溫儉 吳峰 陳文明 康健 胡芯源

【摘要】 目的：探究皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者治療中的臨床效果。方法：選取2018年6月-2019年6月到本院治療的41例骨質(zhì)疏松患者患者作為此次研究的研究對象。以擲硬幣的方式進行隨機分組，將患者分為參照組（20例）和治療組（21例）。參照組采取椎弓根螺釘結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術(shù)治療;治療組采取皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)（midline lumbar fusion，MIDLF）治療。記錄患者術(shù)前、術(shù)后一周及術(shù)后半年VAS評分、JOA評分、JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）、手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后半年內(nèi)固定松動及椎間融合率。結(jié)果：兩組患者術(shù)前VAS評分、JOA評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后一周，兩組下肢VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組術(shù)區(qū)VAS評分明顯低于參照組（P<0.05），治療組JOA評分、RIS明顯均優(yōu)于參照組（P<0.05）。術(shù)后半年，兩組患者下肢VAS評分、術(shù)區(qū)VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），JOA評分和JOA評分改善率治療組高于參照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量均明顯優(yōu)參照組（P<0.05）?；颊呔玫诫S訪，隨訪時間為半年，參照組出現(xiàn)1例切口淺層感染，治療組未見并發(fā)癥;兩組內(nèi)固定松動以及椎間融合率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者治療中的臨床效果較好，可明顯改善患者的關(guān)節(jié)疼痛和腰椎功能，該治療方式手出血量較少且手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，不易松動，且椎間融合率較高，臨床可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 皮質(zhì)骨軌跡螺釘 微創(chuàng)后路中線融合技術(shù) 骨質(zhì)疏松 疼痛程度 腰椎功能

Application of Cortical Bone Track Screw Combined with Minimally Invasive Midline Lumbar Fusion in Patients with Osteoporosis/WEN Jian， WU Feng， CHEN Wenming， KANG Jian， HU Xinyuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 010-014

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of cortical bone track screw combined with minimally invasive midline lumbar fusion in the treatment of osteoporosis patients. Method： A total of 41 patients with osteoporosis who were treated in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the study subjects.Randomized by coin toss， patients were divided into the reference group （20 cases） and the treatment group （21 cases）. The reference group treated transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）.The treatment group adopted cortical bone track screw combined with minimally invasive midline lumbar fusion （MIDLF）. Before surgery， 1 week and 6 months after surgery， the VAS score， JOA score， JOA score improvement rate （RIS）， incision length， operation time， blood loss， postoperative complications， fixation loosening and intervertebral fusion rate of two groups were recorded. Result： There were no significant differences in preoperative VAS score and JOA score between the two groups （P>0.05）. One week after the operation， there was no significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）， VAS score in the operative area of the treatment group was significantly lower than that of the reference group （P<0.05）， JOA score and RIS in the treatment group were significantly better than those of the reference group （P<0.05）. Half a year after the operation， there were no significant differences in VAS score of lower limbs and VAS score of operative area between the two groups （P>0.05）; the improvement rate of JOA score and JOA score in the treatment group were higher than those in the reference group， but there were no statistically significant differences （P>0.05）. All patients were followed up for half a year，1 case of superficial incision infection occurred in the reference group， and no complications were observed in the treatment group，comparison of internal fixation loosening and intervertebral fusion rate between the two groups showed no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion： The cortical bone trajectory screw combined with minimally invasive posterior midline fusion technology applied in the treatment of osteoporosis in patients with clinical effect is good， can obviously improve the patient's joint pain and lumbar function， the treatment hand less blood loss and shorter operation time， less postoperative complications， not easy to loose， and intervertebral fusion rate is higher， can promote the use.

[Key words] Cortical bone locus screw Minimally invasive midline lumbar fusion Osteoporosis Degree of pain Lumbar function

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.003

骨質(zhì)疏松是老年人常見疾病之一，近年來發(fā)病率越來越高且趨于年輕化發(fā)展。經(jīng)保守治療無效且神經(jīng)癥狀明顯的患者需給予行腰椎后路固定融合，但固定效果如何保證仍是臨床亟需解決的難題[1-2]。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療該疾病的傳統(tǒng)手術(shù)方案，但術(shù)中、術(shù)后極有可能出現(xiàn)螺釘把持不住甚至拔出情況[3]。針對腰背肌肉發(fā)達或者過度肥胖患者，一般需剝離肌肉、過度牽拉，最終導(dǎo)致置釘失敗。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，皮質(zhì)骨軌跡螺釘開始廣泛用于臨床治療中，其螺釘穩(wěn)定性以及抗拔出能力更強，對骨質(zhì)疏松患者手術(shù)固定效果更好，另外還具有出血少、軟組織剝離少且并發(fā)癥少等特點，獲得較多患者的認可[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)后路中線融合也在骨質(zhì)疏松治療中得到明顯突破，可進一步減少切口長度，減少出血量，有利于患者術(shù)后盡快康復(fù)[6-7]?；诖?，本文選擇2018年6月-2019年

6月收治的41例骨質(zhì)疏松患者，就皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者治療中的臨床效果進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018年6月-2019年6月到本院治療的41例骨質(zhì)疏松患者作為研究對象，以擲硬幣的方式隨機分組為參照組（20例）和治療組（21例）。（1）納入標準：①根據(jù)患者X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查、臨床癥狀及查體，診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病的患者;②有手術(shù)指征，患者愿意接受皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)治療，并且經(jīng)過科室討論適合此術(shù)式;③骨密度提示T值<-1SD[8];④患者伴有不同程度的腰痛、間歇性跛行或者下肢放射性疼痛;⑤臨床資料完整。（2）排除標準：①有CBT技術(shù)禁忌證（CT提示需置釘椎弓根過小、發(fā)育畸形、椎弓根或者峽部裂/骨折等）;②同時存在其他疾病而導(dǎo)致患者腰腿疼痛、無力及感覺障礙者;③存在手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)及麻醉者;④患方不同意行此術(shù)式者。（3）退出標準：①患者術(shù)后患其他嚴重疾病干擾評估準確性或不能配合隨訪評估;②患者死亡?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ狙芯績?nèi)容知情且已完成意愿書簽署

1.2 方法 （1）參照組采取椎弓根螺釘結(jié)合TLIF技術(shù)。全麻后取俯臥位，取后正中入路逐層進入，將椎板、棘突以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，取小關(guān)節(jié)外側(cè)緣與橫突中線交點為進釘點，置入4枚合適長度椎弓根螺釘，透視確定位置滿意。然后將上位椎板下方、下位椎板上部、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及黃韌帶切除，同時切除椎間盤，減壓神經(jīng)根管，松解出口根后并從一側(cè)植入合適大小椎間融合器，恢復(fù)椎間隙至正常高度，雙側(cè)椎弓根釘尾安放鈦棒，適當加壓鎖緊。放置引流管，逐層關(guān)閉切口。（2）治療組采取皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合MIDLF技術(shù)。所有病人采取全身麻醉，俯臥位，術(shù)前采用C臂準確定位手術(shù)節(jié)段并做好標示，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾，取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌至椎板。在C臂透視下選擇橫突下緣1 mm與上關(guān)節(jié)突中垂線交點為置釘點，用磨鉆開口后，以適當角度開路，術(shù)中透視位置良好后，骨蠟封住開口處備用。按上述方法完成4枚CBT螺釘開路后，然后減壓，咬除棘突、椎板，切除增生的黃韌帶，輕柔牽開硬脊膜囊充分減壓雙側(cè)小關(guān)節(jié)、側(cè)隱窩，徹底切除退變椎間盤，刮除軟骨終板，從一側(cè)置入椎間融合器。確認硬脊膜囊及神經(jīng)根充分減壓后，沿原釘?shù)乐萌?枚CBT螺釘，安放鈦棒，加壓鎖緊，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛程度。安排經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的工作人員以VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛視覺模擬量表評分，分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后半年進行評估。用一長約10 cm的評分表情尺，一面標10個分度，兩端為“0”及“10”，由左至右疼痛逐漸增加[9]。（2）腰椎功能評估。安排專業(yè)訓(xùn)練人員以日本骨科學(xué)會JOA（japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評分量表分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后半年進行評估，評估內(nèi)容包括腰痛、步行能力、下肢疼痛等自覺癥狀，感覺、直腿抬高試驗以及肌力下降等客觀檢查，總分15分，評分越高表示功能越好[10-11]。JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（總分-術(shù)前JOA評分）×100%，RIS數(shù)據(jù)越高表示越優(yōu)。（3）手術(shù)指標。記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）隨訪半年，觀察術(shù)后半年內(nèi)固定松動及椎間融合率，無患者失訪。椎體間融合的評價指標：CT檢查提示融合節(jié)段間出現(xiàn)骨橋（由連續(xù)性骨小梁形成），未見融合器及椎弓根釘周圍出現(xiàn)透亮帶、硬化情況，未見動力位X線片上融合節(jié)段出現(xiàn)相對移位，以上三項一項未滿足即表示逐漸融合不成功[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間對比采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 參照組中男11例，女9例;年齡55～81歲，平均（67.12±6.11）歲。治療組中男10例，女10例;年齡53～79歲，平均（67.30±6.06）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者術(shù)區(qū)、下肢VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后一周，兩組下肢VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組術(shù)區(qū)VAS評分明顯低于參照組（P<0.05）。術(shù)后半年，兩組患者下肢VAS評分、術(shù)區(qū)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者不同時間段JOA評分、RIS比較 術(shù)前，兩組患者JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后一周，治療組JOA評分、RIS均明顯優(yōu)于參照組（P<0.05）。術(shù)后半年，治療組JOA評分和RIS均高于參照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)指標比較 治療組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間和出血量對比明顯優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組隨訪結(jié)果比較 隨訪半年，末次隨訪進行CT檢查提示均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、融合器下沉，參照組出現(xiàn)1例切口淺層感染，治療組未見并發(fā)癥，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。參照組椎間融合率為85.00%（17/20），治療組椎間融合率為90.48%（19/21），組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.287，P=0.592）。

3 討論

骨質(zhì)疏松是威脅老年人群健康的重要疾病之一，主要表現(xiàn)為椎弓根和椎體骨量減少，腰椎疼痛。治療骨質(zhì)疏松的傳統(tǒng)手術(shù)方式即椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，其主要有松質(zhì)骨、螺釘?shù)陌殉至潭╗14]，但骨質(zhì)疏松患者內(nèi)置物把持力下降，手術(shù)時固定強度較弱，術(shù)后螺釘易松動甚至脫出，造成手術(shù)失敗[15]。為此需探尋腰椎固定新技術(shù)和方法，以增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究對41例骨質(zhì)疏松患者進行研究，結(jié)果顯示術(shù)后一周，兩組下肢VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組術(shù)區(qū)VAS評分、JOA評分、RIS明顯優(yōu)于參照組（P<0.05）。術(shù)后半年，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），JOA評分和JOA評分改善率治療組高于參照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)，對于神經(jīng)根減壓方面與椎弓根螺釘結(jié)合TLIF技術(shù)相似，但術(shù)后早期術(shù)區(qū)疼痛及JOA評分方面卻明顯優(yōu)于椎弓根螺釘結(jié)合TLIF技術(shù)，并且術(shù)后半年JOA評分也有優(yōu)勢。因此，就減輕術(shù)后疼痛及早期功能康復(fù)而言，皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)有較大的應(yīng)用前景和價值，尤其對于骨質(zhì)疏松嚴重，椎弓根螺釘固定不牢固或失敗的病例而言，皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)是最佳的選擇[16]。安全性方面，皮質(zhì)骨軌跡螺釘治療術(shù)的置釘方向為外傾和頭傾，可防止對內(nèi)側(cè)神經(jīng)支造成損傷[17]。同時，進釘點靠內(nèi)側(cè)可避免大面積肌肉組織剝離，減少組織損傷，實現(xiàn)損傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念[18]。針對腰背肌肉發(fā)達或者過度肥胖患者，采取外傾的進釘方式更加安全可靠。微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)的應(yīng)用進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，減輕術(shù)后疼痛及貧血，利于患者早期康復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，與參照組相比，治療組手術(shù)時間更短、手術(shù)切口更小、出血量更少，術(shù)后功能恢復(fù)快，JOA評分更高。席焱海等[20]也做過類似的對比研究，與本研究結(jié)果一致。針對術(shù)后早期并發(fā)癥，本研究中僅出現(xiàn)1例術(shù)后切口淺層感染，尚需更大樣本研究，來了解兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥是否有差異。本研究中所有病例術(shù)后隨訪半年，所有內(nèi)植物未見明顯松動，尚需更長時間的隨訪。

因皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)屬于新興技術(shù)，且學(xué)習曲線較長，而椎弓根螺釘技術(shù)使用時間較長、技術(shù)成熟、易于掌握，故臨床醫(yī)師多習慣于使用椎弓根螺釘技術(shù)。而基于改進椎弓根螺釘技術(shù)的不足和軟組織保護、快速康復(fù)的理念，迫使臨床醫(yī)師開始摸索新的手術(shù)技術(shù)。因此，皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)應(yīng)運而生，但大規(guī)模臨床應(yīng)用尚需時間，并且尚需更多的病例和更長時間的隨訪來進一步驗證。

綜上所述，皮質(zhì)骨軌跡螺釘結(jié)合微創(chuàng)后路中線融合技術(shù)可明顯減少術(shù)后軟組織損傷，減輕術(shù)后疼痛，利于快速康復(fù)，臨床效果良好。尤其對于椎弓根螺釘易于松動的骨折疏松性老年患者，其手術(shù)耐受能力差，皮質(zhì)骨軌跡螺釘更強大的抗拔出能力，出血少、手術(shù)時間短，則有更大的優(yōu)勢和良好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-25） （本文編輯：周亞杰）