張志強 耿世平 劉國偉

（山東省壽光市第三人民醫(yī)院，山東壽光 262732）

痔是臨床常見病、多發(fā)病，占肛腸疾病的87.25%，而其中混合痔占24.13%。外剝內(nèi)扎術(shù)是國內(nèi)外治療混合痔最常用的手術(shù)方法。但是， 該術(shù)式黏膜和肛管皮膚破壞多，創(chuàng)面損傷大，術(shù)后疼痛明顯，愈合時間較長。贅皮性痔是混合痔的體征最嚴(yán)重的階段，贅皮性痔痔體肥大，痔皮下血管以及周圍結(jié)締組織多而致密，手術(shù)中徹底切除所有的痔組織而不引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)操作存在一定難度。我們采用真皮下血管網(wǎng)皮瓣肛門整形處理復(fù)雜贅皮性痔，效果滿意。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年10 月山東省壽光市第三人民醫(yī)院收治的60 例復(fù)雜贅皮性痔進行研究。隨機數(shù)字表達(dá)法分為試驗組和對照組，各30 例。試驗組男性10例，女性 20 例；年齡 23 ～ 64 歲，平均年齡（42.6±9.16）歲；病程 2.5 ～ 26 年，平均病程（11.63±5.74）年。對照組男性 9 例，女性 21 例，年齡 22 ～ 64 歲，平均年齡（42.9±9.23）歲；病程 2 ～ 26 年，平均病程（11.00±5.34）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診符合“痔臨床診治指南（2006版）”標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他肛門疾病，如肛裂、肛瘺、直腸腫瘤等。

1.2 方法

試驗組：采用真皮下血管網(wǎng)皮瓣肛門整形術(shù)。患者均采取側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。步驟：①制作贅皮性痔自體真皮下血管網(wǎng)皮瓣：于肛內(nèi)側(cè)齒狀線附近橫向離斷贅皮，深至黏膜下層，離斷寬度視贅皮性痔所占鐘位范圍而定。沿贅皮性痔隆起邊緣放射狀切開皮膚及皮下組織，將切口延長至肛緣以外約2 ～3 cm 處。自齒狀線離斷皮瓣頂端將皮瓣小心提起，自內(nèi)向外沿括約肌與痔外靜脈叢間、淺筋膜層面銳性游離直至皮瓣蒂部。然后將皮瓣向外翻轉(zhuǎn)使其充分伸展開，皮下組織層面向上，組織鉗輕柔外牽皮瓣尖端，指腹自皮下輕輕頂起，充分暴露皮瓣痔外靜脈叢、結(jié)締組織、脂肪組織，用外科剪仔細(xì)修剪之，直至隱約可見真皮下血管網(wǎng)，僅保留薄薄一層伴隨的小顆粒狀脂肪組織，將皮瓣蒂部銜接處脂肪修剪成一斜坡狀，以保證血液供應(yīng)。皮瓣修剪時，由于長期炎癥造成的皮膚黏連一定要仔細(xì)解剖，使黏連的皮膚褶皺完全伸平舒展，確保術(shù)后肛門光滑、平整。將游離好的皮瓣裁剪成梯形，視創(chuàng)面所需以及肛門平整性需要確定皮瓣的長寬度，長寬比約2 ～3：1。②肛門整形：將裁剪好的真皮下血管網(wǎng)皮瓣拉向肛內(nèi)，頂端與齒狀線處黏膜及黏膜下組織對端縫合，外側(cè)緣與皮膚切緣對應(yīng)縫合。如果為前和/或后位復(fù)雜贅皮性痔，則需沿中央線將其縱向剖開，設(shè)計為雙“∧”形真皮下血管網(wǎng)皮瓣，中央線處不縫合，留一寬約1 ～2 mm 的縫隙，以利引流；側(cè)緣皮膚對應(yīng)縫合。術(shù)畢，塔形紗布加壓包扎，丁字帶固定。

對照組：采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)即Millian -Morgan 術(shù)。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，骶管麻醉。用組織鉗提起外痔行“V”形切口，用剪刀向上剝離外痔靜脈叢至齒狀線上0.5 cm，用彎鉗自內(nèi)痔基底部鉗夾，用圓針絲線于鉗下“8”字貫穿縫扎，剪除殘端。適當(dāng)修剪皮緣，切口呈開放狀引流。

術(shù)后處理：術(shù)后控制排便2 d，常規(guī)預(yù)防感染3 ～5 d。試驗組一般5 ～7 d 拆線，如有縫線反應(yīng)及皮瓣下積血、積液，可提前部分拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者的臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥以及患者術(shù)后滿意度。②疼痛評分：采用視覺模糊評分（VAS），總分0 ～10 分，分別于術(shù)后第1、3、5、7 天進行評估。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評定為治愈、好轉(zhuǎn)、無效三類。治愈：臨床癥狀與肛門體征均消失。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，肛門留有部分皮贅，痔核縮小。無效：臨床癥狀與肛門體征均無改善。④滿意度：滿意：肛周皮膚光滑、平整，無增生。一般：肛周皮膚欠光滑、欠平整，皮膚增生≤1 個鐘位。不滿意：肛門外觀不光滑、不平整，皮膚增生＞1 個鐘位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以[例（%）]示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計量資料（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗組治愈29 例，好轉(zhuǎn)1 例，無效0 例；對照組治愈26 例，好轉(zhuǎn) 4 例，無效 0 例。試驗組治愈率（96.7%，29/30）與對照組（86.7%，26/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間比較，試驗組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較，試驗組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 創(chuàng)面愈合時間(d)試驗組 30 30.27±3.52 21.17±3.93 7.32±0.6對照組 30 18.33±3.43 20.21±3.43 18.93±1.23 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

隨著時間延長，兩組患者創(chuàng)口程度均有緩解，但試驗組術(shù)后第1、3、5、7 天創(chuàng)口疼痛指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01），見表2。

表 2 兩組患者術(shù)后第 1、3、5、7 天術(shù)后疼痛指數(shù)比較（）

表 2 兩組患者術(shù)后第 1、3、5、7 天術(shù)后疼痛指數(shù)比較（）

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天試驗組 30 3.83±1.53 2.37±0.89 1.33±0.92 0.77±0.82對照組 30 6.9±0.96 6.13±1.01 3.2±0.71 2.57±0.5 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后尿潴留、肛門墜脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；試驗組肉芽增生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。隨訪6 個月，試驗組溢液性肛門失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組患者術(shù)后滿意度對比

采集兩組患者術(shù)前肛周圖像，并于術(shù)后及創(chuàng)面愈合后分別采集兩組患者肛門外觀圖像，由患者進行評價。結(jié)果顯示，試驗組滿意27 例，一般3 例，不滿意0 例；對照組滿意21 例，一般5 例，不滿意4 例。試驗組滿意度（90%，27/30）明顯高于對照組（70%，21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

由于長期的慢性炎癥反復(fù)刺激,血液和淋巴回流受礙，肛周皮膚組織水腫、纖維化，形成結(jié)締組織性外痔。臨床上，手術(shù)方式選擇一般是采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。但是由于此類結(jié)締組織性外痔的體積往往很大，外剝處理切除過多的肛管皮膚及病變組織，造成創(chuàng)面愈合時間長，肉芽增生，需多次修剪；愈合后創(chuàng)面瘢痕大，肛管變形、閉合不良，出現(xiàn)溢液性肛門失禁。

在維持肛門的正常功能上，肛管皮膚起著極其重要的作用。有學(xué)者在研究痔切除前后肛管口徑的變化中發(fā)現(xiàn)，肛管皮膚平均每切除1/12，肛管口徑平均縮?。?.13±0.04）cm，縮小率為4.15%，建議術(shù)中不應(yīng)切除超過1/3 的肛管皮膚[2]。組織學(xué)上，贅皮性痔皮膚的解剖結(jié)構(gòu)具有與正常皮膚相同的角化復(fù)層扁平上皮。贅皮皮膚手術(shù)中應(yīng)該加以利用，如果將其全部切除實屬可惜，是可利用的植皮區(qū)。胡楠[3]等在肛緣外痔區(qū)做弧形切口，贅皮皮片游離外牽縫合，很好地減少了肛管皮膚的損傷。李詩[4]利用外痔皮膚制成皮瓣推進重建，既消除了病患，又修復(fù)了肛管生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后肛周外觀平整，避免了肛門溢液等并發(fā)癥。

真皮下血管網(wǎng)皮瓣不同于且優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣移植，是一種新型薄層帶蒂皮瓣，其特征是在傳統(tǒng)皮瓣基礎(chǔ)上將皮下脂肪組織修剪至真皮下血管網(wǎng)層[5]，只包含表皮、真皮、真皮下血管網(wǎng)及一層小顆粒皮下脂肪。皮膚由表入里依次有乳頭層血管網(wǎng)、真皮血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)，皮下血管網(wǎng)。真皮下血管網(wǎng)是局部皮膚的血供直接來源，是皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。位于真皮網(wǎng)狀層與皮下筋膜層面上的真皮下血管網(wǎng)吻合非常稠密，上下交通。通過暴露的真皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期能像皮片移植一樣與創(chuàng)面密切貼合，汲取基部的營養(yǎng)。有試驗證實[7]，術(shù)后24 h，已能在真皮下血管網(wǎng)皮瓣內(nèi)見到新生微血管，至第5 d，新血管數(shù)量明顯增加，其管徑、密度已與周圍組織沒有區(qū)別。

利用贅皮性痔皮膚制作成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，長寬比以2 ～3：1 為宜，修剪的范圍為皮瓣遠(yuǎn)端2/3 ～3/4，修剪的程度為保留1 ～3 mm 的皮下脂肪。手術(shù)中，關(guān)鍵是要將真皮下血管網(wǎng)皮瓣削薄，將皮瓣末梢2/3 削薄，肛外銜接處修一坡度。削薄后，展平皮瓣有少量鮮紅色出血點，真皮下血管網(wǎng)隱約可見[8]。促進皮瓣存活、防止積血的極其重要條件是創(chuàng)面適度加壓包扎。術(shù)后48 h 控制排便，塔形紗布加壓包扎、丁字帶固定可以使真皮下血管網(wǎng)皮瓣下血管叢與創(chuàng)面密切貼合，有利于血管網(wǎng)與創(chuàng)面毛細(xì)血管相互溝通吻合，早期重建血液供應(yīng)關(guān)系。

真皮下血管網(wǎng)皮瓣肛門整形術(shù)治療復(fù)雜贅皮性痔療效確切。臨床上，真皮下血管網(wǎng)皮瓣既可以針對側(cè)方贅皮性痔修剪成梯形，又可以針對前后位復(fù)雜贅皮性痔縱向剖開修剪成雙“∧”形；既可以針對單純贅皮性痔獨立使用，又可以與肛裂、混合痔等手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用；既解決了臨床癥狀、肛周體征的去除問題，又保證了肛門光滑平整、保護了肛門功能。本研究結(jié)果顯示，真皮下血管網(wǎng)皮瓣肛門整形治療復(fù)雜贅皮性痔，具有創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛差，愈合時間短，并發(fā)癥少的特點，患者滿意度高，依從性強，值得臨床推廣應(yīng)用。