仉 一,王麗媛,土增榮,田秀珠

(山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院生殖中心,太原 030001;*通訊作者,E-mail:2250143701@qq.com)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是目前治療不孕癥的主要手段,控制性超促排卵過程(COH)是IVF-ET技術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一,目前誘導性超促排卵方案均根據(jù)個人的具體情況采用個體化方案,不同的控制性超促排卵方案使用促性腺激素(Gn)的劑量與時間均不相同,既往觀點認為增加Gn的用量可以提高獲卵數(shù)進而改善后續(xù)胚胎移植的妊娠結(jié)局、降低周期取消率[1,2]。但是隨著Gn劑量的增加,卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率隨之增加,而且有研究表明大劑量Gn會影響本周期的卵母細胞以及胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性,進而影響新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠結(jié)局[3,4]。而凍融胚胎移植周期(FET)是對新鮮胚胎進行冷凍,待下個周期行凍融胚胎移植,降低了大劑量Gn對子宮內(nèi)膜的影響以及OHSS的發(fā)生風險,那么大劑量Gn是否會對后續(xù)FET周期造成不利影響,目前尚無統(tǒng)一定論,本次研究主要針對Gn使用劑量和時間是否會對后續(xù)凍融胚胎移植周期產(chǎn)生影響進行了研究,以期為臨床用藥提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心2018年10月至2019年10月行FET周期患者的臨床資料,選出最終符合條件的周期共1 046個。本次納入標準為:取卵次數(shù)≤2次;胚胎移植次數(shù)≤2次,且移植胚胎中至少有一個優(yōu)質(zhì)或者中等質(zhì)量胚胎。排除標準為:行胚胎種植前遺傳學診斷/篩查助孕;男方精子的畸形率≥99%;雙移植;控制性超促排卵方案是自然周期或微刺激周期、宮腔粘連或子宮畸形患者;失訪或缺失數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料分組 控制性超促排卵過程中使用的Gn藥物為方便計算統(tǒng)一折合成75 U/支,按Gn的使用時間不同分為:Gn使用時間<10 d(n=107),10 d≤Gn使用時間<15 d(n=777),Gn使用時間≥15 d(n=162)。再根據(jù)每組Gn的使用劑量不同分別分為3個亞組:Gn<20支,20支≤Gn<40支,Gn≥40支。

1.2.2 治療過程 控制性超促排卵:按本中心標準長方案、拮抗劑方案進行。當主導卵泡直徑超過18 mm,或至少3枚卵泡的直徑超過17 mm時,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,5 000-10 000 U),34-36 h后行超聲引導下穿刺取卵術(shù)。胚胎培養(yǎng):根據(jù)病史和檢測結(jié)果,采用常規(guī)的IVF或ICSI方法行體外授精,受精16-18 h后進行評估,將正常受精合子在胚胎培養(yǎng)箱內(nèi)繼續(xù)培養(yǎng)3-5 d。培養(yǎng)評估:按照中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會實驗室學組共識[5]和Istanbul共識[6]對胚胎進行級別評估。胚胎凍融:對于新鮮周期移植后或新鮮周期取消的患者,若有可用胚胎,采用玻璃化方法對胚胎進行冷凍保存。胚胎移植:排卵正常者一般選擇自然周期,排卵異常者則采用激素替代周期或用小劑量促性腺激素進行內(nèi)膜準備。

妊娠結(jié)局:胚胎移植2周后測定晨尿HCG或血清β-HCG,結(jié)果陽性為妊娠,對妊娠者移植28 d后行超聲檢查,若28 d內(nèi)月經(jīng)來潮或在超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)孕囊且再次檢查血β-HCG升高不甚明顯或下降者為生化妊娠;若超聲提示宮內(nèi)可見存在孕囊且胚芽可見為臨床妊娠。

1.2.3 變量收集及指標觀察 記錄患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎卵泡刺激素(FSH)、基礎竇卵泡數(shù)(AFC)、不孕年限、類型、新鮮周期所用的控制性超促排卵方案及授精方式、移植日子宮內(nèi)膜的厚度、移植胚胎的質(zhì)量等基礎臨床資料。重點記錄不同組的胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率以及持續(xù)妊娠率(指標概念均參考2009年監(jiān)測輔助生殖技術(shù)國際委員會及世界衛(wèi)生組織修訂輔助生殖技術(shù)術(shù)語詞匯表[7])。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同Gn使用時間組患者基本臨床資料比較

對不同組患者基礎資料進行分析,結(jié)果顯示不同組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、促排方案、獲卵數(shù)以及Gn使用時間及劑量的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),基礎AFC、不孕類型、授精方式、移植日子宮內(nèi)膜的厚度以及移植胚胎的數(shù)量、質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 不同Gn使用時間組患者臨床基本資料比較

2.2 不同Gn使用時間組后續(xù)FET妊娠結(jié)果的比較

不同Gn使用時間組后續(xù)FET妊娠結(jié)局情況見表2。對不同組結(jié)局指標進行單因素及多因素分析比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、促排方案、Gn使用時間與使用劑量、獲卵數(shù)等基礎資料矯正后進行多因素Logistic回歸分析比較,結(jié)果顯示各組妊娠結(jié)局指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

表2 不同Gn使用時間組患者后續(xù)FET妊娠結(jié)局情況

表3 矯正基礎資料后不同Gn使用時間組后續(xù)FET妊娠結(jié)局的多因素分析

2.3 不同Gn使用時間及使用劑量組對后續(xù)FET妊娠結(jié)局的交互作用分析

根據(jù)每組中Gn用量不同,進一步分成3個亞組,對不同Gn使用時間及使用劑量組的妊娠結(jié)局指標進行交互作用分析。結(jié)果顯示,當促排時間≥15 d且Gn使用總劑量≥40支時, 后續(xù)胚胎的種植率[β=-0.12,95%CI(-0.24,0.01),P=0.03]以及臨床妊娠率[OR=0.51,95% CI(0.34,0.89),P=0.04]呈下降趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);促排時間<15 d,Gn使用量<40支的妊娠結(jié)局在各組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

表4 不同Gn使用時間及使用劑量組對后續(xù)FET妊娠結(jié)局的多因素交互作用分析

3 討論

控制性超促排卵在IVF-ET中起著決定性作用,患者的年齡、基礎生理狀態(tài)以及卵巢的儲備功能均會影響控制性超促排卵方案的選擇以及Gn的用藥時間和劑量[8],通常Gn的使用時間控制在8-12 d。既往研究發(fā)現(xiàn)大劑量Gn會對新鮮周期患者的諸多方面造成影響,但對后續(xù)FET臨床妊娠結(jié)局有無影響觀點尚不相一致。

本次研究主要針對FET周期,排除了大劑量Gn對子宮內(nèi)膜影響以及OHSS的發(fā)生風險,選出符合條件的FET周期共1 046個,通過對不同組患者基礎資料的比較中可以看出,患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、促排方案、獲卵數(shù)以及Gn使用時間及劑量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),基礎AFC、不孕類型、授精方式、移植日子宮內(nèi)膜的厚度以及移植胚胎的數(shù)量、質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義,患者的年齡、BMI及基礎FSH均會影響卵巢的儲備功能,進而導致了控制性超促排卵方案的選擇以及Gn使用時間與劑量的不同[9]。在Gn使用時間≥15 d組患者的年齡[(24.5±3.9)歲]、BMI[(24.5±3.9)kg/m2]、基礎FSH[(9.9±3.4)U/L]均較其他兩組增高,且從表1中可以看出患者的年齡、BMI及基礎FSH越高,Gn使用時間越長,但是獲卵數(shù)卻呈現(xiàn)出下降趨勢,這說明大劑量的Gn并不會使卵巢功能差的患者獲卵數(shù)增加,這與Leijdekkers等[10]結(jié)果一致,所以在臨床上對于卵巢低反應患者,Gn的劑量不應該無限制的放大。

矯正基礎資料后對不同Gn使用時間組的結(jié)局指標進行多因素Logistic回歸分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是通過進一步對Gn的使用量進行分層,對結(jié)局指標進行多因素交互作用分析,結(jié)果顯示在Gn使用時間≥15 d、Gn≥40支組中,后續(xù)FET胚胎的種植率[β=-0.12,95%CI(-0.24,0.01),P=0.03]以及臨床妊娠率[OR=0.51,95%CI(0.34,0.89),P=0.04]顯著降低,說明隨著在控制性超促排卵過程中Gn的使用量不是可以無限增加的,大劑量Gn會影響后續(xù)FET周期的妊娠結(jié)局,這一結(jié)論與劉闖等[11]一致。即當Gn使用時間超過15 d且使用總劑量超過40支時,后續(xù)FET周期的胚胎種植率和臨床妊娠率會顯著下降。這一結(jié)論可能的原因是:大劑量的Gn干擾了自然優(yōu)勢卵泡選擇,使一些原本發(fā)育較差的卵泡發(fā)育,影響了卵母細胞的質(zhì)量和數(shù)量,從而導致胚胎的質(zhì)量下降,進而影響了后續(xù)FET的妊娠結(jié)局[11-13]。

綜上所述,在輔助生殖控制性超促排卵過程中,如果Gn的使用劑量過大同時使用時間過長會對后續(xù)FET妊娠結(jié)局造成不良影響,因此建議臨床上Gn使用時間不宜超過15 d,且總劑量控制在40支(3 000 U)以內(nèi)為宜。本次研究未對妊娠后患者的抱嬰率以及各種妊娠并發(fā)癥進行隨訪,且所研究的樣本量相對較少,有待對妊娠患者進行進一步隨訪及擴大樣本量進行后續(xù)研究。