鄭祖芬 梁大康 劉衛(wèi)周

【摘要】 目的：探討經濕化高流量鼻導管通氣對嬰兒重癥肺炎輔助治療效果。方法：選取2018年1月-2019年12月入住本院的138例重癥肺炎患兒。將其隨機分為對照組A、B及研究組，各46例。其中對照組A僅采用常規(guī)鼻導管吸氧治療，對照組B施以無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，研究組采用經濕化高流量鼻導管通氣治療。比較的三組治療效果、呼吸、心率水平變化情況、臨床癥狀消失時長及住院時長、血氣分析各指標值變化情況。結果：研究組的治療有效率高于對照組A、B，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，對照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組A、B的肺部啰音消失時長、呼吸困難消失時長、住院時長均長于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，對照組A、B的動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓都低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在治療重癥肺炎患兒的過程中，經濕化高流量鼻導管通氣治療效果顯著，可在臨床上廣泛推廣應用。

【關鍵詞】 經濕化高流量鼻導管通氣 常規(guī)鼻導管吸氧 嬰兒 重癥肺炎 輔助治療

Analysis of the Auxiliary Treatment Effect of Humidification and High Flow Nasal Catheter Ventilation on Infant Severe Pneumonia/ZHENG Zufen， LIANG Dakang， LIU Weizhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -140

[Abstract] Objective： To investigate the effect of humidified high flow nasal catheter ventilation on adjuvant treatment of infant severe pneumonia. Method： A total of 138 children with severe pneumonia admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected. They were randomly divided into control group A， control group B and study group， with 46 cases in each group. Control group A was only treated with conventional nasal catheter oxygen therapy， control group B was treated with noninvasive continuous positive airway pressure ventilation， and study group was treated with humidified high flow nasal catheter ventilation. Treatment effect， changes in respiration and heart rate levels， duration of disappearance of clinical symptoms and length of stay in hospital， and changes in blood gas analysis of each indicator were compared among the three groups. Result： The treatment efficiency of the study group was higher than that of the control group A and B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the respiration and heart rate levels of the control group A and B were higher than those of the study group， with statistically significant differences （P<0.05）. The vanishing time of rales， the vanishing time of dyspnea and the hospitalization time in the control group A and B were all longer than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the arterial oxygen saturation and partial pressure of arterial blood oxygen in control group A and B were lower than those in study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of children with severe pneumonia， the effect of humidified high flow nasal catheter ventilation is significant， which can be widely used in clinical practice.

[Key words] Humidified high flow nasal catheter ventilation Conventional nasal catheter oxygen therapy Infant Severe pneumonia Adjuvant therapy

First-authors address： Zhaoqing Sihui Peoples Hospital， Sihui 526200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.035

因嬰兒免疫功能尚未成熟及其自身生理特點，嬰兒在感染肺炎后，其自身呼吸道抵抗力明顯下降，且肺炎病情發(fā)展迅速，易反復發(fā)作，短期可發(fā)展成重癥肺炎，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，情況嚴重的患兒還可能出現(xiàn)休克、心力衰竭及呼吸衰竭等，對嬰兒生命產生嚴重威脅[1]。目前兒童肺炎的給氧方式包括頭罩、鼻導管、面罩等，以患兒實際缺氧程度進行選擇。常規(guī)給氧糾正低氧血癥具有較高難度，可采用無創(chuàng)正壓通氣給氧[2]。國內有研究指出，在治療嬰兒重癥肺炎時，無創(chuàng)正壓通氣給氧比常規(guī)吸氧效果更加明顯，而經濕 化高流量鼻導管通氣是一種與無創(chuàng)正壓通氣給氧相似的新型呼吸支持模式，臨床效果更佳且患兒舒適度更高[3]。本院在治療重癥肺炎患兒的過程中采用經濕化高流量鼻導管通氣治療，獲得明顯實效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月入住本院的138例重癥肺炎患兒。（1）納入標準：①均存在呼吸困難癥狀;②除此次研究病癥外，其他重要器官無嚴重疾患;③病史資料完整;④基本指標（如心率、血壓等）都處正常范圍內。（2）排除標準：①患兒家屬非自愿參與此次研究;②存在遺傳、傳染病癥、惡性腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)病癥;③病情危重，入院就診時需即刻進行氣管插管;④合并肺出血、鼻出血、心臟病、腦部疾病等病癥。將其隨機分為對照組A、B及研究組，各46例?；純杭覍倬橥獗狙芯浚瑫r研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 施以經濕化高流量鼻導管通氣治療，初調經濕化高流量鼻導管通氣治療系統(tǒng)及配套呼吸導管裝置，安裝完畢后將氧濃度調至35%～40%，氧流量4～6 L/min，以患兒實際血氣分析結果為基礎，逐漸將氧濃度調至65%～75%，患兒體質量1～2 kg氧流量為4～6 L/min，2～3 kg氧流量為7～8 L/min，3 kg以上患兒需將氧流量調為9～10 L/min。

1.2.2 對照組A 僅施以常規(guī)鼻導管吸氧治療，將氣流量調至1.5 L/min。

1.2.3 對照組B 施以無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，將氣流量調至8～12 L/min，吸氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）初設為3～6 cm H2O，以動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓對PEEP及吸入氧的濃度做出調整，當PEEP降至2～3 cm H2O、吸入氧濃度達30%及以上、動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓超95%、血氣分析基本正常，保持12～24 h后撤離無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，改為鼻導管吸氧，隨后逐漸停止吸氧。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）于治療1 d后比較三組的治療效果，患兒臨床表現(xiàn)及血氣分析指標水平未得到改善或進一步加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣漏、肺出血等為無效;患兒臨床表現(xiàn)得到明顯改善，血氣分析指標水平上升，未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效[4]。（2）于治療1 d后比較三組呼吸、心率水平變化情況，水平降低表示治療有效。（3）比較三組臨床癥狀消失及住院時長，臨床癥狀包括肺部啰音消失、呼吸困難消失。（4）于治療1 d后比較三組血氣分析各指標值變化，包括動脈血氧飽和度及動脈血氧分壓，數(shù)值升高表示治療有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 對照組A男25例，女21例;年齡1～12個月，平均（6.2±2.4）個月。對照組B男22例，女24例;年齡1～12個月，平均（6.4±1.9）個月。研究組男26例，女20例，年齡1～12個月，平均（6.1±2.2）個月。三組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組的治療效果比較 研究組的治療有效率高于對照組A及對照組B，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組治療前后呼吸、心率水平變化情況比較 治療后，對照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 三組臨床癥狀消失時長及住院時長比較 對照組A、B的肺部啰音消失時長、呼吸困難消失時長、住院時長均長于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組治療前后血氣分析各指標值變化情況比較 治療后，對照組A、B的動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

嬰兒肺炎通常由病毒、細菌等入侵肺部所致，由于嬰兒抗病原體的能力較弱，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，進而誘發(fā)肺炎[5]。患兒病情可在短時間內發(fā)展成重癥肺炎，重癥肺炎患兒代謝速度加快，肺泡數(shù)量較少，許多炎性滲出物積聚于肺泡內，造成肺泡組織壞死，使纖維組織迅速增生[6]。除此之外，還極易發(fā)生黏膜腫脹、分泌物阻滯等情況，對患兒的呼吸系統(tǒng)功能產生嚴重的不良影響，導致患兒出現(xiàn)缺氧、呼吸衰竭，不利于其機體正常發(fā)育，威脅其生命安全[7]。重癥肺炎患兒的臨床癥狀主要包括呼吸困難、心率加快、發(fā)熱、氣促咳嗽、發(fā)紺等，可使患兒肺泡部分發(fā)生萎縮、肺水腫、滲出炎性物質等，導致通氣和血流比值不平衡，進而出現(xiàn)低氧血癥，可通過改善血氧量能使患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯降低，提升臨床治愈率[8]。

臨床治療嬰兒重癥肺炎的重中之重為改善其呼吸狀態(tài)、控制感染及糾正缺氧[9]。近幾年，呼吸機已成為治療嬰兒重癥肺炎的重要手段，可顯著降低患兒死亡率，雖然氣管插管呼吸機通氣能提升氧合，改善患兒通氣，但隨通氣模式不斷改進，其所產生的并發(fā)癥，如上氣道受損、支氣管肺發(fā)育不良、氣漏、呼吸機相關性肺炎等仍為臨床兒科面臨的一大問題，從一定程度上講，無創(chuàng)通氣模式可有效降低患兒有創(chuàng)通氣時出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[10]。目前臨床治療重癥肺炎最常用的無創(chuàng)通氣方式為經鼻持續(xù)氣道正壓通氣，此種通氣方式的優(yōu)勢為其所供應的呼吸末正壓可有效改善患兒肺泡的順應性，改善缺氧狀態(tài)避免出現(xiàn)肺泡萎陷，但也存在部分短板，維持穩(wěn)定的氣道正壓要求通氣裝置密閉回路，鼻腔黏膜與鼻塞需緊密相貼，長期應用極易出現(xiàn)氣漏、喂養(yǎng)不耐受、鼻黏膜受損等并發(fā)癥，且操作具有一定難度，同時，患兒需保持體位固定，極易造成頭部塑形，壓迫鼻中隔，降低患兒依從性，增加護理難度，經鼻孔或空腔漏出氣體可造成壓力不穩(wěn)，增加呼吸活動，無法保持穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，增大氧需求[11-12]。經濕化高流量鼻導管通氣屬于新型無創(chuàng)通氣模式，在一定程度上可增大吸入氧的濃度，改善患兒呼吸及氧合，臨床已用于治療慢性肺部病癥、毛細支氣管炎、呼吸窘迫等病癥，將高流量溫濕氣體經雙鼻腔導管輸送到患兒氣道內，不需要密閉回路，操作方便簡單，對鼻中隔壓迫不明顯，明顯提升治療舒適度[13]。此種治療模式主要由加熱管路、空氧混合系統(tǒng)及加濕加溫系統(tǒng)共同組成，其中，加熱管路能確保氣體溫度穩(wěn)定，避免水汽凝結，提升系統(tǒng)密閉性;空氧混合系統(tǒng)能將氧濃度調至21%～100%，具有較強穩(wěn)定性和精準度，確?；純何氲难鹾?加濕加溫系統(tǒng)可對輸送氣體進行濕化、溫化，一方面可改善患兒肺部溫濕度，另一方面可有效保護氣道纖毛防御機制[14]。有學者指出，在治療嬰兒肺炎時應用經濕化高流量鼻導管通氣可提升療效，改善缺氧、呼吸狀態(tài)，患兒舒適度、患兒依從性更高，有助于盡快康復[15]。

本研究顯示，研究組的治療有效率高于對照組A及對照組B，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這提示將經濕化高流量鼻導管通氣應用于嬰兒重癥肺炎治療效果明顯。本研究顯示，治療后對照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組A、B的肺部啰音消失時長、呼吸困難消失時長、住院時長均長于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這提示經濕化高流量鼻導管通氣改善患兒通氣及氧合功能的效果更佳，穩(wěn)定心率及血壓。其原因可能是：（1）此種通氣方式能供應高流量氣體，當氣體抵達呼吸道可避免發(fā)生呼吸無效腔，有助于氧氣和二氧化碳交換;（2）高流量氣體可使吸氣阻力降低，呼吸損耗下降;（3）可加溫、加濕吸入氣體，避免氣道丟失熱量和水分，減少黏膜纖毛受損，使氣道保持通暢，減少氣流阻力，對呼吸中樞產生刺激[16]。研究組患兒住院時長最短的原因可能為經濕化高流量鼻導管通氣可直接將小于鼻孔的鼻塞置于鼻腔中，無須與鼻黏膜貼合，可最大程度避免鼻中隔和鼻黏膜受損，有助于患兒盡快康復，縮短住院時長[17]。動脈血氧分壓能反映人體缺氧程度，對患兒組織氧合、通氣情況做出直觀評估，動脈血氧飽和度反應的是血紅蛋白與氧氣結合的水平以及人體氧合狀態(tài)，受動脈血氧分壓、溫度、血液pH值等影響，可通過經皮血氧飽和度檢測儀進行動態(tài)監(jiān)測，可良好反映心肺功能情況[18]。本研究顯示，治療后，對照組A、B的動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓都低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這提示經濕化高流量鼻導管通氣能明顯改善患兒氧合，究其原因，可能是此種通氣方式供應的氣體高于患兒本身的吸氣流速，因此患兒吸氣時吸入的為經濕化高流量鼻導管通氣模式輸送的恒定氧濃度理想氣體，預防室內空氣吸入，以達到改善缺氧的目的[19]。除此之外，這種新型通氣模式在供給氧氣的過程中可產生呼吸末正壓效應，提升肺泡順應性，以達到呼吸支持的目的[20]。

綜上所述，在治療重癥肺炎患兒的過程中，經濕化高流量鼻導管通氣治療效果顯著，可在臨床上廣泛推廣應用。

參考文獻

[1]張云霞，阮聯(lián)英，王征軍，等.重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的臨床治療及VAP感染病原菌與危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，15（7）：1102-1105.

[2]王柱，向建文，高薇薇，等.兩種無創(chuàng)呼吸支持治療極低出生體重兒呼吸窘迫綜合征療效分析[J].中國當代兒科雜志，2018，20（8）：603-607.

[3] Oh J，Suh J Y，Kim W J，et al.Unusual flow behavior of Fe-based soft magnetic amorphous ribbons under high temperature tensile loading[J].Current Applied Physics，2018，18（4）：411-416.

[4]李軍文，倪良軍，周芳，等.經鼻持續(xù)氣道正壓通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床療效及肺功能的影響研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（17）：31-35.

[5]沈莉榮，楊祖銘，王三南，等.早產兒肺出血拔管后序貫加溫、加濕高流量鼻導管吸氧的療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2019，34（18）：1382-1385.

[6]丁林，季偉，張新星.2012-2015年蘇州大學附屬兒童醫(yī)院重癥肺炎483例病原學分析[J].中國實用兒科雜志，2018，33（6）：449-452.

[7]方柯南，王晶，倪婧雯.重癥肺炎支原體肺炎患兒肺炎支原體DNA復制水平與病情的相關性[J].中國當代兒科雜志，2019，21（9）：876-880.

[8]熊麗榮，李海明，方海川，等.老年重癥肺炎多藥耐藥菌感染臨床特點及頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合胸腺肽α1的治療效果[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（10）：1474-1478.

[9]沈鋒，吳彥其，王亞輝，等.CPIS評分指導ICU細菌性重癥肺炎患者治療能減少抗菌藥物使用持續(xù)時間及使用頻度[J].中華危重病急救醫(yī)學，2019，31（5）：556-561.

[10]張炫煒，姚建軍，高劉炯，等.兒童急性重癥肺炎伴呼吸衰竭急救體會及病原學分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（6）：941-944.

[11]高延秋，張根生，李雙鳳，等.血管外肺水指數(shù)聯(lián)合血管內皮生長因子受體1對重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者預后的評估[J].中華急診醫(yī)學雜志，2018，27（12）：1381-1387.

[12] Wiersinga W J，Bonten M J，Boersma W G，et al.Management of community-acquired pneumonia in adults： 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy （SWAB） and Dutch Association of Chest Physicians （NVALT）[J].Netherlands Journal of Medicine，2018，76（1）：4-13.

[13]張少雨，呂良，劉秀蘭，等.血清白三烯B4和降鈣素原在兒童肺炎病原診斷和危重度判定中的意義[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（1）：96-100.

[14]谷玉雷，肖莉麗，裴輝，等.經鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣治療創(chuàng)傷性頸髓損傷合并急性呼吸衰竭的臨床治療對比[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（5）：563-566.

[15]劉景剛，楊圣強，袁繼印，等.經鼻高流量氧療序貫治療慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（4）：459-462.

[16] Xu F，F(xiàn)ei D，Jiang L，et al.Discussion on “Effects of High-Flow Nasal Cannula on the Work of Breathing in Patients Recovering From Acute Respiratory Failure”[J].Critical Care Medicine，2018，46（3）：e274-e275.

[17]盧驍，張茂.經鼻高流量氧療成功救治氯氣中毒導致急性呼吸窘迫綜合征一例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2018，27（3）：335-336.

[18] Mironov S G，Poplavskaya T V，Kirilovskiy S V，et al.A Similarity Criterion for Supersonic Flow Past a Cylinder with a Frontal High-Porosity Cellular Insert[J].Technical Physics Letters，2018，44（3）：225-228.

[19]楊圣強，張貴真，劉貞，等.經鼻高流量氧療對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者膈肌功能的影響：一項前瞻性隨機對照研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2019，31（5）：551-555.

[20] Russell T B，Rinker E K，Dillingham C S，et al.Pneumocystis Jirovecii Pneumonia During Sirolimus Therapy for Kaposiform Hemangioendothelioma[J].Pediatrics，2018，141（Supplement 5）：S421-S424.

（收稿日期：2020-03-16） （本文編輯：姬思雨）