趙慧玲

【摘 要】目的：對比實施持續(xù)質(zhì)量改進前后住院病歷中護理文書書寫的缺陷率，探討持續(xù)質(zhì)量改進模式在規(guī)范護理文書書寫中的應(yīng)用效果;方法：抽取2018年（持續(xù)質(zhì)量改進前）和2019年（持續(xù)質(zhì)量改進后）的歸檔住院病歷400份，以2018的200份為對照組，2019年的200份為觀察組，按照護理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行查閱，按體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單分類記錄缺陷內(nèi)容并對兩組病歷的缺陷率進行比較。結(jié)果：2018年的200份病歷查出缺陷共計26項，其中體溫單8項，醫(yī)囑單7項，護理記錄單11項，2019年的200份病歷缺陷共8項，其中體溫單2項，醫(yī)囑單1項，護理記錄單5項，兩組病歷各分類比較和總?cè)毕萋式?jīng)卡方檢驗比較組間均有差異（P<0.05）。結(jié)論：以PDCA循環(huán)理論為核心的持續(xù)質(zhì)量改進模式能夠有效的提升護理文書書寫質(zhì)量，進一步提高護理管理水平。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進;護理文書;應(yīng)用效果

【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是病歷的重要組成部分，其質(zhì)量的好壞不僅反映護士的理論、技術(shù)水平和工作責(zé)任心，也反映出醫(yī)院的整體護理質(zhì)量水平[1]。然而現(xiàn)階段各醫(yī)院普遍存在著護理文書書寫不規(guī)范的情況，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和法律問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護理質(zhì)量的提高，因此加強護理文書的質(zhì)量管理至關(guān)重要[2]。持續(xù)質(zhì)量改進是基于質(zhì)量控制與質(zhì)量保證基礎(chǔ)之上而發(fā)展的新型管理模式，同時也是一種科學(xué)的質(zhì)量管理體系[3]。為進一步規(guī)范我院護理文書書寫，提高護理文書書寫質(zhì)量，我院從2019年1月起應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進的管理模式對護理文書質(zhì)量進行管理，嚴(yán)格按照等級醫(yī)院評審要求，對照標(biāo)準(zhǔn)，采取了一系列有效的管理措施，實現(xiàn)了護理文書書寫質(zhì)量的不斷改進。現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料及方法

1.1 病歷資料

按照隨機數(shù)字表法抽取我院2018年（實施持續(xù)質(zhì)量改進前）和2019年（實施持續(xù)質(zhì)量改進后）的歸檔病歷各200份，其中內(nèi)科病歷219份，外科病歷181份，住院天數(shù)平均為7.54天，護理級別為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，以2018年的200份為對照組，2019年的200份為觀察組，抽取的兩組病歷在科別構(gòu)成、住院天數(shù)及護理級別等方面的差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，沒有顯著意義，具有可比性。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進方法

我院自2019年1月起實施以PDCA科學(xué)循環(huán)原理為核心的持續(xù)質(zhì)量改進措施，具體如下：①成立護理文書書寫質(zhì)控小組，組長為護理部副主任，下設(shè)組員為護理部高資質(zhì)的護理人員和科室責(zé)任護士，由高資質(zhì)護理人員對病案室歸檔病歷常態(tài)化查閱，保證查閱率≧70%，將查出的問題記錄，要求科室質(zhì)控護士簽名確認(rèn)，在每月的質(zhì)控會上通報。②把護理文書書寫規(guī)范及護理相關(guān)的法律內(nèi)容作為護士常規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，組織全體護理人員學(xué)習(xí)，至少每季度一次。③質(zhì)控小組成員將本月發(fā)現(xiàn)的護理文書缺陷作為下月改進的重點，列入計劃內(nèi)容，共同討論制定持續(xù)質(zhì)量改進計劃表，做到月初有計劃，月底有評價，實施過程嚴(yán)格把關(guān)，按照計劃-實施-檢查-評價（PDCA）的步驟循環(huán)往復(fù)，實現(xiàn)持續(xù)改進的目的。④每月由護理部組織召開護理文書質(zhì)控會，將每月病歷查閱過程中出現(xiàn)的問題分科室作匯總分析，進行量化考核，納為科室護理績效考核項目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，護理文書書寫缺陷以率（有缺陷份數(shù)/查閱份數(shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

對照護理文書書寫質(zhì)量規(guī)范，對抽取的400份病歷進行查閱，記錄缺陷內(nèi)容，按照體溫單、醫(yī)囑單、重護單和病情觀察四方面內(nèi)容進行分類比較，結(jié)果顯示，2018年的護理文書書寫總體缺陷率明顯高于2019年的護理文書書寫總體缺陷率，而且各類缺陷率組間比較的卡方檢驗結(jié)果也表明，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

護理文書是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括病情觀察、護理措施和效果，是臨床護理工作的重要醫(yī)療文件，不僅反映了患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量乃至管理水平。護理文書也是醫(yī)療護理活動中重要的法律依據(jù)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，要依靠記錄來判斷是非，有著重要的舉證作用[4]。持續(xù)質(zhì)量改進是依據(jù)PDCA循環(huán)管理理論，通過方案制定、執(zhí)行改進與修訂到循環(huán)過程不斷提高質(zhì)量管理水平的科學(xué)管理方法，將其應(yīng)用在護理文書的質(zhì)量管理中，能夠更好地發(fā)現(xiàn)護理文書書寫中的主要問題，并針對問題集中整改與反饋，確保護理文書的書寫管理工作處在嚴(yán)格控制狀態(tài)下，有助于護理管理質(zhì)量的持續(xù)性提升并積極鞏固管理成果，有利于形成護理管理的良性循環(huán)，可幫助護理人員在短期內(nèi)快速提高護理文書書寫水平，提高護理記錄書寫質(zhì)量，提高護理工作效率[5]。

我院從2019年1月起，實施以PDCA循環(huán)管理模式為核心的持續(xù)質(zhì)量改進措施，對護理文書記錄質(zhì)量進行隨時查閱，同時建立護理文書的質(zhì)量登記表，對書寫缺陷進行登記。主要內(nèi)容包括具體缺陷問題、檢查日期、問題的出處以及患者床號和姓名等，由缺陷責(zé)任人對登記本進行閱讀并簽名。本次研究中抽查護理病歷書寫發(fā)現(xiàn)的主要護理文書問題有：①體溫單缺乏患者大便次數(shù)記錄以及漏記體重身高等情況。②醫(yī)囑單有皮試記錄與實際不符的情況。③護理記錄單病情描述不具體或?qū)I(yè)術(shù)語使用不當(dāng)，記錄單當(dāng)中存在醫(yī)護記錄不相符以及欠缺動態(tài)記錄等情況。針對存在問題護理文書書寫質(zhì)控小組組織質(zhì)控會進行分析，認(rèn)為原因主要是：首先是護士缺乏良好的法律意識，對于護理文書書寫的重要性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識。其次是由于專業(yè)知識的掌握比較欠缺，特別是對于年輕護士來說在書寫能力以及觀察力方面仍有待提高。最后是由于醫(yī)護之間和各班護士之間缺乏有效溝通;通過分析護理文書書寫缺陷的原因，我院采取了一系列持續(xù)質(zhì)量改進措施：①組織全體護理人員學(xué)習(xí)關(guān)于護理文書的法律及書寫規(guī)范，提高護士整體素質(zhì)和強化護士的法律意識，提高了護理文書的書寫質(zhì)量和安全性。②修訂護理文書檢查標(biāo)準(zhǔn)，使護理文書質(zhì)控有了客觀、公正的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更好地層層把好護理文書書寫質(zhì)量關(guān)。我院護理部通過成立護理文書書寫質(zhì)控小組，從上到下全員動員，實現(xiàn)人人參與，全員、全程質(zhì)量控制。每個月需要對護理文書存在的問題進行總結(jié)，對于問題產(chǎn)生的原因進行分析，并共同討論具體的解決措施，提出進一步的整改措施。③加強醫(yī)護人員對病情及治療護理的及時溝通交流，及時核對醫(yī)護記錄，消除了由護理文書書寫不當(dāng)造成的醫(yī)療糾紛隱患。

此次研究查閱兩組病歷共400份，統(tǒng)計結(jié)果顯示，內(nèi)科病歷的缺陷率（6.39%，14/219）明顯低于外科病歷（11.04%，20/181），這與外科病人病情危急，重癥較多，住院時間長，護理文書書寫繁雜容易出錯有關(guān)。研究結(jié)果表明，持續(xù)質(zhì)量改進管理模式的實施使護理文書缺陷率由2018年13.00%降至2019年的4.00%，實現(xiàn)了護理文書書寫質(zhì)量的不斷提高。從對比結(jié)果來看，通過開展持續(xù)質(zhì)量改進，觀察組在體溫單、醫(yī)囑單、重護單和病情觀察方面缺陷率顯著低于對照組，這也進一步提示，通過開展持續(xù)質(zhì)量改進有利于提高護理文書的質(zhì)量管理水平。

總之，通過在護理文書質(zhì)量管理中開展以PDCA循環(huán)管理為核心的持續(xù)質(zhì)量改進措施，使我院的護理文書書寫質(zhì)量水平得到了提高，促進管理水平的不斷提升，有助于提升護理文書的書寫質(zhì)量，為醫(yī)院病歷歸檔質(zhì)量管理奠定了良好的基礎(chǔ)，實踐證明用持續(xù)質(zhì)量改進質(zhì)控方法進行護理文書書寫質(zhì)量的管理是行之有效的[6]。

參考文獻

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