尹立軍

摘要：在高齡髖部手術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）已得到廣泛應(yīng)用，其具有腰麻（SA）起效快、作用時(shí)間靈活、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。但由于高齡患者常常合并心血管等疾病，循環(huán)能力較差，血壓波動(dòng)較大。常規(guī)劑量的布比卡因可能導(dǎo)致血壓下降、惡心、嘔吐等不良后果，因此在高齡患者髖部手術(shù)中選用小劑量布比卡因可減少常規(guī)劑量帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本文就布比卡因的藥理學(xué)及優(yōu)勢、高齡患者麻醉的特點(diǎn)及布比卡因在高齡患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床合理用藥提供參考。

關(guān)鍵詞：布比卡因;高齡患者;髖部手術(shù)

中圖分類號(hào)：R971+.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.011

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0035-03

Abstract：In the elderly hip surgery， combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） has been widely used. It has the advantages of rapid onset of spinal anesthesia （SA）， flexible action time， and convenient postoperative analgesia. However， because elderly patients often have cardiovascular and other diseases， their circulatory capacity is poor and blood pressure fluctuates greatly. Conventional doses of bupivacaine may cause adverse effects such as blood pressure drop， nausea， and vomiting. Therefore， the use of small doses of bupivacaine in hip surgery of elderly patients can reduce the risk of conventional doses. This article reviews the pharmacology and advantages of bupivacaine， the characteristics of anesthesia in elderly patients， and the clinical application of bupivacaine in elderly patients， in order to provide references for clinical rational drug use.

Key words：Bupivacaine;Elderly patients;Hip surgery

隨著生活水平和醫(yī)療條件的不斷提高，髖部手術(shù)中高齡患者的占比日益增加，但高齡患者由于身體生理機(jī)能的退變和合并病的存在，術(shù)期并發(fā)癥和死亡率是年輕人的3倍，其中2%與手術(shù)麻醉有關(guān)[1，2]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是下肢及老年患者手術(shù)首選麻醉方式，具有起效快、用量少、阻滯完全、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢，并且CSEA可減少患者生理干預(yù)，提高麻醉質(zhì)量，另外在麻醉期間血糖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可減少代謝異常及呼吸抑制事件發(fā)生，但腰硬聯(lián)合麻醉中不同麻醉劑量的麻醉效果尚有爭議[3]。高齡患者髖部手術(shù)中CSEA應(yīng)用小劑量輕比重布比卡因可提高麻醉質(zhì)量，減少術(shù)后低氧血癥、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本文主要從布比卡因的藥理學(xué)及優(yōu)勢、高齡患者麻醉的特點(diǎn)及布比卡因在高齡患者中的臨床應(yīng)用作一綜述，以期為臨床合理用藥提供參考。

1布比卡因的藥理學(xué)和優(yōu)勢

1.1藥效學(xué)? 研究發(fā)現(xiàn)[4]，白蛋白和AGG是蛋白結(jié)合的兩個(gè)主要位置，其中白蛋白位置的親和力低、容量高，AGG位置的親和力高、容量低。在實(shí)際結(jié)合的過程中會(huì)根據(jù)濃度的不同結(jié)合相應(yīng)的位置，在濃度比較低的時(shí)候，主要結(jié)合蛋白是AGG，右旋布比卡因的結(jié)合率要高于布比卡因;在濃度比較高的時(shí)候，分別結(jié)合白蛋白和AGG，右旋布比卡因的結(jié)合率要低于布比卡因[5]。劉潔等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在幾內(nèi)亞的豬心肌標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)了布比卡因，表明與右旋布比卡因相比較，對(duì)心乳頭肌最大去極化率和心肌鈉通道親和力布比卡因的影響都比較小。陳浩[7]研究表明，0.25%輕比重布比卡因腰麻液1.8 ml（即布比卡因4.5 mg）用于高齡患者髖部手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可以產(chǎn)生滿意的麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能達(dá)到單側(cè)腰麻阻滯效果，不良反應(yīng)少。此外，布比卡因麻醉時(shí)間比鹽酸利多卡因長2～3倍，彌散度與鹽酸利多卡因相仿，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響較小，對(duì)組織無刺激性，對(duì)β-受體有明顯的阻斷作用、無明顯的快速耐受性，且不產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，常用量對(duì)心血管功能無影響，僅在用量大時(shí)可致血壓下降，心率減慢。

1.2藥代動(dòng)力學(xué)? 布比卡因的藥代動(dòng)力學(xué)曲線與二室開放式模型相符合，有研究表明[8]，將0.5%布比卡因分別注入患者硬膜外腔，在注射后0.37 h血漿峰濃度達(dá)到最大值，血藥濃度時(shí)間曲線下方的面積達(dá)到了3.561 mg/L[8]。表明人體中布比卡因蛋白結(jié)合率較高，經(jīng)過人體內(nèi)1A2、CYP3A4酶的代謝，經(jīng)尿液可排出70%以上的代謝產(chǎn)物，但在排出的尿液中不存在藥物原型。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9，10]，當(dāng)動(dòng)物死亡后，在心臟和大腦位置中布比卡因的含量要明顯低于右旋布比卡因，這表示心臟、大腦等器官在吸收布比卡因的時(shí)候具有一定的結(jié)構(gòu)選擇性，這能很好的解釋布比卡因的毒性反應(yīng)現(xiàn)象。

1.3理化性質(zhì)? 在布比卡因中左旋布比卡因指的是其中的左旋鏡像體，對(duì)于布比卡因的鏡像體來說屬于一種消旋體型，是由S（-）型和R（+）鏡像體的混合體，其中含有的右旋體會(huì)導(dǎo)致心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒性，左旋布比卡因指的主要就是純S（-）型鏡像體。臨床中應(yīng)用的主要是鹽酸鹽，其常用的規(guī)格主要是25 mg/5 ml和37.5 mg/5 ml[11]。

1.4臨床優(yōu)勢? 臨床上應(yīng)用的布比卡因?yàn)橐环N酰胺類藥物，作為一種局麻藥在各類手術(shù)中廣泛應(yīng)用。相對(duì)于其他局麻藥，布比卡因具有蛋白結(jié)合率高、分布廣泛、游離血藥濃度較低等特點(diǎn)[12]。劉罡等[13]研究表明，布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較低，可降低由于呼吸肌肉組織引起的呼吸困難。在胎盤中，布比卡因的通透性低，麻醉效果持續(xù)時(shí)間長，對(duì)新生兒不會(huì)產(chǎn)生明顯抑制，可縮短胎兒娩出時(shí)間，保護(hù)母嬰安全。

2高齡患者麻醉的特點(diǎn)

高齡患者由于血管壁彈性的下降和粥樣硬化的形成及高血壓等原因，導(dǎo)致高齡患者心排出量下降，雖然平靜狀態(tài)下可滿足機(jī)體功能需要，但在出血、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，心排出量卻不能作出相應(yīng)增加的反應(yīng)，導(dǎo)致心血管儲(chǔ)備能力的下降[14]。高齡患者的肺儲(chǔ)備能力也逐漸減退，容易形成老年性“低氧血癥”，加之胸廓和肺順應(yīng)性下降等因素，老年患者在接受麻醉時(shí)，易導(dǎo)致缺氧[15]。高齡患者的咳嗽和清除氣管分泌物能力下降，再加上纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，降低了咳嗽反射，易發(fā)生誤吸和術(shù)后肺部感染。高齡引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變?cè)谟谀X萎縮，腦血流也隨之下降，圍術(shù)期易發(fā)生中風(fēng)等腦血管意外事件，由于腦萎縮，使神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退，因此對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥包括全身麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥極為敏感，用藥量應(yīng)適當(dāng)減小[16]。高齡患者肝腎功能的下降，影響麻醉藥物的排出及生物轉(zhuǎn)化，使麻醉時(shí)間延長，蘇醒緩慢，高齡患者基礎(chǔ)代謝率下降、產(chǎn)熱減少，麻醉后體溫調(diào)節(jié)能力下降，在麻醉藥物的作用下，更易引起體溫下降[17]。

高齡患者的生理、病理改變常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的變化，老年人血漿白蛋白濃度降低，血漿中游離型藥物濃度必然上升，導(dǎo)致臨床效價(jià)或不良反應(yīng)增加[18]。由于高齡患者血容量相對(duì)減少，因此，在相同劑量下，高齡患者血藥濃度明顯高于年輕人，臨床用藥量宜減少。此外，高齡患者肝腎功能減退藥物的清除半衰期相對(duì)延長，藥物作用時(shí)間相對(duì)延長，由于腦血流量和腦氧耗量的下降，同樣劑量的全身麻醉藥作用于年輕人會(huì)顯示麻醉淺，作用于高齡患者卻顯得麻醉過深[19]。在臨床麻醉中，應(yīng)針對(duì)高齡患者的特點(diǎn)，吸入麻醉藥的量應(yīng)低于年輕人。

3布比卡因在高齡患者的臨床應(yīng)用

目前，在高齡患者髖部手術(shù)中常用局麻藥為小劑量輕比重布比卡因，其可降低血藥濃度和局麻藥的不良反應(yīng)，從而降低臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度保護(hù)高齡患者[20]。張溪[21]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量布比卡因?qū)颊咴谑中g(shù)過程中造成的痛苦最低，不良反應(yīng)最少，表明在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉中小劑量的布比卡因的效果最好，更安全，預(yù)后好。對(duì)于高齡患者而言，其外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變較多，導(dǎo)致患者的腰椎與胸椎解剖發(fā)生變化，腦脊液的減少，使麻醉阻滯平面比其他年齡高[22]。姚仰星[23]研究表明，采用小劑量輕比重布比卡因患者無需改變體位就可以進(jìn)行手術(shù)，避免了重比重麻醉時(shí)因體位的改變導(dǎo)致麻醉平面過高對(duì)患者造成的不適，而且整個(gè)麻醉手術(shù)進(jìn)程均保持頭低足高，防止高平面的神經(jīng)阻滯引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，使麻醉平面調(diào)控更加容易和安全。梁錦華等[24]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯后血管擴(kuò)張和肌肉松弛引起的下肢靜脈回流血的減少可由重力的作用增加回流血量，確保了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。因此，在應(yīng)用輕比重的局麻藥時(shí)，選擇性阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，可減少對(duì)循環(huán)的影響，也是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的重要因素，可避免出現(xiàn)低血壓造成患者死亡。對(duì)于高齡患者而言，小劑量輕比重的布比卡因麻醉能夠幫助患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，減少深靜脈血栓的發(fā)生[25]。其主要原因是小劑量輕比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉逐漸增加下肢靜脈血回流，從而降低血液瘀滯情況，減少深靜脈血栓發(fā)生的情況。另有研究表明[26]，讓高齡患者盡早的下床活動(dòng)，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的住院時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。對(duì)于實(shí)施了髖部手術(shù)的高齡患者，其短暫神經(jīng)癥并發(fā)癥一般在麻醉后1 d內(nèi)消失，若是選用重比重麻醉，會(huì)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)的毒性作用，造成局部的脊神經(jīng)脫髓鞘，出現(xiàn)短暫神經(jīng)癥或者是馬尾綜合征等情況，但選用小劑量輕比重布比卡因，由于藥效濃度較低，降低了出現(xiàn)短暫神經(jīng)癥等的發(fā)生率[27]。雖然小劑量輕比重布比卡因的優(yōu)勢較為明顯，但是在臨床中也有一些不足的情況，其存在較大的平面擴(kuò)散，這種情況對(duì)高齡患者非常不利，很可能會(huì)因?yàn)槁樽砥矫孢^高出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥[28]。不過，輕比重布比卡因在髖部手術(shù)中大多數(shù)為單側(cè)阻滯，對(duì)脊髓交感神經(jīng)阻滯也基本上都是單側(cè)，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不是很大。

4總結(jié)

高齡患者身體機(jī)能逐漸退化，導(dǎo)致高齡患者對(duì)手術(shù)麻醉和手術(shù)的耐受能力降低，另外髖部手術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長，出血量較多，對(duì)高齡患者身體的整體損傷非常大，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)前進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)要選擇適當(dāng)用藥劑量以保障手術(shù)的正常進(jìn)行。在對(duì)高齡患者行髖部手術(shù)前要進(jìn)行麻醉前訪視，身體素質(zhì)評(píng)估，主要是對(duì)每個(gè)患者的病歷資料，患者的身體狀況等進(jìn)行全面了解，選擇適合患者的科學(xué)的麻醉方式，減少手術(shù)過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，為高齡患者提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)有效的誘導(dǎo)麻醉能使患者在手術(shù)過程中保持的有利體位，有效減輕患者在手術(shù)期間的不適，降低了過度麻醉和術(shù)中體位改變對(duì)耐受力較差患者的循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-25

編輯/王海靜