袁 進，韓 雪，丁婧娟，薛勁松

南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，江蘇 南京 210029

淚膜穩(wěn)定性是維持眼表濕潤的重要因素，當(dāng)淚膜穩(wěn)定性喪失或受眼表上皮影響而破裂時即可引發(fā)干眼（dry eye）［1］。臨床上常見的干眼檢查方式，包括淚河高度（tear meniscus height，TMH）、第一次淚膜破裂時間（non?invasive first tear film break?up time，NIBUTf）、平均淚膜破裂時間（non?invasive av?erage tear film break?up time，NIBUTav）、熒光素淚膜破裂時間（fluorescein breakup time，F(xiàn)BUT）［2］等，都是通過分析淚膜靜態(tài)下的參數(shù)指標(biāo)輔助診斷干眼，其中角膜熒光素鈉染色檢查記錄瞬目過程中最后一次完全眨眼和第一次出現(xiàn)角膜干燥斑或淚膜破裂之間的時間間隔，在檢查的同時可以觀察到熒光素染色后的淚膜破裂模式（fluorescein breakup pattern，F(xiàn)BUP）［3］。傳統(tǒng)檢查以時間為參數(shù)指標(biāo)，并未觀察到淚膜破裂時的形態(tài)、位置、破裂擴大方式等信息，而對FBUP 的分析可以揭示淚膜破裂的主要變化，臨床上對這方面的研究較少。本研究旨在評估臨床上干眼患者中FBUP 的特征，對輔助診斷干眼并對干眼治療起著指導(dǎo)意義。

1 對象和方法

1.1 對象

隨機選取2020 年10 月8 日—2021 年9 月30 日首次在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院干眼門診檢查的107 例干眼患者（107 眼），其中，男35 例，女72例。所有患者均被告知研究目的及檢查過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，且簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國干眼臨床診療專家共識》［4］中所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一，淚膜破裂時間（BUT）≤5 s 或SchirmerⅠ≤5 mm/5 min（無表面麻醉）可診斷干眼；②患者出現(xiàn)上述主觀癥狀之一且5 s

1.2 方法

1.2.1 OSDI問卷評分

OSDI調(diào)查問卷由12個問題組成（0～100 分），在同一位醫(yī)生的講解下，受檢者根據(jù)近1 個月出現(xiàn)的眼部不適進行作答。正常情況：0～12 分；輕度干眼癥狀：13～22 分；中度干眼癥狀：23～32 分；重度干眼癥狀：33～100 分。

1.2.2 檢查

Keratograph 5M 眼表綜合分析儀檢查，項目包括：①TMH測量：受試者保持雙眼直視前方，使用紅外攝像機來拍攝并測量TMH。TMH 測試分類如下：＞0.2 mm 為良好，0.2 mm 為正常，＜0.2 mm 為差。②無創(chuàng)性淚膜破裂時間（NIBUT）［5］：由K5M 通過紅外波檢測淚膜局部破裂來測量淚液破裂時間。在眨眼2 次以重建淚膜后，要求受試者保持睜眼并盯著中央光源。視頻記錄最長持續(xù)25 s，或直到患者下1次眨眼。評分標(biāo)準(zhǔn)：①正常：NIBUTf≥10 s，NIBUTav≥14 s；②臨界：NIBUTf：6～9 s，NIBUTav：7～13 s；③干眼：NIBUTf≤5 s，NIBUTav≤7 s。③瞼板腺評分：翻開患者上下眼瞼使其充分暴露，在紅外光下觀察瞼板腺缺失情況。無缺失：0分；瞼板腺缺失≤1/3：1 分；瞼板腺缺失≤1/3～2/3：2 分；瞼板腺缺失>2/3：3 分。所有檢查均有同一名醫(yī)生在門診使用5M眼表分析儀對受試者進行眼部分析。

1.2.3 角膜熒光素染色

將熒光素鈉眼科檢測試紙的一端用玻璃酸鈉滴眼液浸濕，在去掉多余滴眼液后，將濕潤試紙的尖端接觸患者下瞼結(jié)膜中央?yún)^(qū)域后囑受試者平視前方，自然眨眼3次，最后1次瞬目后睜大眼睛平視前方，使用Oculus Keratograhy 眼表綜合分析儀將角膜上皮層聚焦至最清晰的點后啟動視頻拍攝，直至患者再次眨眼。觀察角膜表面淚膜形成前后的變化及淚膜破裂的形態(tài)，多次拍攝，獲取最佳質(zhì)量的圖像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal?WallisH檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組107 例干眼患者中，淚膜破裂模式明顯異常者主要分為4種：片狀破裂（n=24，22.5%），點狀破裂（n=35，32.7%），線樣破裂（n=27，25.2%）和不規(guī)則破裂（n=17，15.9%），多種破裂方式者4 例（3.7%），見圖1。淚膜的破裂模式以點狀破裂和線樣破裂為主。破裂區(qū)域主要在瞼裂區(qū)下方，有53例（49.5%），瞼裂區(qū)中間和上方分別有27 例（25.2%）和20 例（18.8%），隨機部位7例（6.5%）。4組干眼患者K5M眼表綜合分析儀檢查結(jié)果中，各組間TMH、NIBUTf、NIBUTav 及瞼板腺評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。其中片狀破裂組TMH、NIBUTf、NIBUTav 及瞼板腺評分均最低，該類患者眼表狀況最差；線樣破裂組TMH較低，主要與淚液缺乏相關(guān)；點狀破裂組和不規(guī)則破裂組瞼板腺評分較低，主要為蒸發(fā)過強型干眼患者。

表1 四組干眼患者K5M眼表綜合分析儀檢查結(jié)果

圖1 通過Oculus Keratograhy眼表綜合分析儀拍攝到的代表性淚膜破裂模式

3 討論

國際干眼協(xié)會專家共識中淚膜不穩(wěn)定性是干眼發(fā)生過程中一個非常重要的因素，包括淚膜快速變薄和淚膜破裂，與淚膜高滲壓一起被認(rèn)為是干眼的核心機制，此外，不良的用眼習(xí)慣［6］和角膜神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常［7］也會導(dǎo)致干眼。在2017年的DEWS報告顯示［1］，多數(shù)情況下淚膜破裂是由蒸發(fā)驅(qū)動的，這一動態(tài)過程在對角膜進行熒光素鈉染色后可以很直觀地觀察到，而目前的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中缺乏對這一內(nèi)容的相關(guān)研究資料。在淚膜破裂初始狀態(tài)，淚膜的各部分由于蒸發(fā)均勻變薄，當(dāng)淚膜變薄到某一臨界值，一些脂質(zhì)分子開始被淚膜黏蛋白層吸引并向下遷移至角膜上皮表面。當(dāng)淚液局部完全蒸發(fā)時，角膜表面的跨膜黏蛋白層與脂質(zhì)層直接相貼，淚膜完整性被破壞，形成在裂隙燈下所見的“黑斑”［8-9］，干眼患者常用的診斷參數(shù)BUT 就是測量最后一次眨眼開始至黑斑出現(xiàn)的時間。本研究通過視頻錄像的形式，記錄熒光素染色下淚膜破裂時的形態(tài)，分析淚膜3 種成分在瞬目后相互之間的形態(tài)變化，輔助診斷干眼。

在視頻中觀察到，瞬目過程中，當(dāng)上眼瞼向下閉合時，淚膜在上眼瞼下方被壓縮成厚厚的一層。眼睛睜開時，隨著上瞼向上移動，淚膜像一條窄而厚的條帶慢慢向上延展直至覆蓋在整個角膜表面，在熒光素鈉染色下，這一運動過程如同在淚膜/空氣界面泛起“漣漪”［10］。此外，睜眼后淚膜在上下瞼緣沉積增厚形成的彎月狀條索連接形成環(huán)形水黏蛋白圈，該環(huán)圈可被看作淚膜的一部分，且隨著淚膜成分的變化而變化，其中沉積在下瞼緣的這一淚膜厚度在臨床上常表述為TMH，并作為臨床上水液缺乏型干眼的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。淚膜三層即在這一環(huán)形水黏蛋白圈內(nèi)運動，與其共同參與維持淚膜穩(wěn)定性。這種解剖結(jié)構(gòu)可以解讀瞬目過程中的淚膜破裂的形態(tài)，從而在臨床上輔助診斷干眼方面起著重要的作用。本研究觀察到干眼患者的淚膜熒光素染色視頻中淚膜破裂模式主要表現(xiàn)為4種，分別為片狀破裂、點狀破裂、線樣破裂和不規(guī)則破裂。

本研究中觀察到片狀破裂組（圖1A）TMH 最低，這類患者在睜眼時，由于在下眼瞼堆積的水樣性淚液嚴(yán)重缺乏，眼瞼內(nèi)表面與角膜表面之間的摩擦力增大，上眼瞼向上運動時，由于缺乏厚且連續(xù)的水液層，淚膜脂質(zhì)層失去了水液層的潤滑作用，無法完成在水黏蛋白圈內(nèi)的均勻彌散［9-10］，導(dǎo)致水樣性淚液的重新分布也出現(xiàn)異常，進而熒光素在角膜表面幾乎瞬間塌陷，角膜中、下部表面即有大面積黑色片狀干燥斑出現(xiàn)，且大部分患者伴有角膜點狀染色。睜眼后，未觀察到熒光素染色的水性淚液向上移動，或隱約可見向上移動，F(xiàn)BUT接近0 s。再次瞬目后也同樣未見淚膜運動，表現(xiàn)為一種相對穩(wěn)定的圖像。此外，由于淚液中水液層嚴(yán)重缺乏，分泌黏蛋白不能溶解［8，13］，環(huán)形水黏蛋白圈及淚膜中的蛋白析出，在角膜表面可見黏液斑塊和條索。

點狀破裂（圖1B）發(fā)生在睜眼瞬間角膜表面可立即出現(xiàn)黑斑，表示為FBUT 為0 s，短FUBT 是這類患者的主要特征，此類患者的淚膜脂質(zhì)層和水液層往往未發(fā)現(xiàn)異常。本研究觀察到，隨著上瞼向上抬起，一旦上瞼緣牽引脂質(zhì)層開始擴散并將水液層向上拖曳，淚膜表面的熒光素染液受上瞼向上帶動，濃度由下至上逐漸下降，由于熒光厚度大致與淚膜平坦度的平方根成正比［14］，黏蛋白受損處的熒光素變薄，脂質(zhì)層會直接貼合到角膜上皮表面，使其不易潤濕，因而脂質(zhì)層無法覆蓋角膜而直接塌陷，角膜表面即瞬間出現(xiàn)至少一個沒有被熒光素染色的點狀干燥斑［11，15］。這些點狀干燥斑大小不一，常出現(xiàn)在角膜相對上方的區(qū)域，此處由于重力作用，淚液在水黏蛋白圈內(nèi)沉積量少，淚膜更薄，因此更容易發(fā)生破裂。在淚膜完全建立即熒光素染色的水性淚液停止向上運動之前，這些類圓形干燥斑也不會消失，破裂后也沒有發(fā)生擴張，并且每次眨眼后，點狀破裂的位置也會發(fā)生變化，面積大小不一。出現(xiàn)這種不連續(xù)的角膜干燥區(qū)域，本文認(rèn)為可能的原因是跨膜黏蛋白的缺陷或損害導(dǎo)致的局部角膜潤濕性下降［16-18］。研究表明，角膜表面的潤濕性由膜相關(guān)黏蛋白（尤其是最長的黏蛋白）支持［19］，正常人的淚膜黏蛋白層包含至少4 種主要黏蛋白和1 500多種不同的蛋白質(zhì)與肽［20-22］，這也是構(gòu)成淚膜的重要成分，面積非常小、輕度不可濕潤的角膜部位即可出現(xiàn)點狀破裂。

線樣破裂（圖1C）發(fā)生在淚膜脂質(zhì)層擴散完成之前（FBUT 2～3 s），當(dāng)淚膜脂質(zhì)層在水黏蛋白圈內(nèi)開始擴散時，其對下方水性淚液向上的拉力協(xié)同下眼瞼處的水黏蛋白圈對水液性淚液的虹吸效應(yīng)，使淚膜形成表面張力，從而從淚膜半月板旁的淚膜中吸出淚液，角膜下方的水樣淚液厚度暫時降低，垂直于瞼緣的線狀干燥斑出現(xiàn)。線樣破裂患者淚膜破裂時間通常較短，隨著睜眼時間的延長，破裂區(qū)域內(nèi)熒光素鈉強度隨時間而下降，直到熒光素鈉向上運動停止，且豎形線條數(shù)量逐漸變多，面積逐漸變大或融合成片。這種效應(yīng)在水性淚液輕中度缺乏的患者中可能變得非常顯著，TMH 降低，下瞼緣部分的水黏蛋白圈彎月面半徑減小，根據(jù)淚液缺乏的程度不同，出現(xiàn)的時間長短和面積大小會發(fā)生變化，。此外，角膜上皮出現(xiàn)輕至中度的損傷，如角膜下部的淺表點狀角膜病變，角膜上皮細胞脫落，可導(dǎo)致角膜低分化的深層細胞裸露，該細胞由于缺乏糖蛋白、微絨毛和微皺褶等網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性也會受到淚膜脂質(zhì)層變化的影響［12］，出現(xiàn)角膜下方的線樣破裂。

不規(guī)則破裂（圖1D）發(fā)生在淚膜完全建立前，熒光素鈉向上移動過程中并未出現(xiàn)黑斑，當(dāng)熒光素染液停止運動及淚膜完全建立后，在眼睛保持睜開的狀態(tài)下，隨著淚液的蒸發(fā)，干燥斑才開始出現(xiàn)，且干燥斑的形狀常不規(guī)則，持續(xù)時間和出現(xiàn)的區(qū)域也隨每一次瞬目后均不盡相同。由于淚液蒸發(fā)需要更長的時間才能使淚膜喪失穩(wěn)定性［23］，在該模式中觀察到的FBUT與瞼脂層的厚度相關(guān)。不規(guī)則破裂常見于瞼板腺功能障礙患者，這些患者常發(fā)生瞼脂的厚度下降，淚液蒸發(fā)過快，或者因為不完全瞬目，即上下眼瞼未能完全接觸，瞼緣對瞼板腺的擠壓力不夠，導(dǎo)致瞼脂排出不充分或者堵塞瞼板腺口，上下瞼緣貯存的瞼脂無法補充至淚膜，淚膜蒸發(fā)加強，影響淚膜的穩(wěn)定性及其在眨眼期內(nèi)的分布［24］，沉積在下瞼緣的水黏蛋白圈增厚，使熒光素鈉在角膜下方可留下一條可見的線或凹槽［25］。

綜上所述，通過動態(tài)視頻觀察到的干眼患者的淚膜破裂的形態(tài)，可以有效的從解剖、生理及病理角度解釋淚膜穩(wěn)定性的失衡。目前臨床上眼表解剖結(jié)構(gòu)異常、靜態(tài)檢查結(jié)果是干眼診斷重要的手段，而既往研究中對淚膜破裂這一動態(tài)過程的觀察較少，本研究首次詳細描述了干眼患者在瞬目過程中淚膜破裂的動態(tài)變化，包括上下眼瞼運動、瞼緣黏蛋白圈、脂質(zhì)層、淚液層之間的相互關(guān)系的平衡如何被打破，為目前臨床上不同類型干眼的診治提出了新的方法，通過結(jié)合目前臨床上常見的干眼檢查指標(biāo)可以為臨床醫(yī)生對干眼診斷及分型提供更多的依據(jù)，彌補目前干眼診斷手段上的不足。動態(tài)的觀察淚膜各層變化可以對各種臨床治療方案的效果進行直觀評價，極少數(shù)干眼患者瞼裂區(qū)會出現(xiàn)2種及2種以上破裂形狀，破裂的類型和出現(xiàn)的區(qū)域也不確定，進一步的機制有待深入研究。