宋華剛

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 220104）

0 引言

在以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為代表的信息化時(shí)代背景下，信息化技術(shù)儼然在眾多行業(yè)領(lǐng)域得到廣泛推廣，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸認(rèn)識(shí)到信息化技術(shù)的重要性。為了緊隨信息化時(shí)代發(fā)展腳步，近年來(lái)醫(yī)院不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)與信息科學(xué)的有機(jī)融合，革新傳統(tǒng)醫(yī)療觀念、醫(yī)療模式及醫(yī)院服務(wù)模式，致力于建立一個(gè)新型的完善的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[1]。在推進(jìn)醫(yī)療觀念、醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)代化發(fā)展的基礎(chǔ)上，打造一個(gè)緊緊圍繞病患的統(tǒng)一規(guī)范的電子病歷管理系統(tǒng)至關(guān)重要。電子病歷管理系統(tǒng)了將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)化成電子數(shù)據(jù)，為病歷使用提供諸多便利，進(jìn)而提升醫(yī)療安全的科學(xué)合理性。與此同時(shí)，電子病歷管理系統(tǒng)的建立也是信息化技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)所必不可少的一部分。因此，如何推進(jìn)對(duì)醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)的有效建立，是當(dāng)前各大醫(yī)院亟待解決的一項(xiàng)重要課題。

1 電子病歷概述

1.1 電子病歷

電子病歷，亦可稱(chēng)之為電子健康記錄，指的是將病患的病例等資料通過(guò)相應(yīng)的設(shè)備傳輸至計(jì)算機(jī)中，并對(duì)病患的相關(guān)信息開(kāi)展數(shù)據(jù)處理。電子病歷作為一種電子信息載體，其主要作用在于將病患診斷信息記錄過(guò)程數(shù)字化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病患信息的采集、加工、傳輸、服務(wù)等，既是醫(yī)院信息系統(tǒng)不可或缺的一部分，也是醫(yī)院為患者開(kāi)展臨床診斷及治療的基本資料。

1.2 電子病歷發(fā)展歷程

對(duì)電子病歷發(fā)展歷程而言，主要可分成三個(gè)階段：第一個(gè)階段是針對(duì)部分住院病歷進(jìn)行電子化處理，主要內(nèi)容涉及患者首次入院的記錄及首次病程的記錄等。第二階段是針對(duì)全院性住院病歷進(jìn)行電子化處理，也就是對(duì)患者整個(gè)住院病歷進(jìn)行記錄。第三階段是建設(shè)相應(yīng)的電子病歷管理系統(tǒng)。隨著電子病歷的不斷發(fā)展，醫(yī)院逐漸積累了相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，并推進(jìn)了對(duì)電子病歷管理系統(tǒng)的不斷建設(shè)完善，很大程度上提升了醫(yī)院日常工作效率?；诖?，建立更為完善的電子病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)是接下來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大趨勢(shì)。

1.3 電子病歷管理系統(tǒng)的主要功能

相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，電子病歷管理系統(tǒng)具有以下幾方面突出功能：一是在獲取授權(quán)的前提下，不論是醫(yī)務(wù)人員還是病患都可通過(guò)電子病歷管理系統(tǒng)獲取到任何人的健康資料及其他基本信息，并且，電子病歷管理系統(tǒng)還可充分保障病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性，對(duì)治療工作的有序開(kāi)展提供極大便利。二是電子病歷管理系統(tǒng)還可基于對(duì)既有信息數(shù)據(jù)的分析，開(kāi)展智能的篩選、評(píng)定，在患者健康狀態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)，給予醫(yī)務(wù)人員以及時(shí)可靠的提示，為醫(yī)務(wù)人員制定針對(duì)的計(jì)劃方案提供有力依據(jù)[2]。三是電子病歷管理系統(tǒng)還可實(shí)現(xiàn)病歷模塊庫(kù)、結(jié)構(gòu)化儲(chǔ)存等功能，并且有十分全面的醫(yī)學(xué)專(zhuān)用表達(dá)式，支持修改痕跡保留等。

2 電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)的意義

電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)是現(xiàn)代化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中至關(guān)重要的一環(huán)。在電子病歷管理系統(tǒng)的支撐下，可實(shí)現(xiàn)對(duì)一系列信息的優(yōu)化整合，使醫(yī)院的人文關(guān)懷得到進(jìn)一步凸顯。電子病歷管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)，一方面是傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的發(fā)展變化，另一方面還是對(duì)醫(yī)療記錄、管理應(yīng)用的改革創(chuàng)新，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療信息化發(fā)展，設(shè)計(jì)推廣電子病歷管理系統(tǒng)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2.1 減少醫(yī)療資源浪費(fèi)

結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)一些醫(yī)院運(yùn)行情況而言，檢查程序、檢查次數(shù)繁多，不僅為患者提高了不少的就醫(yī)成本，還造成了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。而通過(guò)設(shè)計(jì)電子病歷管理系統(tǒng)，其不僅包含病患的各項(xiàng)醫(yī)療信息，還收錄了有關(guān)治療的相關(guān)歷史信息。為此，即便患者出于種種原因需要前往不同醫(yī)院進(jìn)行檢查、診斷、治療，但在電子病歷管理系統(tǒng)的支持下，通過(guò)電子病歷共享，醫(yī)務(wù)人員可于對(duì)患者開(kāi)展檢查前通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)取，從而可切實(shí)減少患者檢查程序、次數(shù)，避免過(guò)度治療，進(jìn)一步有效降低醫(yī)療成本，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2.2 為后期醫(yī)務(wù)人員管理創(chuàng)造便利

眾多實(shí)踐表明，通過(guò)對(duì)電子病歷管理系統(tǒng)的合理應(yīng)用，可顯著提升醫(yī)院病歷管理工作質(zhì)量、效率，通過(guò)電子病歷可使患者醫(yī)療信息的記錄變得更為全面、準(zhǔn)確、便捷，同時(shí)也為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者醫(yī)療信息的后期了解創(chuàng)造了諸多便利。這是因?yàn)殡娮硬v強(qiáng)調(diào)用統(tǒng)一的格式，追求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，可通過(guò)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷信息的整合共享，使后續(xù)在查詢(xún)患者病歷時(shí)變得更為便捷，在確保全面掌握患者病情轉(zhuǎn)變的前提下，使醫(yī)務(wù)人員工作效率得到顯著提升，促進(jìn)后期治療工作的有序進(jìn)行[3]。

2.3 為患者后期使用病歷創(chuàng)造便利

患者在實(shí)際進(jìn)行治療時(shí)，如果面臨醫(yī)院不同或科室部門(mén)不同的情況，傳統(tǒng)醫(yī)療信息通常要求患者自取，這一過(guò)程不僅費(fèi)時(shí)，而且極易出錯(cuò)；而通過(guò)應(yīng)用電子病歷管理系統(tǒng)則可實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息在不同醫(yī)院、科室部門(mén)的實(shí)時(shí)傳輸。這種情況下，醫(yī)生不僅可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的有效及時(shí)掌握，還可有效避免重復(fù)檢查問(wèn)題。除此之外，因?yàn)殡娮硬v可供由醫(yī)務(wù)人員相互間進(jìn)行實(shí)時(shí)共享，所以醫(yī)務(wù)人員可基于電子病歷對(duì)患者病情進(jìn)行交流探討，如此一來(lái)，還有助于提高病情診斷、治療的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

2.4 提升病歷存儲(chǔ)安全水平

有別于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，電子病歷管理系統(tǒng)僅需極小的實(shí)際空間便可存儲(chǔ)一家醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中的所有電子病歷。同時(shí)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)紙質(zhì)病歷往往會(huì)受到諸多外界因素的影響，使得病歷信息會(huì)出現(xiàn)損壞、泄露、丟失等情況。而電子病歷管理系統(tǒng)通過(guò)對(duì)海量病歷信息的存儲(chǔ)后，相關(guān)人員可對(duì)這些病歷信息進(jìn)行備份處理，排除人為刪除、病毒攻擊因素，這些病歷信息不會(huì)受其他因素影響而遭到破壞，進(jìn)而可切實(shí)提升病歷信息存儲(chǔ)安全水平[4]。

3 醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

3.1 電子病歷管理系統(tǒng)用戶(hù)管理

（1）醫(yī)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)生可借助電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)患者的病歷信息開(kāi)展相應(yīng)處理及對(duì)用戶(hù)信息資料予以修改。作為電子病歷管理系統(tǒng)的一部分，醫(yī)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)的功能，主要包括有：唯有醫(yī)務(wù)室的管理人員方可對(duì)病歷信息進(jìn)行查看、更改，而于普通醫(yī)務(wù)人員的工作系統(tǒng)界面上，該部分審核權(quán)限的圖標(biāo)是無(wú)法點(diǎn)擊的；同時(shí)醫(yī)務(wù)室管理人員還可對(duì)下屬人員開(kāi)展相應(yīng)的管理。醫(yī)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，如圖1所示。

（2）系統(tǒng)管理員系統(tǒng)。系統(tǒng)管理員功能模塊主要包含病房設(shè)置、科室設(shè)置以及用戶(hù)管理等，其中病房設(shè)置則分別包含添加、啟用、變更等，用戶(hù)管理則分別包含修改用戶(hù)信息、審核等。綜上，電子病歷管理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，如圖2所示。

3.2 電子病歷管理系統(tǒng)患者病歷信息傳輸

對(duì)于病患電子病歷的創(chuàng)建，可通過(guò)為患者配置對(duì)應(yīng)的識(shí)別碼，并保證病患的一系列電子病歷與其識(shí)別碼相對(duì)應(yīng)，進(jìn)一步為后期回訪中查閱病患的狀況提供有效便利。這一功能模塊可實(shí)現(xiàn)的功能主要包括：一是為病患創(chuàng)建電子病歷，并為病患提供可驗(yàn)證其身份的獨(dú)立識(shí)編碼，而通過(guò)這一編碼可隨時(shí)提取對(duì)應(yīng)病患的電子病歷。二是每位病患的電子病歷均設(shè)置有僅可供本文使用的主牽引，不僅可實(shí)現(xiàn)對(duì)病患相關(guān)信息的實(shí)時(shí)記錄，還可對(duì)病患原始信息進(jìn)行修改。三是電子病歷可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)查重功能，病患獨(dú)立識(shí)別編碼與其身份證號(hào)碼相對(duì)應(yīng)，以此可實(shí)現(xiàn)病患電子病歷信息的便捷查詢(xún)。

（1）患者的治療信息傳輸系統(tǒng)。這一系統(tǒng)主要針對(duì)患者的治療展開(kāi)實(shí)時(shí)記錄，使醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)掌握患者的治療情況，為患者接下來(lái)的治療計(jì)劃方案提供有效針對(duì)的服務(wù)。通過(guò)這一系統(tǒng)所需傳輸?shù)男畔①Y料包括患者的主索引號(hào)、檢查日期、自查情況、用藥情況、飲食情況等內(nèi)容。

（2）患者的檢查圖像信息傳輸系統(tǒng)。這一系統(tǒng)主要是支持將患者檢查獲取的醫(yī)學(xué)圖像信息等傳輸至系統(tǒng)中，并將患者的體驗(yàn)檢查結(jié)果存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)庫(kù)中。

3.3 病歷信息生成、查詢(xún)

病歷信息生成主要包括患者信息、病史記錄、治療檢查申請(qǐng)表、檢查結(jié)果以及醫(yī)生意見(jiàn)等內(nèi)容，其中，患者信息包含患者姓名、性別、年齡等基本資料。病史記錄包含患者過(guò)往病史、禁忌癥、過(guò)敏史等；治療檢查申請(qǐng)表包含檢查、化驗(yàn)、治療等申請(qǐng)表的填寫(xiě)。各化驗(yàn)室可通過(guò)查詢(xún)存在有對(duì)應(yīng)的申請(qǐng)表與否，以了解是否有患者需要化驗(yàn)，進(jìn)而通過(guò)做相應(yīng)準(zhǔn)備工作，以達(dá)到提高化驗(yàn)工作效率的目的[5-6]?；颊邫z查完畢，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)對(duì)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)，快速地獲取檢查結(jié)果，還可通過(guò)輸入相關(guān)查詢(xún)條件以提取過(guò)去的檢查結(jié)果，為醫(yī)務(wù)人員了解其他參考信息提供有效便利。

4 結(jié)論

總而言之，電子病歷管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者各項(xiàng)醫(yī)療信息的全面記錄，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者醫(yī)療信息的科學(xué)管理、應(yīng)用，以此可彌補(bǔ)以往醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中對(duì)于信息全面性、準(zhǔn)確性以及綜合應(yīng)用等方面的不足，切實(shí)提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)號(hào)水平。因此，醫(yī)院相關(guān)人員必須要圍繞如何更有效地進(jìn)行電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)進(jìn)行探索研究，明確電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)的重要意義，從多個(gè)方面著手實(shí)現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)的有序健康發(fā)，為醫(yī)院發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。