何云 黃曉松 楊松林

【摘要】 目的：探討支架血管成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的效果。方法：選取2017年9月-2019年10月本院收治的60例頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按治療方法不同分為單純藥物組與介入治療組，每組30例。單純藥物組給予常規(guī)用藥治療，介入治療組行頸動脈支架血管成形術(shù)治療。比較兩組血管狹窄程度、血管再通率、治療后1年血管再狹窄率、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）評分、并發(fā)癥發(fā)生與預(yù)后情況。結(jié)果：治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優(yōu)于單純藥物組（P<0.05）。介入治療組治療后1年血管再狹窄率低于單純藥物組（P<0.05）。介入治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純藥物組，且預(yù)后良好率高于單純藥物組（P<0.05）。治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05）。結(jié)論：支架血管成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病變血管狹窄程度，改善預(yù)后，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死 次全閉塞 亞急性期 支架血管成形術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the effect of stenting angioplasty in subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery. Method： The clinical data of 60 patients with subacute of subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery admitted to our hospital from September 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into simple drug group and interventional therapy group， with 30 patients in each group. The simple drug group was treated with conventional medication， while the interventional therapy group was treated with stenting angioplasty. The degree of vascular stenosis， vascular recanalization rate， vascular restenosis rate 1 year after treatment， national institutes of health stroke scale （NIHSS）， modified Rankin scale （mRS） scores， complications and prognosis were compared between the two groups. Result： After treatment， the degree of vascular stenosis and vascular recanalization rate in the interventional therapy group were better than those in the simple drug group （P<0.05）. The rate of vascular restenosis 1 year after treatment in the interventional therapy group was lower than that in the simple drug group （P<0.05）. The complication rate of interventional therapy group was lower than that of the simple drug group， and the rate of good prognosis was higher than that of the simple drug group （P<0.05）. 6 months after treatment， the NIHSS and mRS scores of the interventional therapy group were lower than those of the simple drug group （P<0.05）. Conclusion： Stenting angioplasty in the treatment for subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery can improve the rate of vascular recanalization， effectively improve the stenosis degree of the diseased vessels， improve the prognosis， and ensure good safety.

[Key words] Cerebral infarction Subtotal occlusion Subacute Stenting angioplasty

First-authors address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.007

血管阻塞或狹窄是腦梗死的重要高危因素，我國每年卒中發(fā)病率和死亡率分別達(dá)246.8/10萬和114.8/10萬，其中70%～80%患者因此致殘，40%患者因此致生活無法自理[1]。血管次全閉塞（血管狹窄率大于95%～99%）常?？蛇M(jìn)展為頸動脈閉塞，引發(fā)嚴(yán)重腦血管事件[2]。腦梗死亞急性期多指發(fā)病后2～4周，目前對血管次全閉塞型腦梗死亞急性期行介入治療的報道較少。本研究通過對比分析頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者支架血管成形術(shù)與常規(guī)藥物治療的效果差異，為該類患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年10月本院收治的60例頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且病程2～4周;（2）頸內(nèi)動脈狹窄程度為95%～99%;（3）年齡>18歲;（4）腦梗死病變血管為責(zé)任主干血管;（5）病變血管處有側(cè)支循環(huán)開放;（6）磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）提示責(zé)任血管區(qū)腦組織低灌注;（7）治療后隨訪時間超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有高血壓且血壓未控制理想;（2）3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血史，或同時有相應(yīng)供血區(qū)動脈瘤、動靜脈瘺或畸形等;（3）動脈嚴(yán)重硬化、迂曲致使導(dǎo)管難以通過;（4）術(shù)前30 d內(nèi)有消化/泌尿系統(tǒng)出血，在30 d內(nèi)預(yù)計有其他部位外科手術(shù);（5）嚴(yán)重心、肝、腎等疾病;（6）孕產(chǎn)期婦女;（7）穿刺部位或全身有未能控制的感染。按治療方法不同分為單純藥物組與介入治療組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 單純藥物組進(jìn)行亞急性期腦梗死常規(guī)用藥治療。（1）抗血小板凝集：口服阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）100 mg/d和硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg片]75 mg/d，3個月后改為單個藥物抗血小板聚集治療;（2）他汀類藥物：每晚口服阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg）40 mg，3個月后改為20 mg;（3）控制危險因素藥物：降血壓、降血糖、降尿酸治療、穩(wěn)定心室率等個體化治療，部分患者配合康復(fù)訓(xùn)練。介入治療組行支架血管成形術(shù)（球囊擴張術(shù)+支架置入成形術(shù)）?；颊哂谌?局麻狀態(tài)下，取仰臥位，會陰、雙腹股溝及下腹部常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾及無菌孔巾，用引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下至動脈狹窄部位，試用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管/絲置入病變血管擴張后撤出微導(dǎo)絲，狹窄病變嚴(yán)重者可通過 SpiderSpeed置入PTA球囊導(dǎo)管（規(guī)格20724-1515）進(jìn)行預(yù)擴，病變血管擴張良好，再用PTA球囊導(dǎo)管（規(guī)格20724-1520）擴張動脈狹窄部位，造影觀察動脈前向血流改善情況，再通過加長導(dǎo)絲置入支架微導(dǎo)管（XT-27），通過支架微導(dǎo)管置入顱內(nèi)支架系統(tǒng)（EN3E30150），再次造影示觀察動脈殘余狹窄及血流情況，撤出指引導(dǎo)管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血氧飽和度等，予以護(hù)腦、抗凝、清除氧自由基、護(hù)心、防治腦血管痙攣等對癥支持治療，部分患者配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組血管狹窄程度、血管再通率與治療后1年血管再狹窄率。于治療前、治療后與治療后1年時經(jīng)血管造影檢查再通血管是否發(fā)生再狹窄。血管狹窄程度測算參照NASCET標(biāo)準(zhǔn)[4]。血管再狹窄：治療后1年時血管狹窄率超過50%或閉塞定義為再狹窄[5]。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生與預(yù)后情況，并發(fā)癥包括再梗死、腦出血及斑塊脫落。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后NIHSS評分≤4分為預(yù)后良好[6];治療后6個月，mRS評分≤2分為預(yù)后良好，mRS≥3分為預(yù)后不良[7]。（3）比較兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）與改良Rankin量表（mRS）評分。于治療前、治療后及治療后6個月進(jìn)行評估。NIHSS量表共包括11項評估項目，每個項目計分均分3～5個等級，總評分等于15項參數(shù)得分總和，評分范圍為0～42分，評分越低，表示患者狀態(tài)越好;反之，則表示患者神經(jīng)受損越嚴(yán)重。mRS量表共分7個等級并賦予分值，評分標(biāo)準(zhǔn)范圍為0～6分，依次對應(yīng)完全無癥狀、有癥狀但無明顯功能障礙、輕度殘障、中度殘障、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 介入治療組男24例，女6例;年齡44～80歲，平均（64.33±8.04）歲;其中合并高血壓21例次，糖尿病10例次，冠心病3例次，高脂血癥8例次，梗死/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史8例次，酗酒吸煙12例次。單純藥物組男24例，女6例;年齡42～86歲，平均（63.50±11.31）歲;其中合并高血壓23例次，糖尿病4例次，冠心病4例次，高脂血癥3例次，梗死/TIA史7例次，酗酒吸煙14例次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管狹窄程度、血管再通率與治療后1年血管再狹窄率比較 治療前，兩組血管狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優(yōu)于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。介入治療組治療后1年血管再狹窄率低于單純藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況比較 介入治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純藥物組，且預(yù)后良好率高于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后NIHSS與mRS評分比較 治療前，兩組NIHSS與mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后與治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05）。治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。治療后6個月，單純藥物組NIHSS與mRS評分與治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著機械血栓切除術(shù)治療急性腦梗死的成功經(jīng)驗，血管內(nèi)治療方式也發(fā)生了變化，腦血管介入治療癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄逐漸成為一種相對安全有效的新途徑，血管內(nèi)取栓術(shù)（ET）、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）及頸動脈支架植入術(shù)（CAS）等均是有效方法[5，8-9]。但對于血管次全閉塞型腦梗死亞急性期行介入治療的報道目前較少，近年來有學(xué)者嘗試將支架成形術(shù)應(yīng)用于頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期治療，以期為此類患者治療提供新的方法和選擇[10]。倪建琦等[11]研究發(fā)現(xiàn)CAS治療患者術(shù)后癥狀明顯改善。血管次全閉塞導(dǎo)致的AIS患者預(yù)后較大程度上取決于顱內(nèi)血管的通暢程度[12]。本研究中介入治療組血管再通率為96.7%，僅1例未實現(xiàn)再通，考慮其閉塞程度太嚴(yán)重且出血風(fēng)險高，導(dǎo)絲穿過狹窄區(qū)域時困難較大，其余患者術(shù)后血管狹窄程度均明顯降低，血流改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，且血管狹窄狀況顯著改善，治療后，介入治療組血管狹窄程度與血管再通率均優(yōu)于單純藥物組（P<0.05），與曹銘華等[13]研究結(jié)果一致。文獻(xiàn)[14-15]也提出支架血管成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者是安全可行的。

血管內(nèi)介入治療后并發(fā)癥對患者預(yù)后影響較大，預(yù)后不良往往與其并發(fā)癥嚴(yán)重程度有關(guān)，如術(shù)后腦出血、腦高度灌注綜合征、血管內(nèi)再狹窄等，其中術(shù)后再狹窄是預(yù)后關(guān)注的重點之一[16-17]。本研究中治療后發(fā)生并發(fā)癥的原因主要為斑塊脫落、腦出血和再梗死，介入治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純藥物組（P<0.05），與季蕾等[18]報道結(jié)果一致。同時介入治療組治療1年后血管再狹窄發(fā)生率低于單純藥物組（P<0.05），與文獻(xiàn)[19-20]結(jié)果一致。分析原因可能與手術(shù)患者狹窄部位、手術(shù)操作水平及術(shù)后用藥護(hù)理等因素有關(guān)。介入治療組預(yù)后良好率高于單純藥物組（P<0.05）;治療后6個月，介入治療組NIHSS與mRS評分均低于單純藥物組（P<0.05），提示支架血管成形術(shù)治療腦梗死亞急性期患者可有效改善、恢復(fù)其神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

綜上所述，支架血管成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈次全閉塞型腦梗死亞急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病變血管狹窄程度，改善預(yù)后，安全性好。

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（收稿日期：2020-04-23） （本文編輯：田婧）