李榮均 蘇勁強(qiáng) 歐紅運(yùn) 馮少林 邱旻文 郭曉敏

【摘要】 目的：觀察B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)在上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2014年1月-2019年11月本院收治的60例上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用經(jīng)膀胱鏡下置入雙J管引流術(shù)，觀察組采用B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，觀察對比兩組患者的臨床效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院費(fèi)用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7天，兩組的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的Scr、BUN、WBC、CRP、PCT水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3天，觀察組的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后第3、7天的VAS評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且兩組術(shù)后第7天的VAS評分均低于術(shù)后第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的引流成功率和術(shù)后復(fù)發(fā)尿膿毒血癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)可減少住院費(fèi)用，改善患者的腎功能和感染狀態(tài)，術(shù)后疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 B超 局麻 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù) 上尿路結(jié)石 尿膿毒血癥

[Abstract] Objective： To observe the clinical value of percutaneous nephrostomy and drainage under the guidance of B-ultrasound in the treatment of upper urinary calculi with urosepsis. Method： From January 2014 to November 2019， 60 patients with upper urinary tract calculi combined with urosepsis were selected， they were randomly divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with double J tube drainage under cystoscope， and the observation group was treated with local anesthesia and percutaneous nephrostomy and drainage under the guidance of B-ultrasound. The clinical effect of the two groups were observed and compared. Result： There were no significant differences in operation time and hospital stay between the two groups （P>0.05）， the hospitalization expense of the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. On the 7th day after surgery， Scr， BUN， WBC， CRP and PCT levels in both groups were significantly lower than those before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）， while Scr， BUN， WBC， CRP and PCT levels in the observation group were significantly lower than those in the control group， all with statistically significant differences （P<0.05）. On the third day after surgery， VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）; VAS scores on day 3 and 7 after surgery were lower in both groups than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; moreover， VAS score on the 7th day after surgery was lower than that on the 3rd day after surgery in both groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the success rate of drainage and the rate of recurrent urinary sepsis after surgery （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound-guided local percutaneous nephrostomy and drainage can reduce hospitalization expenses， improve renal function and infection status of patients， with less postoperative pain and lower incidence of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] B-ultrasound Local anesthesia Percutaneous nephrostomy and drainage Upper urinary calculi Urosepsis

First-authors address： The Peoples Hospital of Qingxin District Qingyuan City， Qingyuan 511800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.003

腎或輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，當(dāng)結(jié)石位于腎臟時，患者一般無明顯癥狀，若存在腎積水則會有腰部隱痛或鈍痛，當(dāng)結(jié)石位于輸尿管時，患者會出現(xiàn)腰背部劇烈絞痛，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀[1]。由于上尿路結(jié)石患者的腎盂內(nèi)壓力升高和腎功能受損，抗生素通常很難通過血液達(dá)到病變部位，因此單純抗感染治療效果并不理想[2-3]。近年來，B超引導(dǎo)技術(shù)以其安全、可視、高效性的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本研究旨在觀察B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)在上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥的效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年11月本院收治的上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲。（2）符合《吳階平泌尿外科學(xué)》中關(guān)于上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)隱血或白細(xì)胞，經(jīng)B超或腹部X線及CT等影像學(xué)檢查可見腎或輸尿管結(jié)石梗阻伴腎積液[5]。（3）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》中關(guān)于尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫<36 ℃或體溫>38 ℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min，或PaCO2<32.25 mm Hg;④白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L。上述4項標(biāo)準(zhǔn)符合2項或2項以上者診斷成立[6]。（4）均具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多臟器功能衰竭;（2）凝血功能障礙者;（3）合并泌尿系統(tǒng)以外的原發(fā)感染性疾病;（4）合并免疫缺陷性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑;（5）合并惡性腫瘤患者;（6）難以耐受手術(shù)或麻醉藥物過敏者;（7）哺乳期或妊娠期婦女。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均在術(shù)前進(jìn)行泌尿系CT檢查，以了解結(jié)石大小、位置、分布，腎積液情況及CT值。對于危重患者，積極采取措施，改善患者全身情況，如糾正貧血、治療敗血癥和尿毒癥，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等，應(yīng)用碳青霉烯類或頭孢抗生素預(yù)防、治療感染，并及早進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇治療。在患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測各項指標(biāo)變化。

1.2.1 對照組 采用經(jīng)膀胱鏡下置入雙J管引流術(shù)，具體步驟：（1）患者取膀胱截石位，尿道表面局部麻醉后，經(jīng)尿道口置入尿道膀胱鏡;（2）經(jīng)膀胱鏡將導(dǎo)絲先置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，距尿道口約25 cm處，后沿導(dǎo)絲推入5F或6F或7F雙J管;（3）若導(dǎo)入過程中遇結(jié)石嵌頓，應(yīng)加用基礎(chǔ)麻醉，先在尿道膀胱鏡觀察下置入F6輸尿管導(dǎo)管，小心將結(jié)石推離嵌頓處，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F或6F或7F雙J管;（4）取出導(dǎo)絲，雙J管留置于輸尿管內(nèi)，膀胱內(nèi)可見雙J管末端盤曲于膀胱內(nèi)。

1.2.2 觀察組 采用B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，具體步驟：（1）患者取俯臥位，采用數(shù)字化超聲顯現(xiàn)診斷儀CTS-360A（汕頭市超聲儀器研究所有限公司提供，粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2006第2230263號）觀察腎或輸尿管結(jié)石與腎積液關(guān)系;（2）常規(guī)消毒鋪巾，在B超實(shí)時引導(dǎo)下再次確定目標(biāo)腎盞及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，使用1%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022839）局部麻醉待穿刺區(qū)域，在B超引導(dǎo)下將18G穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，拔出針芯，可見混濁膿性尿液流出，確定針尖進(jìn)入腎盞后，沿針管送進(jìn)導(dǎo)絲;（3）尖刀切開皮膚，應(yīng)用F14或F16帶peel-away鞘的腎筋膜筋膜擴(kuò)張器對造瘺口進(jìn)行擴(kuò)張，放置F14或F16腎造瘺管引流膿液并縫針固定;（4）術(shù)中留取膿性尿液送尿液細(xì)菌培養(yǎng)。

兩組患者待臨床癥狀消失、復(fù)查感染指標(biāo)恢復(fù)正常、膿尿轉(zhuǎn)清后，方可行Ⅱ期碎石取石術(shù)治療，解除上尿路梗阻。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間和住院費(fèi)用;（2）對患者術(shù)前和術(shù)后第7天的血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（BUN）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）進(jìn)行檢測，試劑均為儀器專用配套試劑，操作嚴(yán)格按照說明書要求;（3）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術(shù)前和術(shù)后第3、7天的疼痛程度進(jìn)行評定，0～10分，評分越低表示患者疼痛越輕微[7];（4）隨訪3個月，記錄引流成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)尿膿毒血癥率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男12例，女18例，年齡28～70歲，平均（50.57±10.73）歲;單側(cè)結(jié)石22例，雙側(cè)結(jié)石8例。觀察組男13例，女17例，年齡25～72歲，平均（51.10±11.62）歲;單側(cè)結(jié)石20例，雙側(cè)結(jié)石10例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間和住院費(fèi)用比較 兩組手術(shù)時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院費(fèi)用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)與感染指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組Scr、BUN、WBC、CRP、PCT水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第7天，兩組的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組VAS評分比較 術(shù)前和術(shù)后第7天，兩組的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，觀察組的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)后第3、7天的VAS評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且兩組術(shù)后第7天的VAS評分均低于術(shù)后第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組引流成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)尿膿毒血癥率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間，兩組的引流成功率和術(shù)后復(fù)發(fā)尿膿毒血癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組出現(xiàn)4例血尿（13.33%），2例膀胱刺激征（6.67%），1例感染性休克（3.33%），2例泌尿系統(tǒng)感染（6.67%），觀察組僅出現(xiàn)2例血尿（6.67%），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥是泌尿外科常見急癥，屬于泌尿系統(tǒng)感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[8]，病死率高，醫(yī)療花費(fèi)巨大，嚴(yán)重者可危及生命。目前，采取引流感染尿液是治療的關(guān)鍵，其中雙J管置入的引流方式最為常見[9]，但對于嵌頓結(jié)石雙J管較難通過，強(qiáng)行操作可能會穿透輸尿管壁，導(dǎo)致輸尿管損傷，增加患者住院費(fèi)用[10]。而本研究中采用B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的觀察組在減少住院費(fèi)用方面具有一定優(yōu)勢。

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)是一種高位尿流改道的方法，手術(shù)過程中對醫(yī)師腎穿刺與擴(kuò)張深度的考驗較高，B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)在B超監(jiān)視下能連續(xù)實(shí)時監(jiān)測擴(kuò)張過程及擴(kuò)張器械在腎內(nèi)的位置[11]，增加了經(jīng)皮腎穿刺的靈活性和準(zhǔn)確性，避免造成失血過多或因穿刺點(diǎn)過深導(dǎo)致通道對側(cè)腎組織損傷[12]，更加安全有效。相關(guān)研究表明，Scr、BUN是反映腎功能的常用指標(biāo)，Scr和BUN水平越高表示腎損傷程度越嚴(yán)重[13]，WBC、CRP和PCT是理想的炎癥感染指標(biāo)，對判斷炎癥程度具有重要意義[14]。本研究中觀察組在術(shù)后第7天的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均較對照組理想，說明B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，能夠快速有效引流膿尿[15]，減輕患者的腎功能損傷，改善感染狀態(tài)，避免患者發(fā)生膿毒癥休克[16-17]。

本研究對兩組患者的VAS評分進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第3、7天的VAS評分均較術(shù)前顯著降低，觀察組術(shù)后第3天的VAS評分明顯優(yōu)于對照組，但觀察組術(shù)后第7天的VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的術(shù)后疼痛較輕，這可能與觀察組采用B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，避免了強(qiáng)行操作對機(jī)體造成不必要的損傷有關(guān)[18-22]，但隨著患者身體的逐漸恢復(fù)，兩組的VAS評分已在術(shù)后第7天基本保持持平狀態(tài)。此外，觀察組發(fā)生血尿、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低，兩組的引流成功率和術(shù)后復(fù)發(fā)尿膿毒血癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這也與李法江等[23]研究結(jié)果相一致。同時，本研究存在樣本量相對較少、研究時間較短等不足之處，在今后的研究過程中，還應(yīng)增加樣本量和研究時間，對B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的預(yù)后效果和合理性做進(jìn)一步研究。

綜上所述，B超引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)可有效減少住院費(fèi)用，改善患者的腎功能和感染狀態(tài)，術(shù)后疼痛較輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]龍清志，李翔，賀大林，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管結(jié)石2150例的并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（8）：606-609.

[2]熊有志，石梁超，申鵬琿，等.輸尿管結(jié)石梗阻合并尿源性膿毒血癥的早期干預(yù)及臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（23）：3601-3603.

[3]徐川，呂朋華，孫陵，等.B超聯(lián)合DSA下急診經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性腎盂化膿的臨床效果[J/OL].中華介入放射學(xué)電子雜志，2018，6（3）：243-246.

[4]薛杭，周靜，王菲菲，等.超聲引導(dǎo)下髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)阻滯用于小兒腹股溝手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（24）：4058-4061.

[5]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2013：771.

[6]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：428-429.

[7]楊嶺，袁月.上尿路結(jié)石腔道手術(shù)后尿膿毒血癥患者繼發(fā)膿毒性休克的危險因素分析[J/OL].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（8）：138-142.

[8]王寶海，侯海峰，劉川，等.血清降鈣素原在診斷尿膿毒血癥中的意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（6）：812-815.

[9]李翔，王雯，路慧茹，等.B超引導(dǎo)下腎穿刺引流治療上尿路結(jié)石合并腎積膿[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（11）：864-866.