中國(guó)是全球糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最多的國(guó)家[1]。其中，2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)患者占DM總?cè)巳旱?0%以上，多于35～40歲后發(fā)病。DM容易導(dǎo)致全身相關(guān)靶組織的器質(zhì)損害和功能障礙，白內(nèi)障在眼部并發(fā)癥中十分常見(jiàn)[2]。研究證實(shí)，與非DM人群相比，DM患者發(fā)生白內(nèi)障的概率是正常人的2～5倍[2]。

目前，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為國(guó)內(nèi)外治療白內(nèi)障的主流方法[3]，具有損傷小、恢復(fù)快、炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。但DM患者由于全身小血管代謝異常，眼部血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，致使直接抵抗外界損傷能力下降，對(duì)手術(shù)的耐受力降低，更易因手術(shù)引起眼表環(huán)境紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)[4，5]。

本研究選取患有T2DM合并白內(nèi)障的患者為主要研究對(duì)象，結(jié)合眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問(wèn)卷調(diào)查和非侵入性眼表綜合分析，評(píng)估患者在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前后眼表各項(xiàng)特征指標(biāo)的變化，從主客觀方面反映手術(shù)對(duì)該類患者眼表的影響，以期幫助患者修復(fù)手術(shù)損傷、重建眼表生理環(huán)境、改善視覺(jué)質(zhì)量、指導(dǎo)術(shù)后用藥。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2018年12月在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院就診的T2DM合并白內(nèi)障患者45例(45只眼)、單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者42例(42只眼)，共87例(87只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡分布60～80歲；T2DM患者符合2010美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，空腹血糖控制穩(wěn)定且≤8 mmol/L；按照晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅱ(LOCS Ⅱ)分類標(biāo)準(zhǔn)中N2C3P3、N2C4P3、N2C3P4、N2C4P4和晶狀體核硬度(Emery)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)選取晶狀體混濁程度；眼壓9～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、眼軸22～26 mm、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≥2000/mm2；瞼緣形態(tài)正常，瞼板腺開(kāi)口無(wú)脂栓形成；排除標(biāo)準(zhǔn)：有配戴角膜接觸鏡史、眼部手術(shù)史和外傷史；患外眼疾病或翼狀胬肉、角結(jié)膜炎、角膜潰瘍、青光眼、虹膜睫狀體炎等眼前節(jié)疾??；近1個(gè)月使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物(如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質(zhì)類固醇藥物等)；患高血壓、干燥綜合征、甲狀腺疾病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可能影響淚液分泌疾病者；長(zhǎng)期抽煙、酗酒等不良嗜好者。

本研究方案經(jīng)上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)(批件號(hào)：YL-20161226-01)，所有患者受試前均簽署知情同意書。

二、方法

入組患者行白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)(如眼壓、眼軸測(cè)量、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)等)及OSDI量表、眼表綜合分析儀、角膜熒光素鈉染色(fluorescein，F(xiàn)L)等專項(xiàng)檢查。各項(xiàng)操作固定技師完成。檢查環(huán)境無(wú)出入風(fēng)口正對(duì)受試者眼部?；颊呷朐汉笮袉窝郯變?nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(后房型)植入術(shù)，分別于術(shù)前(0 d)、術(shù)后(10 d、30 d、90 d)行OSDI問(wèn)卷調(diào)查、非侵入性眼表綜合分析、FL評(píng)分、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)等檢查。

1.手術(shù)方法：手術(shù)由同一醫(yī)師完成，術(shù)式及器械統(tǒng)一。患者術(shù)前、術(shù)后滴眼液及眼膏使用方法一致。局麻下行單眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體(后房型)植入術(shù)，12點(diǎn)方向予3．0 mm透明角膜切口，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

2.檢查方法：選取OSDI量表[7]主觀量化評(píng)估患者眼部感受，評(píng)分1～100分，分值越高，表明眼部不適癥狀越嚴(yán)重；使用Keratograph 5M非接觸性眼表綜合分析儀客觀檢測(cè)術(shù)眼淚河高度(tear meniscus height, TMH)、平均淚膜破裂時(shí)間(the average tearfilm break time,BUT-Ave)、評(píng)估眼紅指數(shù)，方法如下：調(diào)整坐姿及下頜托高度，額頭緊貼額托，平視機(jī)器前方中央圓點(diǎn)，選取不同模式，固視并對(duì)焦后：①拍攝眼表圖像，隨機(jī)測(cè)徑工具測(cè)量角膜中央正下方瞼緣處至上方可視淚液垂直距離，記錄TMH；②囑患者眨眼2次，觀察Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)出現(xiàn)缺損時(shí)間，記錄BUT-Ave；③充分暴露瞼裂，分析鼻、顳側(cè)球結(jié)膜，鼻、顳側(cè)角鞏緣4處充血程度評(píng)分并綜合，得出眼紅指數(shù)；記錄FL評(píng)分結(jié)果，術(shù)眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉，瞬目后觀察角膜染色情況，依據(jù)12分[8]法進(jìn)行評(píng)分：將角膜分為4個(gè)象限，根據(jù)角膜無(wú)熒光素染色者為0分、點(diǎn)狀著色1～30個(gè)為1分、點(diǎn)狀著色>30個(gè)且未融合為2分、點(diǎn)染融合或出現(xiàn)絲狀物者為3分，每個(gè)象限為0～3分，總分12分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。性別構(gòu)成比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)；術(shù)前組間資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；患者不同時(shí)間點(diǎn)所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)間比較Bonferroni法矯正。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

一、受試者基本情況

受試者入院后分為T2DM合并白內(nèi)障患者(A組n=45)，其中男性22例，女性23例，年齡(73.1±4.9)歲；單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者(B組n=42)，其中男性22例，女性20例，年齡(72.5 ±6.3)歲。2組患者年齡和性別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.531,P>0.05；χ2=1.515,P>0.05)。組間年齡和性別之間無(wú)明顯差異，具有可對(duì)比性。

二、受試者術(shù)前眼表參數(shù)檢測(cè)結(jié)果

其中, A、B組患者的OSDI評(píng)分、TMH、BUT-Ave、眼紅指數(shù)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在術(shù)前組間對(duì)比結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)；2組患者的FL評(píng)分在術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 A、B組患者術(shù)前眼表參數(shù)檢測(cè)結(jié)果

表2 患者手術(shù)前、后眼表參數(shù)檢測(cè)結(jié)果

三、受試者手術(shù)前、后檢測(cè)結(jié)果(見(jiàn)表2)。

1.A組患者的OSDI評(píng)分在手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OSDI評(píng)分在術(shù)后10 d顯著升高(F=2.752,P<0.05)，術(shù)后30 d時(shí)仍較術(shù)前升高(F=3.017,P<0.05)，術(shù)后90 d恢復(fù)至與術(shù)前無(wú)明顯差異(F=1.124,P>0.05)。B組患者的OSDI評(píng)分在手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.A、B組患者的TMH在手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.A、B組患者的BUT-Ave在手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者BUT-Ave在術(shù)后10 d明顯縮短(F=2.932,P<0.05)，但在術(shù)后30 d、術(shù)后90 d時(shí)已與術(shù)前無(wú)明顯差異(F=0.495、F=0.710,P>0.05)。B組患者的BUT-Ave在術(shù)后10 d有明顯縮短(F=3.523,P<0.05)；在術(shù)后30 d、術(shù)后90 d時(shí)，平均淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.127、F=1.052,P>0.05)。

4.A、B組患者的眼紅指數(shù)在手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者眼紅指數(shù)在術(shù)后10 d顯著升高(F=2.692,P<0.05)，術(shù)后30 d時(shí)較術(shù)前降低(F=2.507,P<0.05)，術(shù)后90 d恢復(fù)至與術(shù)前無(wú)明顯差異(F=2.046,P>0.05)。B組患者的眼紅指數(shù)在術(shù)后10 d時(shí)顯著升高(F=3.662,P<0.05)，術(shù)后30 d、術(shù)后90 d降至與術(shù)前無(wú)明顯差異(F=1.221、F=1.085,P>0.05)。

5.A組患者的FL評(píng)分在手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后10 d、30 d較術(shù)前顯著升高(F=4.934、F=2.613,P<0.05)，術(shù)后90 d恢復(fù)至與術(shù)前無(wú)明顯差異(F=1.133,P>0.05)。B組患者的FL評(píng)分在手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

6.A、B組患者的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在術(shù)后持續(xù)明顯減少，其中A組(F=2.901,F=4.200、F=3.680,P<0.05)，B組(F=3.812,F=4.006、F=4.239,P<0.05)。

討 論

在世界范圍內(nèi)，已有超過(guò)2.85億人受到糖尿病的影響，且根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，到2030年這一數(shù)字預(yù)計(jì)將增加近兩倍[9]。年齡和DM都是白內(nèi)障的已知危險(xiǎn)因素[10-12]。在我國(guó)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)和DM患者的日漸增多，直接導(dǎo)致T2DM合并白內(nèi)障的患患者數(shù)和治療需求攀升。目前，白內(nèi)障最徹底的治療手段還是通過(guò)眼部超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，但術(shù)前抗生素、消毒液、表麻劑等藥品的使用和術(shù)中機(jī)械性損傷、超聲能量損傷、異物眼內(nèi)植入等都不可避免的對(duì)患者的眼表環(huán)境造成影響。

研究顯示，術(shù)前，兩組患者除FL評(píng)分外，余各項(xiàng)眼表特征均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表現(xiàn)為T2DM患者更易出現(xiàn)眼部主觀不適癥狀(OSDI評(píng)分升高)，淚液分泌減少(TMH下降)，淚膜穩(wěn)定性下降(BUT-Ave縮短)，眼部炎癥反應(yīng)明顯(眼紅指數(shù)增加)，角膜內(nèi)皮數(shù)量減少。T2DM易引起小血管基底膜增厚、血氧供應(yīng)不足、微循環(huán)代謝障礙，同時(shí)伴有蛋白質(zhì)糖基化反應(yīng)、角膜神經(jīng)遞質(zhì)異常等機(jī)制損傷，是導(dǎo)致淚液分泌減少、淚膜不穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)的重要原因[13，14]。

有學(xué)者證實(shí)，隨著年齡和DM持續(xù)時(shí)間的增加，DM患者易因角膜神經(jīng)支配受損而出現(xiàn)角膜上皮缺損和持續(xù)性糜爛[15]，而本研究中的人群在術(shù)前需要健康的角膜防御，發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)會(huì)給予及時(shí)修復(fù)，可能是收入組患者術(shù)前的FL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主要原因。T2DM是引起術(shù)前患者眼表特征差異的重要因素，眼表是由多重因素共同調(diào)控的復(fù)雜整體，各種調(diào)節(jié)均衡才能達(dá)到穩(wěn)定的環(huán)境，維持良好的視功能[16]。T2DM患者由于血糖濃度異常、外周神經(jīng)疾病、局部神經(jīng)改變等異常，易導(dǎo)致眼表固有防御降低，穩(wěn)態(tài)失衡。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的機(jī)械性外力的作用勢(shì)必會(huì)引起眼部環(huán)境的改變。本研究中，手術(shù)對(duì)T2DM合并白內(nèi)障患者的主觀感受(OSDI評(píng)分)及客觀檢查(BUT-Ave、眼紅指數(shù)、FL評(píng)分)均有影響，且多數(shù)需要至術(shù)后90 d才可恢復(fù)至術(shù)前水平，這與T2DM患者在術(shù)后易出現(xiàn)眼部主觀不舒適，炎癥損傷，切口愈合緩慢、淚膜不穩(wěn)定[17-19]等研究結(jié)果一致。

相比較而言，無(wú)T2DM患者眼表因手術(shù)所致的影響較小(OSDI、FL評(píng)分手術(shù)前、后無(wú)差異)，術(shù)后修復(fù)時(shí)間也短于T2DM患者(眼紅指數(shù)術(shù)后30 d與術(shù)前無(wú)明顯差異)。因此，對(duì)于合并T2DM的白內(nèi)障患者，術(shù)前更應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估眼表狀態(tài)，以減少手術(shù)帶來(lái)的損傷。

入組患者的角膜內(nèi)皮數(shù)量在術(shù)后均明顯減少，持續(xù)整個(gè)隨訪階段，證實(shí)手術(shù)產(chǎn)生的超聲能量、眼內(nèi)壓波動(dòng)等因素對(duì)角膜內(nèi)皮確有損傷，使其數(shù)量較原有水平明顯下降。研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，2組患者在手術(shù)前后TMH無(wú)明顯差異，但術(shù)后BUT-Ave縮短，用藥的情況下，BUT-Ave術(shù)后30 d才達(dá)到術(shù)前水平。這可能與術(shù)后抗炎滴眼液的使用有關(guān)，側(cè)面反映了抗炎藥物可增加術(shù)后眼部水樣液的分泌，但不能增強(qiáng)淚膜的穩(wěn)定性，淚膜的穩(wěn)定需要黏蛋白和脂質(zhì)等的共同作用，淚膜成分達(dá)到平衡可能在藥物作用的情況下需要更長(zhǎng)一段時(shí)間。

綜上所述，T2DM患者由于代謝異常引起的諸多因素極易引起眼表生理穩(wěn)態(tài)打破。在合并白內(nèi)障時(shí)行手術(shù)治療后，更易因修復(fù)緩慢、炎癥因子聚集等導(dǎo)致眼表異常。對(duì)于合并T2DM的白內(nèi)障患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估其眼表狀態(tài)，盡量減少因手術(shù)所引起不可逆的損傷，幫助患者重建眼表生理環(huán)境，改善視覺(jué)質(zhì)量。