新生兒視網(wǎng)膜出血 (retinal hemorrhage, RH) 一般在新生兒出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，由于越來越多的新生兒RH被診斷，發(fā)病率在20%～30%之間，新生兒眼病篩查受到越來越多的關(guān)注[1，2]。盡管大部分RH于出生后2～4周可被吸收，但仍有少量新生兒會(huì)遺留痕跡，可嚴(yán)重影響視力發(fā)育，因此孕前定期檢測(cè)評(píng)估、產(chǎn)后及時(shí)治療對(duì)于降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如凝血狀態(tài)紊亂、血液濃縮、血容量減少以及動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致胎盤絨毛組織廣泛栓塞，從而影響胎盤血、氧氣供應(yīng)，容易造成胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致新生兒眼底出血[3]。其中血小板是血液凝集的重要成分，與機(jī)體凝血功能、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、視網(wǎng)膜病變等生理功能密切關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變可活化血小板，增加血小板消耗，血小板數(shù)量的降低可刺激骨髓的再生，從而產(chǎn)生大體積血小板，導(dǎo)致易黏附于血管，從而造成微血管病變，進(jìn)一步引起視網(wǎng)膜病變[4，5]。盡管目前關(guān)于新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素報(bào)道較多，但是關(guān)于孕婦血小板數(shù)量及平均體積對(duì)于新生兒視網(wǎng)膜出血的影響以及臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道并不多見，本文將通過實(shí)例進(jìn)一步探討。

資料與方法

一、基本資料

選取2018年6月至2019年10月期間在我院產(chǎn)科分娩的360例足月新生兒，出生1周后采用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)行眼底檢查，根據(jù)出血情況分為正常組、Ⅰ度出血組、Ⅱ度出血組、Ⅲ度出血組。男性新生兒200例，女性新生兒160例，平均胎齡(39.42±2.11) 周，出生體質(zhì)重(3351. 64±351.69)g。所有新生兒由家長簽署知情同意書，獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕，單胎，足月妊娠初產(chǎn)婦；②胎齡均不低于37周，Apgar評(píng)分不低于9 分；③孕前、孕期及產(chǎn)后與我院檢查，子宮及相關(guān)附件發(fā)育正常，且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒伴隨眼部疾病(先天性白內(nèi)障、眼部感染、原發(fā)性青光眼、外眼部產(chǎn)傷)；②存在胎兒窘迫病史、先天性心臟病的新生兒。

二、調(diào)查和測(cè)試方法

每位孕產(chǎn)婦建立個(gè)人檔案，記錄產(chǎn)婦年齡、妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、糖尿病)。受試者于清晨空腹臥位下采集肘靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)血凝分析分析血小板參數(shù) [血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)及平均血小板容積 (mean platelet volume, MPV) ]，統(tǒng)計(jì)分娩方式(正常分娩、剖宮產(chǎn))、新生兒情況(胎齡、眼底篩查結(jié)果、窒息)等。

新生兒出生1周時(shí)采用三代廣域數(shù)字化眼底成像系統(tǒng)(廠家：美國Clarity醫(yī)療器械公司)行眼底檢查。正常眼底：新生兒視盤邊界清楚，血管發(fā)育正常，且未見視網(wǎng)膜出血。新生兒視網(wǎng)膜出血眼底需借助Egge法[6]進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ度：出血量較少，視乳頭周圍呈小點(diǎn)狀、線狀出血；Ⅱ度：出血量增多，最大出血面積低于1個(gè)視盤直徑，出血呈火焰狀、斑片狀；Ⅲ度：出血面積超過1個(gè)視盤直徑，順著血管走向出現(xiàn)火焰狀、黃斑出血。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素分析

360例新生兒中正常組、Ⅰ度出血組、Ⅱ度出血組、Ⅲ度出血組例數(shù)分別為250例(69.4%)、46例(12.78%)、35例(9.72%)、29例(8.06%)。對(duì)影響新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均可能影響新生兒視網(wǎng)膜出血程度 (P<0.05)。見表1。

對(duì)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，表明生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素分析

表2 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表3 兩組新生兒的血小板數(shù)量以及平均體積

表4 血小板數(shù)量以及平均體積水平評(píng)估新生兒視網(wǎng)膜出血的效能

二、不同視網(wǎng)膜出血程度與血小板數(shù)量以及平均體積水平的相關(guān)性

通過Spearman相關(guān)性分析顯示血小板數(shù)量與視網(wǎng)膜出血程度正相關(guān)(r=0.658，P=0.000)，平均體積水平與與視網(wǎng)膜出血程度負(fù)相關(guān)(r=-0.779，P=0.000)。見圖1。

三、血小板數(shù)量以及平均體積水平評(píng)估新生兒視網(wǎng)膜出血的效能

360例新生兒中有110例(30.56%)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜出血，出血組血小板數(shù)量顯著低于正常組，而平均體積顯著高于正常組(P<0.05)(見表3)。經(jīng)ROC曲線評(píng)估顯示血小板數(shù)量以及平均體積水平對(duì)新生兒視網(wǎng)膜出血均有較高的評(píng)估價(jià)值，ROC面積分別為0.884、0.911。見圖1。

討 論

新生兒視網(wǎng)膜出血是臨床常見的新生兒眼底疾病，出血若累積新生兒黃斑，則可影響視覺功能發(fā)育，造成弱視、失明[7]。臨床研究顯示視網(wǎng)膜血管出血程度與眾多因素密切關(guān)聯(lián)，如窒息、分娩方式、血流狀態(tài)等[7，8]，孕前分析影響視網(wǎng)膜血管出血程度的危險(xiǎn)因素可一定程度降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，開展胎心監(jiān)護(hù)、胎兒臍血流監(jiān)測(cè)等，以便評(píng)估宮內(nèi)胎兒危險(xiǎn)狀況。本次研究發(fā)現(xiàn)360例新生兒中功能共有110例(30.56%)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜出血，發(fā)生率與張艷莉等報(bào)道相近[8，9]。同時(shí)對(duì)影響新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均可能影響新生兒視網(wǎng)膜出血程度，通過Logistic回歸進(jìn)一步分析證實(shí)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素。陰道分娩發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)，Watts P等[10，11]認(rèn)為陰道分娩過程中由于胎頭易受產(chǎn)道擠壓，從而引起胎頭軟組織出現(xiàn)損傷，且新生兒顱內(nèi)靜脈與頭皮靜脈相通，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增加，造成新生兒頭靜脈回流受阻、靜脈壓迅速升高，再者新生兒視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管壁薄、彈性差，故而容易受損，引起眼底視網(wǎng)膜出血。濮清嵐等[12]等研究發(fā)現(xiàn)窒息可導(dǎo)致機(jī)體缺血、缺氧，從而增加新生兒顱內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，增加腦脊液壓力和引起腦組織水腫，導(dǎo)致腦脊液滲入視神經(jīng)鞘，壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，從而升高視網(wǎng)膜靜脈壓力[12]，故而窒息可導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜出血，且隨著窒息嚴(yán)重程度的增加出血程度也隨著增加。妊娠期間女性生理狀態(tài)的變化會(huì)影響機(jī)體凝血狀態(tài)，其中血小板是參與血栓形成、血液凝集的重要成分，其數(shù)量的減少、體積的增大變化說明血小板再生功能的減弱，止血功能損傷，使得新生兒易發(fā)生視網(wǎng)膜出血現(xiàn)象[13]，故而及時(shí)檢查孕婦血小板參數(shù)，從而及早發(fā)現(xiàn)凝血功能水平，從而有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)針對(duì)性處理，從而降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

窒息、產(chǎn)道分娩均可激活機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)、影響胎盤血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而改變血小板參數(shù)，血小板可運(yùn)輸、儲(chǔ)存以及傳遞血管調(diào)節(jié)因子[13]，如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜新生毛細(xì)血管網(wǎng)的建立，保證營養(yǎng)、氧氣的輸送，改善血管阻力以及內(nèi)皮損傷，從而降低新生兒視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示出血組血小板數(shù)量顯著低于正常組，而平均體積顯著高于正常組(P< 0.05)，同時(shí)Spearman相關(guān)性分析進(jìn)一步證實(shí)視網(wǎng)膜出血程度與血小板參數(shù)存在相關(guān)性，可通過孕前檢測(cè)血小板參數(shù)從而反映視網(wǎng)膜出血程度風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)經(jīng)ROC曲線評(píng)估顯示血小板數(shù)量以及平均體積水平對(duì)新生兒視網(wǎng)膜出血均有較高的評(píng)估價(jià)值，AUC分別為0.884、0.911，表明可通過檢測(cè)血小板參數(shù)預(yù)測(cè)新生兒視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重程度，提前掌握產(chǎn)婦凝血狀況，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為孕婦體內(nèi)的纖溶、凝血系統(tǒng)處于高水平的平衡狀態(tài)，可保證胎盤附著部位剝離面的局部止血，但分娩過程中容易因?yàn)榻M織損傷導(dǎo)致促凝物質(zhì)的釋放，增加視網(wǎng)膜血管阻力。MPV作為評(píng)估血小板功能、活動(dòng)的指標(biāo)，其水平的增加可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓的形成，引起視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，以及刺激局部氧化應(yīng)激狀態(tài)，增加炎性反應(yīng)，故而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并進(jìn)一步活化血小板，增加外周血血小板平均體積，進(jìn)而加重視網(wǎng)膜病變程度，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。妊娠作為特殊的生理過程，需要消耗大量的血小板以保障子宮、胎兒的需求，一旦孕婦機(jī)體出現(xiàn)異常，其凝血系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)出血性、血栓性疾病，導(dǎo)致血小板數(shù)量降低，可引起新生兒急進(jìn)型后極部視網(wǎng)膜Ⅰ區(qū)病變的發(fā)生，同時(shí)血小板本身釋放VEGF，使得VEGF表達(dá)水平的降低，使得缺血區(qū)域灌注、供氧受阻，細(xì)胞能量代謝異常，故而增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)[13，15]。因此醫(yī)護(hù)人員可通過血小板參數(shù)變化評(píng)估妊娠發(fā)生的生理性變化，從而及早發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，有效降低孕婦產(chǎn)后出血和新生兒視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，窒息、產(chǎn)道分娩以及血小板參數(shù)均是影響新生兒視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，其中血小板數(shù)量及平均體積與血嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性，可有效預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。