王先進(jìn) 曾文華 章卉 金小蘭 余臘梅 帥玲燕 張潮

【摘要】 目的：探討胎兒肺動(dòng)脈多普勒測量參數(shù)對新生兒呼吸窘迫的預(yù)測價(jià)值。方法：選取2018年9月-2019年9月在本院住院并愿意行胎兒肺動(dòng)脈多普勒檢查的孕婦100例于分娩前3 d進(jìn)行研究，以新生兒結(jié)局情況為依據(jù)分為NRDS組（33例）及非NRDS組（67例），均采用GE LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，觀察不同孕周胎兒期主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（main pulmonary artery diamete，MPAD）及左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑（LPAD、RPAD），并對兩組胎兒肺動(dòng)脈不同多普勒取樣位置收縮期加速時(shí)間（AT）/射血時(shí)間（ET）值情況進(jìn)行對比，判斷其預(yù)測效能。結(jié)果：胎兒主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑隨著孕周的增長而增加，三組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NRDS組胎兒主肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值較非NRDS組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組左（或右）肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：胎兒主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPAD）、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑（LPAD、RPAD）與肺動(dòng)脈ET多普勒流速曲線AT/ET比值對新生兒呼吸窘迫的預(yù)測價(jià)值顯著，可為臨床診斷提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 肺動(dòng)脈 多普勒流速曲線AT/ET比值 新生兒呼吸窘迫綜合征

Predictive Value of Fetal Pulmonary Artery Doppler Measurement Parameters for Neonatal Respiratory Distress/WANG Xianjin， ZENG Wenhua， ZHANG Hui， JIN Xiaolan， YU Lamei， SHUAI Lingyan， ZHANG Chao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-042

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of fetal pulmonary artery Doppler measurement parameters for neonatal respiratory distress. Method： A total of 100 pregnant women who were hospitalized in this hospital from September 2018 to September 2019 and were willing to undergo fetal pulmonary artery Doppler examination were selected for the study 3 days before delivery. Based on the neonatal outcome， they were divided into NRDS group （33 cases） and non-NRDS group （67 cases）. All of them were administered with GE LOGIC E9 color Doppler ultrasound diagnostic apparatus to observe the main pulmonary artery diameter （MPAD） and the left and right pulmonary artery diameters （LPAD， RPAD） of the fetal period in different gestational weeks. The systolic acceleration time （AT）/ejection time （ET） values of different Doppler sampling positions to judge its predictive performance were compared. Result： The inner diameters of the fetal main pulmonary artery and the left and right pulmonary arteries increased with the increase of gestational age. The data comparison between the three groups showed statistically significant differences （P<0.05）. The ratio of AT/ET in the middle of the fetal main pulmonary artery in the NRDS group was lower than that in the non-NRDS group， the difference was statistically significant （P<0.05）; but there was no significant difference in the ratio of AT/ET in the middle of the left （or right） pulmonary artery between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The AT/ET ratio of the fetal main pulmonary artery diameter， left and right pulmonary artery diameter， and pulmonary artery ET Doppler flow velocity curve has significant predictive value for neonatal respiratory distress， and can provide guidance for clinical diagnosis.

[Key words] Pulmonary artery Doppler velocity curve AT/ET ratio Neonatal respiratory distress syndrome

First-authors address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.010

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒致病以及致死的主要原因，其發(fā)病主要與肺成熟程度有密切關(guān)系。NRDS患兒多為早產(chǎn)兒，剛出生時(shí)哭聲可正常，但在6～12 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，且逐漸加重，肺呼吸音減低，吸氣時(shí)可聽到細(xì)濕啰音，能生存3 d以上者，肺成熟度增加，恢復(fù)希望較大。既往傳統(tǒng)評估胎兒肺成熟程度的評估，主要采用生物化學(xué)法，對羊水中肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行檢測，但該檢測方法屬于侵入性操作，需實(shí)施羊膜腔穿刺術(shù)，可增加早產(chǎn)、胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，患者接受程度較差，因此難以推廣使用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)逐漸在臨床中廣泛推廣，超聲多普勒是新型檢測技術(shù)，國內(nèi)外已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胎兒肺動(dòng)脈超聲多普勒流速曲線收縮期加速時(shí)間/射血時(shí)間（AT/ET）比值，與羊水生化學(xué)檢查具有較高的相關(guān)性[1-3]。因此，本次研究中，給予100例胎兒的肺動(dòng)脈內(nèi)徑實(shí)施檢測，同時(shí)對不同位置的AT/ET值進(jìn)行觀察，旨在為臨床提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年9月在本院住院并愿意行胎兒肺動(dòng)脈多普勒檢查的孕婦100例進(jìn)行研究，其中20例為32～35孕周，42例為36～38孕周，38例為39孕周組，以新生兒結(jié)局情況為依據(jù)將其分為NRDS組（33例）及非NRDS組（67例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦臨床資料完整，方便追蹤隨訪;（2）孕周均在32～39周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除胎兒存在在影響呼吸功能的先天畸形或心臟畸形者;（2）排除多普勒超聲檢測距分娩時(shí)間超過72 h者;（3）予以產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療后72 h內(nèi)分娩的非NRDS孕婦;（4）不愿參與研究者;（5）臨床資料不全者。孕婦均知曉研究并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 方法 超聲檢查：使用GE LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為2.5～6 MHz。孕婦取仰臥位，胎兒無呼吸樣運(yùn)動(dòng)以及肢體運(yùn)動(dòng)，先使用四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法，排除存在大動(dòng)脈畸形或嚴(yán)重心臟畸形，按照標(biāo)準(zhǔn)橫位，向頭側(cè)傾斜獲得右心室流出道觀，適當(dāng)調(diào)整，旋轉(zhuǎn)探頭為心底短軸觀，促使主肺動(dòng)脈清晰顯示。在肺動(dòng)脈瓣處測量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（main pulmonary artery diamete，MPAD），在肺動(dòng)脈分叉2 cm處測量左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑（LPAD、RPAD），分別測量三次取平均值。對探頭進(jìn)行調(diào)整，聲束與測量血管夾角需小于20°，盡可能地將圖像放大，在主肺動(dòng)脈中段、左肺動(dòng)脈中段放置取樣框，取樣門大小為3 mm，流速曲線最大顯示為100 cm/s，走紙速度設(shè)定為200 mm/s，

最小測量時(shí)間間隔為1 ms，對增益實(shí)施調(diào)節(jié)，清晰顯示收縮期峰值流速點(diǎn)與舒張?jiān)缙谇雄E點(diǎn)。將典型的“雙峰狀”肺動(dòng)脈流速曲線進(jìn)行整理，手動(dòng)描計(jì)測量收縮期AT、ET，計(jì)算其比值，測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較不同孕周胎兒MPAD、LPAD、RPAD及不同多勒普取樣位置AT/ET比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 NRDS組患兒男20例，女13例;孕婦體質(zhì)量平均（68.25±2.36）kg;孕次2～4次，產(chǎn)次1～3次。非NRDS組患兒男37例，女30例;孕婦體質(zhì)量平均為（68.28±2.13）kg;孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同孕周組胎兒肺動(dòng)脈參數(shù)測量比較 胎兒主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPAD）及左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑（LPAD、RPAD）隨著孕周的增長而增加，三組間數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組胎兒期不同多勒普取樣位置AT/ET比值比較 NRDS組胎兒期主肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值較非NRDS組低（P<0.05）;但兩組左（或右）肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

NRDS在早產(chǎn)兒中較為多見，由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致，隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用，其發(fā)病率有明顯下降趨勢，但其仍是新生兒死亡的最常見原因之一[4]。NRDS患兒于生后4～12 h內(nèi)，可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟等，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭，其發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高，體重越輕病死率越高[5]。有報(bào)道顯示，美國NRDS患兒死亡率為1.52%，醫(yī)療費(fèi)用近44億美元，給社會以及家庭帶來極大負(fù)擔(dān)[6]。

如何準(zhǔn)確判斷妊娠28～37周的胎兒肺成熟度，是臨床對新生兒呼吸窘迫診斷的關(guān)鍵性方法。傳統(tǒng)胎肺成熟度檢測方法有羊水震蕩試驗(yàn)、磷脂酰甘油檢測、650 mm時(shí)羊水吸光度（A650）等[7]，其對肺成熟度的診斷有較高的價(jià)值，但均需進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，均屬有創(chuàng)檢查，不可避免對胎兒以及孕婦造成一定損傷，同時(shí)抽取羊水難以集中批量檢查，實(shí)驗(yàn)成本較高，因此檢查費(fèi)用較高，難以做早期篩查使用，具有一定局限性[8]。此外，上述檢查方法在實(shí)施檢查時(shí)結(jié)果易受到鈦粉、血液污染等因素的影響，特異度較低，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，因此傳統(tǒng)檢查方案在臨床中應(yīng)用效果有限[9]。

隨著超聲多普勒檢查技術(shù)的發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用在產(chǎn)前檢查中，同時(shí)能夠?qū)μ悍窝h(huán)評估提供有效數(shù)據(jù)，彩色多普勒血流成像，能夠?qū)μ悍窝芊植歼M(jìn)行直觀顯示，隨著胎肺成熟，肺血管逐漸分化，血管數(shù)目增加，進(jìn)而表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力、血管阻力降低，肺血流量增加[10-16]。超聲檢查憑借其無創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢，逐漸受到臨床醫(yī)師的重視，多勒普測量也逐漸廣泛應(yīng)用在母體-胎兒循環(huán)研究中，可對胎兒肺循環(huán)評估提供有力參考。

胎兒肺動(dòng)脈的正常內(nèi)徑將隨妊娠周數(shù)而變化，超聲檢查時(shí)會有明確的指征，在胚胎發(fā)育的前3個(gè)月，胎兒可能受到各種因素的影響，導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加預(yù)示著有足夠的血流供應(yīng)肺臟，為肺臟發(fā)育提供保障[15]。本研究顯示當(dāng)胎兒發(fā)育至足月時(shí)，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPAD）及左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑（LPAD、RPAD）隨著孕周的增長而增加，與王連雙等[16]研究一致，可見通過觀察肺動(dòng)脈內(nèi)徑可大致判斷胎肺發(fā)育成熟度。

胎兒期肺動(dòng)脈壓力較高，多普勒流速曲線為典型的“雙峰狀”，即收縮期快速加速至第一個(gè)收縮期峰值流速，心室收縮后降速，但在收縮中后期，可曾現(xiàn)出第二峰，與第一峰比較峰值流速較低[11]。超聲多普勒檢查技術(shù)能夠?qū)μ悍沃鲃?dòng)脈收縮期AT和ET進(jìn)行測量[12-13]，通過兩者比值對肺成熟度進(jìn)行評估，且具有無創(chuàng)、可重復(fù)性操作等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)師以及產(chǎn)婦所接受。文獻(xiàn)[14]報(bào)道顯示，在正常妊娠胎兒與肺發(fā)育不良胎兒的AT/ET比值對比中，前者（0.15±0.03）顯著低于后者（0.18±0.05），但研究發(fā)現(xiàn)后者胎兒只要有一側(cè)肺動(dòng)脈AT/ET比值在正常范圍內(nèi)，胎兒分娩后即可存活。AT/ET能夠?qū)Ψ伟l(fā)育不良起預(yù)測作用，AT/ET比值能夠評估肺成熟度，為新生兒呼吸窘迫的診斷提供參考數(shù)據(jù)[17]。但多普勒測量位置不同，所產(chǎn)生的結(jié)果也有可能不同，因此在本次研究中，對兩組新生兒的產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行觀察對比顯示，NRDS新生兒主肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值較非NRDS組低（P<0.05），但兩組新生兒胎兒左（或右）肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。左（或右）肺動(dòng)脈中段位置AT/ET比值無明顯差異的原因，可能與取樣點(diǎn)靠近肺動(dòng)脈，受體位影響較大，在橫位四腔心室圖中方可顯示清晰，此外也與血管細(xì)小、血流量較小有密切關(guān)系。而主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值對NRDS的預(yù)測具有更高的價(jià)值，分析其原因主要是由于該部位動(dòng)脈管徑較粗，因此獲得的多普勒流速曲線圖像清晰，則測量成功率較高。

彭穎慧等[18]、Girsen等[19]報(bào)道中，使用多普勒取樣鑒別，對胎兒主肺動(dòng)脈中段、左（或右）肺動(dòng)脈中段、肺內(nèi)動(dòng)脈近段進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，能夠觀察到較為滿意多普勒流速曲線的胎兒分別為100%（49/49）、91.8%（45/49）和28.6%（14/49），其中新生兒呼吸窘迫綜合征胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值低于非新生兒呼吸窘迫綜合征胎兒（P<0.05），胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值以0.215為切割值，受試者操作特性曲線下面積為0.958，產(chǎn)前預(yù)測NRDS的敏感度和特異度分別為1.000和0.897，提示給予胎兒主肺動(dòng)脈多普勒AT/ET比值，能夠?qū)π律鷥汉粑狡染C合征進(jìn)行預(yù)測，可作為無創(chuàng)檢查方式在臨床中應(yīng)用[20]。

綜上所述，胎兒主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑與肺動(dòng)脈ET多普勒流速曲線AT/ET比值對新生兒呼吸窘迫的預(yù)測價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2020-03-26） （本文編輯：周亞杰）