜脈用藥，甲方無須投入資金建設PIVAS，可降低甲方一部分成本。靜脈用藥配制的范圍可以優(yōu)先選擇協(xié)議處方，配制劑量固定、化學性質(zhì)穩(wěn)定的成品，個體化的處方可在各醫(yī)院護士站配制。另外一種方式是出租PIVAS倉位，用于化療藥的個體化配制。

該模式存在的問題是由于現(xiàn)有法規(guī)的滯后，無法解決合規(guī)性問題?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]62號)中，明確指出PIVAS只能設立于持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，而目前共享藥房只持有《藥品經(jīng)營許可證》。只有《藥品經(jīng)營許可證》的乙方如何跳過政策的限制呢？通過訪談某著名靜脈輸液生產(chǎn)企業(yè)的負責人，得知其在澳洲建立了區(qū)域性化療藥品集中配制和配送中心，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供服務，獲得了很好的社會效益和經(jīng)濟效益，這種模式值得借鑒?？梢钥紤]按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，共享藥房和大輸液生產(chǎn)廠家聯(lián)合建設PIVAS，以在衛(wèi)生健康委員會備案的形式接受監(jiān)管。這種模式需要共享藥房主動與行政部門溝通以獲得備案批準。

3.3.3 加強藥品物流配送能力，實現(xiàn)藥品供應鏈的延伸 隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，遠程醫(yī)療[12]和線上用藥咨詢成為現(xiàn)實，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方藥品可直接配送到患者家中，大大提高了便捷性。某大型醫(yī)學園區(qū)的規(guī)劃是建成亞洲的醫(yī)療中心，其藥學服務的發(fā)展也要緊跟信息化和現(xiàn)代化的腳步?；颊叩娜∷幏绞娇赡馨l(fā)生變化，即不論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是實體醫(yī)院，醫(yī)師開具處方，第三方藥房自動調(diào)配，人工核對打包后快遞配送到患者家中， 患者用手機掃描二維碼即可接收藥品，同時接受藥師提供的在線用藥教育。這種方式除了給患者帶來效益和良好體驗之外，也將拓展藥學服務新模式，從而促進藥學行業(yè)的變革和發(fā)展。

某大型醫(yī)學園區(qū)建設中的共享藥房模式是一種新型藥房托管模式，合作雙方在權(quán)利與責任方面是清晰、合規(guī)的，所提供的共享服務項目在藥品物流供應鏈部分是可行和具有優(yōu)勢的，臨床藥學服務部分由醫(yī)院的藥學人員來承擔，預期可以達到共建共享共贏的目標。共享藥房有可能改變未來患者的取藥方式，開創(chuàng)患者就醫(yī)體驗與藥學服務的嶄新局面。