魏本君，王慶勝，雍文興，牛軍強(qiáng)，張利英，劉東玲，靳曉杰，張志明，劉永琦

專題論壇

甘肅新型冠狀病毒肺炎特征及中醫(yī)治療

魏本君1，王慶勝1，雍文興2，牛軍強(qiáng)3，張利英1，劉東玲1，靳曉杰1，張志明2，劉永琦1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

本文通過對(duì)甘肅新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）臨床診療規(guī)律的總結(jié)，認(rèn)為新冠肺炎在不同地區(qū)、不同患者群有不同的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)證候群；從甘肅新冠肺炎的特征及中醫(yī)治療特色兩方面進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其病機(jī)變化多端，并以三焦辨證為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證治療；總結(jié)出新冠肺炎有常有變，濕邪貫穿于始終，變證有3個(gè)方面，建議在常規(guī)基礎(chǔ)上注意變證的治療。

新型冠狀病毒肺炎；疫?。恢嗅t(yī)療法

2019年12月武漢爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）發(fā)病隱匿，傳播速度極快，并迅速蔓延全國。自有新冠肺炎疫情以來，甘肅省以甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張志明主任中醫(yī)師為組長的中醫(yī)診療專家組負(fù)責(zé)全省的中醫(yī)診療和指導(dǎo)，總結(jié)提出“一患一方”“濕邪貫穿全程”“慎用苦寒”“早用中醫(yī)，截?cái)嗖?shì)”等理念，積極采用中醫(yī)全程治療，取得明顯成效。截至2020年2月19日，甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)（http://wsjk.gansu.gov.cn/）發(fā)布顯示，甘肅新冠肺炎患者總數(shù)91例，治愈65例，治愈率71.43%?，F(xiàn)就甘肅新冠肺炎患者的臨床特征及中醫(yī)治療進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)相關(guān)規(guī)律做一探討。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)新冠肺炎發(fā)病急驟、來勢(shì)兇猛、傳染性強(qiáng)、易于流行及病情重等特征，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。在古醫(yī)籍中，“疫病”包括瘟、疫，另如“溫病”“時(shí)病”等具有流行性、傳染性，也屬于疫病范疇[1]?！端貑?刺法論篇》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！彼^“五疫”，指風(fēng)疫、熱疫、濕疫、寒疫、燥疫5種疫病，可見疫病有不同類型。宋代《集韻》指出“瘟”即為疫病。

明清時(shí)期是對(duì)疫病認(rèn)識(shí)的成熟時(shí)期，吳又可《溫疫論》對(duì)疫病的病因病機(jī)、治則治法、方藥等有系統(tǒng)論述，認(rèn)為引起疫病的是一種特殊物質(zhì)，非風(fēng)、寒、暑、濕等邪氣，而是“天地間別有一種異氣所感”。其侵入途徑主要為口鼻，特點(diǎn)是致病能力強(qiáng)，且“無問老幼，觸者即病”，治療關(guān)鍵在于祛邪，“以疏利透達(dá)為第一要?jiǎng)?wù)”。

疫病具有很強(qiáng)的流行性，龐安時(shí)《傷寒總病論》說：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家。”說明疫病流行程度強(qiáng)弱懸殊，有大有小。新冠肺炎傳播很快，流行很廣，故為大疫流行。

對(duì)新冠肺炎的病機(jī)，有學(xué)者認(rèn)為，其特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”，故治療需始終圍繞濕邪論治[2]。也有學(xué)者關(guān)注到虛的一面，認(rèn)為核心病機(jī)為“濕、熱、毒、瘀、虛”，全程貫穿著濕毒淫肺、壅肺、閉肺[3]。

關(guān)于本次新冠肺炎的分型論治，國家有關(guān)診療方案的各版本及各省出臺(tái)的診療方案稍有不同，主要基于不同地域患者和疾病的不同時(shí)期。這也表明，雖同為新冠肺炎，但因地域不同、人群不同，其發(fā)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)會(huì)有所不同，因此不能采用單一治法和同一固定處方，而應(yīng)辨證論治。

2 甘肅新型冠狀病毒肺炎特征及中醫(yī)治療對(duì)策

從全國新冠肺炎發(fā)病分布情況看，甘肅省感染病例相對(duì)東南省份及西北其他省份具有明顯過渡性特點(diǎn)，且由東南省區(qū)向西北省區(qū)呈階梯分布，這與甘肅地理環(huán)境和氣候條件密切相關(guān)，因此，雖然有湖北武漢和其他地區(qū)治療經(jīng)驗(yàn)作為借鑒，但由于地域、氣候及人群生活環(huán)境不同，加之疫邪猛烈，發(fā)展迅速，變化多端，甘肅新冠肺炎必然有不同于其他地區(qū)的特征。

2.1 甘肅新型冠狀病毒肺炎特征

2.1.1 輕癥為主，重危較少

甘肅新冠肺炎病例均為輸入性病例。由于甘肅抗疫排查嚴(yán)格，加之我們?cè)诩膊〕跗诰统浞诌\(yùn)用中醫(yī)治療，所以輕型和普通型病例較多，重型和危重型病例較少，經(jīng)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，絕大部分患者未轉(zhuǎn)入重癥期和危重期。

2.1.2 初起證候，癥狀輕微

由于中醫(yī)治療及早介入，所遇患者以初起病者居多，其表現(xiàn)為輕咳無痰、噴嚏、低熱、乏力、胸悶等證候特征，部分患者無癥狀，只是在流行病學(xué)篩查時(shí)因核酸檢測(cè)陽性而被發(fā)現(xiàn)，此階段胸部X線片尤其CT可發(fā)現(xiàn)散在或多發(fā)毛玻璃樣特征性表現(xiàn)。表明新冠肺炎早期不能僅以發(fā)熱作為排查依據(jù)，而應(yīng)及時(shí)防止隱性傳染所致的疫情擴(kuò)散。

2.1.3 濕邪突出，貫穿全程

濕邪是新冠肺炎的一個(gè)重要因素，且貫穿疾病全過程。我們觀察到，患者初起證候有寒濕、濕熱之別，在疾病發(fā)展過程中易出現(xiàn)陽氣郁滯而化熱，濕熱并重，阻滯中焦，影響脾胃升降，或濕熱蒙上流下，累及三焦而出現(xiàn)發(fā)熱汗出、胸悶氣短、頭暈乏力、腹瀉納呆等。

2.2 中醫(yī)對(duì)策

2.2.1 辨證論治，一人一方

在甘肅新冠肺炎病例診治中，我們堅(jiān)持中醫(yī)及早介入治療，為所有確診患者建立中醫(yī)檔案，堅(jiān)持一患一方、一人一策原則，療效明顯，患者住院時(shí)間低于全國平均住院時(shí)間。

2.2.2 早期干預(yù)，阻斷病勢(shì)

對(duì)新冠肺炎的治療，早期診斷、早期中醫(yī)介入是關(guān)鍵。通過早期中醫(yī)干預(yù)，可阻斷和扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。對(duì)疑似病例，做到及時(shí)隔離觀察，盡快檢測(cè)確診；對(duì)發(fā)展較快的病例，我們受銀翹散煎服法的啟發(fā)，一日多次服藥，不局限于常規(guī)服藥方法，以盡快控制發(fā)熱為中心，力求3～5 d解除發(fā)熱，以阻斷病勢(shì)，防止普通型向重癥型轉(zhuǎn)化，減少重癥的發(fā)生，降低了死亡率，提高了療效。

2.2.3 立足肺脾，祛濕為先

在診療過程中，我們總結(jié)出濕邪是新冠肺炎的重要因素，并貫穿整個(gè)病程，因此，臨證立足肺脾，遵循“宣肺散邪、祛濕健脾、扶正祛邪”的治療原則進(jìn)行論治，在祛濕、宣肺的基礎(chǔ)上尤重健脾，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“脾旺不受邪”理論，脾氣健旺不僅是增強(qiáng)抵抗力的有效保障，還是截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳的有力措施[4]。尤其值得注意的是，在舌象表現(xiàn)中，舌苔的厚膩不僅是判斷病邪輕重的依據(jù)，也是用來判斷療效及是否痊愈的指征。

2.2.4 抓住時(shí)機(jī)，疏肝運(yùn)脾

受社會(huì)環(huán)境影響，絕大部分新冠肺炎患者有焦慮和抑郁情緒，加之濕邪影響，致肝郁氣滯、脾虛失運(yùn)證候普遍存在。為此，我們臨證在治療肺部之邪基礎(chǔ)上，著重疏肝理氣、運(yùn)脾祛濕。

2.2.5 愈后回訪，瘥后防復(fù)

有些新冠肺炎患者臨床痊愈后，還存在濕邪未盡的情況，加之起居飲食、情志等因素影響，往往易致濕邪復(fù)來，因此對(duì)已出院患者，囑繼續(xù)服用運(yùn)脾除濕、扶助正氣之品外，還指導(dǎo)其調(diào)攝，以防瘥后復(fù)發(fā)。

3 甘肅新型冠狀病毒肺炎病機(jī)及治療

由于甘肅有較為獨(dú)特的地域特征和氣候特征，新冠肺炎也有其自身特性，其病機(jī)變化多端，治療有常有變。我們以三焦辨證為基礎(chǔ)進(jìn)行診治，對(duì)變證則根據(jù)具體情況分3種情形診治。

3.1 病機(jī)復(fù)雜，變化多端

新冠肺炎傳變迅速，病機(jī)變化較快，《溫疫論》所謂“一日之間而有三變”。其病機(jī)演變規(guī)律是：疫毒入侵，首先犯肺，致肺失宣肅，肺氣郁閉，肺與大腸相表里，肺中之邪可傳入大腸，致肺中有邪盤踞、腸腑有滯不通。在肺之邪，日久可傳入中焦，出現(xiàn)濕熱阻滯，引起中焦脾胃升降失常之變，濕熱久不解也可蒙蔽上焦、流注下焦，而出現(xiàn)彌漫三焦的種種表現(xiàn)。若患者素體不足，邪氣也可流著于虛損之臟腑，最常見患者心包之氣不足，邪毒陷于心包。在本病發(fā)展過程中，還可因正氣不支而出現(xiàn)正氣驟然外脫，可與邪熱閉阻心包證同時(shí)出現(xiàn)，所謂“內(nèi)閉外脫”，屬危癥。

病至后期，患者往往因濕邪留滯日久傷氣，其病位主要在肺脾，治當(dāng)運(yùn)脾益肺、培元固本；若有微邪未解，可兼以祛邪。

3.2 三焦為基，辨證論治

臨床發(fā)現(xiàn)，甘肅新冠肺炎初起往往表現(xiàn)為肺部癥狀，之后累及脾胃、心、肝，故宜采用三焦辨證之法，《溫病條辨》所謂：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！本托鹿诜窝锥?，濕邪是重要因素，且有寒濕和濕熱之分；病位在肺，并以肺為核心，而旁涉中焦[5]。

在上焦，該病表現(xiàn)為疫邪犯表，肺氣失宣。由于濕邪為患，易致脾胃失調(diào)，偏于寒濕者，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒或未發(fā)熱、身重、咳嗽咳痰、四肢倦怠乏力、胸悶腹脹、舌淡、苔白膩、脈濡；偏于濕熱者，表現(xiàn)為低熱或未發(fā)熱、咳嗽咳痰且黏、胸悶心煩、倦怠乏力、納差、脘痞、舌質(zhì)略紅、苔黃略膩，脈濡數(shù)。治療上主要采取宣肺散表、祛除濕邪之法，并根據(jù)寒熱不同，選用麻杏薏甘湯、升降散、達(dá)原飲、羌活勝濕湯等加減。若濕熱較甚，或寒濕化熱，閉阻肺氣，可出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、胸悶喘息、氣短咽干、舌紅苔黃等，治當(dāng)宣肺透邪、清熱祛濕。肺與大腸相表里，我們觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者熱毒易由肺傳入大腸，出現(xiàn)邪毒閉肺，腑氣不通，表現(xiàn)為高熱不退、面紅、咳喘、痰黃黏稠不易咳、胸悶氣短、喘促、腹脹、大便不通、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等，治當(dāng)宣肺通腑、瀉熱解毒，可用宣白承氣湯等加減。

濕熱侵犯極易引起中焦病變。臨床上，有些患者起病初期即出現(xiàn)中焦癥狀，如脘痞、嘔惡、納差、便溏等，有的則在病情發(fā)展過程出現(xiàn)中焦癥狀，以致肺胃同病。濕為陰邪，易阻氣機(jī)。中焦為樞，乃三焦氣化之軸，濕邪困阻，則三焦不利，故見胸悶氣短、乏力納差、腹瀉便溏，且疫邪其性峻烈，極易由淺入深，變證紛起。故本次疫病之治非立足肺脾不可。濕邪為因，影響病機(jī)轉(zhuǎn)歸，治當(dāng)祛濕為核心，并根據(jù)病勢(shì)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，方可提高療效，縮短病程。

治肺重在宣肺化濕透熱，濕去熱散，肺氣宣肅正常則咳喘平；治脾重在調(diào)和氣機(jī)，通達(dá)膜原，脾升胃降，清升濁降，則濕邪得除，樞機(jī)通達(dá)，三焦和暢。肺脾同治，宣上暢中，熱透濕化，邪去正安。方用麻杏苡甘湯、藿樸夏苓湯、三仁湯、王氏連樸飲等加減。疾病后期，正氣不足，邪氣也較輕微，臨床表現(xiàn)為氣短、乏力、輕咳、納呆腹脹、便溏不爽、易汗出、苔薄白或白膩、脈濡細(xì)等。治當(dāng)運(yùn)脾益肺、培元固本，方選補(bǔ)中益氣湯、沙參麥冬湯、五葉蘆根湯等加減。

3.3 常中有變，變有三端

以上是我們臨證總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)和治療框架。但新冠肺炎來勢(shì)兇猛，病情變化復(fù)雜，《醫(yī)學(xué)源流論》所謂“病有經(jīng)有緯，有常有變，有純有雜，有正有反，有整有亂，并有從古醫(yī)書所無之病。歷來無治法者，而其病又實(shí)可愈。既無陳法可守，是必熟尋《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等書，審其經(jīng)絡(luò)藏府受病之處，及七情六氣相感之因”。因此，我們?cè)谠\療過程中除運(yùn)用常法外，還有權(quán)變之法，“即病隨時(shí)變，施治尤貴圓通”（《醫(yī)醇賸義》）。

3.3.1 兼夾諸邪，隨邪化裁

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者或兼夾痰飲、或兼食滯、氣郁等。痰飲的產(chǎn)生或因患者素有痰飲，復(fù)感邪氣，或邪氣影響體內(nèi)津液代謝而致痰飲內(nèi)停，治療或清熱化痰、祛除水飲，或燥濕理氣、溫通陽氣，藥用瓜蔞、半夏、膽南星等；夾食滯者，實(shí)則導(dǎo)滯通腑，虛則健脾和胃消食，藥用枳實(shí)、萊菔子、酒大黃、雞內(nèi)金、炒白術(shù)等。另據(jù)我們觀察，很多患者抑郁、焦慮等情緒較重，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之象，加之濕邪易損傷脾胃，故易出現(xiàn)肝郁脾虛之證，治宜疏肝解郁、健脾益氣等，方選柴胡疏肝散、逍遙散、補(bǔ)中益氣湯等，效果良好。

3.3.2 癥非常見，隨證治之

臨床上，我們接診一例有與確診患者接觸史的病例，其咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽性而被確診，但患者主要表現(xiàn)為間斷性胸悶不適而無肺部感染的咳嗽、發(fā)熱等癥狀，也無其他不適，對(duì)此，我們選用《金匱要略》治療胸痹的瓜蔞薤白半夏湯加減，治療后患者癥狀很快緩解，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)也在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

3.3.3 內(nèi)外合病，治當(dāng)謹(jǐn)慎

臨床上，年老體衰且有多種慢性疾病患者，一旦感染新型冠狀病毒，則病情極為復(fù)雜。如心有宿疾者，感染病毒后很快出現(xiàn)心悸、怔忡、胸悶、心痛等，或原有發(fā)作者，其癥狀發(fā)作次數(shù)會(huì)顯著增加；原有肝功能不佳者，也可出現(xiàn)肝功能惡化。故治療要在祛除邪毒基礎(chǔ)上，兼顧宿疾，或先祛邪后扶正，或內(nèi)外兼治。另外，有慢性疾病而感染新型冠狀病毒，其疾病演變過程極為復(fù)雜，往往不按由上焦到中下焦的規(guī)律傳變，而是迅速加重，兼諸多并發(fā)癥。另外，一些患者因心包之氣血素有不足，邪毒犯及心包，機(jī)竅不用，則見發(fā)熱、神昏、胸腹部灼熱、四肢逆冷等邪毒閉阻心包證，部分患者由于毒邪阻滯日久，正氣耗傷過甚，也會(huì)出現(xiàn)正氣外脫證候，以致形成“內(nèi)閉外脫”危候。此時(shí)需中西醫(yī)結(jié)合積極搶救，中醫(yī)可根據(jù)氣脫、陽脫之別，熱閉濕蒙之辨，選用生脈飲或參附湯沖服安宮牛黃丸、至寶丹或蘇合香丸。

4 小結(jié)

幾千年來，中醫(yī)在防治疫病方面做出了卓越貢獻(xiàn)，在目前新冠肺炎疫病大流行時(shí)期，充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)顯得尤為重要。以上是我們對(duì)本次中醫(yī)治療新冠肺炎進(jìn)行的探索和診治規(guī)律總結(jié)，以供參考。建議針對(duì)不同病期及主癥特點(diǎn)，并根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定相應(yīng)治法和方藥，以充分發(fā)揮中醫(yī)辨治論治優(yōu)勢(shì)。

[1] 馮全生,張之文.傳承瘟疫學(xué)理論,構(gòu)建中醫(yī)疫病防治新體系[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(4)：11-13.

[2] 王玉光,齊文升,馬家駒,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探[J/OL].中醫(yī)雜志.http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

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Characteristics of Novel Coronavirus Pneumonia and TCM Treatment in Gansu

WEI Benjun1, WANG Qingsheng1, YONG Wenxing2, NIU Junqiang3, ZHANG Liying1, LIU Dongling1, JIN Xiaojie1, ZHANG Zhiming2, LIU Yongqi1

This article summarized the clinical diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (NCP) in Gansu and concluded that NCP has different clinical manifestations and TCM syndromes in different regions and different patient groups. It concluded the characteristics of NCP in Gansu and the features of TCM treatment. It was found that the pathogenesis of this disease was varied, and syndrome differentiation treatment was carried out based on syndrome differentiation of tri-jiao. It concluded that there were changes in NCP, with dampness pathogen throughout the course of the disease. Therefore, it is recommended to pay attention to the treatment of changing syndrome based on conventional treatment.

novel coronavirus pneumonia; epidemic disease; TCM treatment

R259.631

A

1005-5304(2020)10-0013-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202002233

甘肅省新型冠狀病毒肺炎（NCP）科技重大專項(xiàng)（2020年）；甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室NCP防治科研專項(xiàng)開放基金（FZYX20-8）

張志明，E-mail：zhangzhimingys@163.com；劉永琦，E-mail：liuyongqi73@163.com

（2020-02-19）

（2020-02-21；編輯：梅智勝）