謝文華，齊梁煜，黃盛才

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET/CT 部，廣西南寧 530021； *通訊作者 黃盛才 shcaihuang@126.com

1 病例簡介

女，25歲，主訴：無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛1個月，無畏寒、發(fā)熱，體重下降4 kg。體格檢查：腹部無壓痛及反跳痛，右上腹肋下5 cm 及劍突下3 cm 可捫及腫塊，肝區(qū)有叩擊痛。實驗室檢查：C 反應(yīng)蛋白39.69 mg/L（0～5.00 mg/L）；血常規(guī)、甲胎蛋白、肝功能、乙肝、寄生蟲檢查均未見異常。影像學(xué)檢查：腹部彩色多普勒超聲示肝內(nèi)實質(zhì)性回聲團，內(nèi)回聲欠均勻。上腹部CT 平掃+增強掃描（圖1A）考慮為肝S4 腫瘤性病變（纖維肉瘤？）侵犯右側(cè)腹部、腹內(nèi)斜肌。18F-FDG PET/CT（圖1B～E）考慮為肝臟S4惡性腫瘤（肉瘤？）并肝門區(qū)及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和心包淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。行肝臟腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于肝S4、S5，大小60 mm×50 mm×50 mm，呈不規(guī)則形，質(zhì)硬，色白，無包膜，邊界不清，與腹壁及肌肉部分融合，腹主動脈旁、肝動脈旁、胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理（圖1F）診斷：①肝放線菌性慢性化膿性炎；②淋巴結(jié)慢性炎。術(shù)后給予抗感染、穿刺引流等綜合治療，10 d后痊愈出院。

圖1 女，25歲，放線菌性肝膿腫。CT 增強掃描示肝S4 類圓形病灶，呈不均勻強化，與壁層腹膜分界不清（箭，A）；18F-FDG PET/CT示肝臟S4 見大小44 mm×42 mm 的低密度腫塊影，密度尚均勻，腫塊與前腹膜及腹內(nèi)斜肌緊密相連，葡萄糖代謝增高，SUVmax 為15.4（箭，B）；肝門區(qū)及腹主動脈旁見多個葡萄糖代謝增高的淋巴結(jié)，最大約17 mm，SUVmax 為5.5（箭，C）；心包膜前部見一約10 mm×4 mm 的葡萄糖代謝增高的軟組織結(jié)節(jié)影，SUVmax 為2.4（箭，D）；最大密度投影示肝實質(zhì)內(nèi)（箭）及肝門區(qū)（箭頭）見葡萄糖代謝增高灶（E）；術(shù)后病理鏡下見分葉狀放線菌菌落（箭），嗜堿性，中央部分均一，邊緣見放射狀排列的菌絲（HE，×40，F(xiàn)）

2 討論

放線菌為革蘭陽性厭氧菌，可存在于口腔、鼻咽部、胃腸道、泌尿生殖道內(nèi)，是條件致病菌，當(dāng)人體抵抗力降低或伴細(xì)菌感染時，可引起內(nèi)源性感染[1]。放線菌病以多發(fā)膿腫和竇道為特征，是一種慢性、化膿性、肉芽腫性炎癥[2]。腹部放線菌病常表現(xiàn)為腹部腫塊，質(zhì)硬、活動度差，常浸潤周圍組織，部分患者有腹痛、腹瀉、消瘦、發(fā)熱等癥狀[3]。

結(jié)合文獻(xiàn)報道[4]及本例患者，放線菌性肝膿腫有以下影像學(xué)特征：CT 平掃+增強掃描表現(xiàn)為囊實性病灶，邊界不清，邊緣不規(guī)則，常見中央壞死區(qū)，病灶周圍呈不均勻輕中度強化，中央壞死區(qū)無明顯強化；B 超表現(xiàn)為肝內(nèi)囊實性或?qū)嵸|(zhì)性病灶；18F-FDG PET/CT檢查病灶表現(xiàn)為高FDG 攝取，同時常見肝門區(qū)、腹主動脈旁及胰頭后方淋巴結(jié)FDG 攝取。

放線菌病診斷困難，易與惡性腫瘤、化膿性感染、結(jié)核性感染相混淆[5]。本例誤診原因：①患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，白細(xì)胞正常；②影像學(xué)檢查缺乏特異性，B 超與CT 均考慮為腫瘤性病變；③18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶高FDG 攝取，累及部分前腹膜及腹內(nèi)斜肌，肝門區(qū)、腹主動脈旁及心包旁淋巴結(jié)葡萄糖代謝增高，與肝惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移表現(xiàn)相似。

總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)青年患者、起病急、病程短、C 反應(yīng)蛋白升高，18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為多病灶18FFDG 攝取增高時，盡管無明顯感染癥狀，也要警惕放線菌感染的可能。