李滿 王冬梅 徐斌 龐久彥 寇姣姣 唐會(huì)超 李妮

黃斑是位于視網(wǎng)膜后極部的一個(gè)色素性區(qū)域，具有精密的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)最敏銳的視覺(jué)功能。黃斑之所以呈現(xiàn)黃色，是因?yàn)樵搮^(qū)域內(nèi)含有豐富的黃斑色素(macular pigment,MP)，MP對(duì)光感受器細(xì)胞起到保護(hù)作用，能夠提高視功能[1]。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致POAG視功能損害的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡及其軸索丟失[2]。頻域光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢測(cè)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer,GCIPL)的平均厚度對(duì)于POAG的診斷及隨訪的價(jià)值已經(jīng)非常明確[3]。

近年來(lái)隨著黃斑色素密度(macular pigment optical density,MPOD)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步[4]，特別是單波長(zhǎng)眼底光譜反射測(cè)量法的應(yīng)用[5]，探索MPOD的功能成為研究熱點(diǎn)，但對(duì)于POAG患者M(jìn)POD的研究還比較少。本研究采用前瞻性病例對(duì)照研究，應(yīng)用單波長(zhǎng)眼底光譜反射法檢測(cè)POAG患者的MPOD，并與年齡相似的正常人群對(duì)比，探討MPOD的體積、面積、平均值及最大值與GCIPL的相關(guān)性，旨在探索MPOD水平與GCIPL厚度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象62例62眼POAG組患者來(lái)源于2017年6月至2019年10月在我院眼科住院及青光眼專科門(mén)診就診的POAG患者。對(duì)照組103人103眼來(lái)源于門(mén)診健康志愿者。受試者均為漢族人。所有研究對(duì)象均接受了詳細(xì)的眼科檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、驗(yàn)光和非接觸眼壓計(jì)，并記錄杯盤(pán)比(cup/disc ratio,C/D)。同時(shí)收集所有研究對(duì)象年齡、性別及吸煙狀況等數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)POAG組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)具有典型青光眼視盤(pán)改變和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損；(3)具有青光眼視野缺損；(4)房角鏡檢查為寬房角。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓<21 mmHg；(2)視盤(pán)正常，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層無(wú)缺損；(3)視野正常；(4)房角鏡檢查為寬房角。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)任何可能影響眼睛屈光介質(zhì)的疾病，如嚴(yán)重的角膜疾病、玻璃體混濁、白內(nèi)障、眼底疾病、人工晶狀體眼；(2)球鏡度數(shù)≥±4.00 D或柱鏡度數(shù)≥±2.00 D；(3)合并高血壓、糖尿病等全身疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MPOD的檢測(cè)采用帶有 MPOD 模塊的 Zeiss Visucam 500 系統(tǒng)，根據(jù)眼底光譜反射測(cè)量法獲得雙眼眼底圖像[4]。MPOD 模塊獨(dú)創(chuàng)性的MPOD的軟件分析提供 MPOD 容積、面積，最大 MPOD 和平均 MPOD 測(cè)量值，彩色地形圖與三維色素分布圖。

1.3.2 GCIPL厚度的檢測(cè)每名被檢查者均由同一位熟練的檢測(cè)者進(jìn)行檢測(cè)，機(jī)器型號(hào)為HD-OCT 4000(Zeiss Cirrus)[6]。采用內(nèi)注視的方式，掃描程序選擇Macular Cube 512×128：在1.5 s內(nèi)同時(shí)進(jìn)行512次水平掃描和200次垂直掃描，掃描范圍 6 mm×6 mm，掃描深度為2 mm，儀器內(nèi)置的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析程序能夠分析黃斑區(qū)GCIPL的厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。所有連續(xù)變量均用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類變量分析采用卡方檢驗(yàn)。評(píng)估兩組之間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Spearman 秩相關(guān)分析評(píng)估MPOD各參數(shù)與GCIPL厚度的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況兩組年齡、性別和吸煙狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。POAG組C/D值與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組MPOD及平均GCIPL厚度POAG組MPOD最大值、平均值及平均GCIPL厚度均較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；POAG組MPOD容積、面積與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表2和圖1)。

表1 POAG組和對(duì)照組基本情況比較

表2 POAG組和對(duì)照組MPOD及GCIPL厚度比較

圖1 對(duì)照組和POAG組患者右眼MPOD和GCIPL厚度檢測(cè)結(jié)果 A：對(duì)照組右眼GCIPL偏差圖；B：POAG組患者右眼GCIPL偏差圖；C：對(duì)照組右眼MPOD圖；D：POAG組患者右眼MPOD圖

2.3 兩組GCIPL厚度與年齡及MPOD相關(guān)性POAG組和對(duì)照組GCIPL厚度與MPOD容積、MPOD最大值、MPOD平均值和年齡均呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)。POAG組和對(duì)照組GCIPL厚度與MPOD面積均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組GCIPL厚度與年齡及MPOD相關(guān)性

3 討論

MP主要包括葉黃素、玉米黃質(zhì)、消旋玉米黃質(zhì)三種成分，分布于黃斑中心凹外叢狀層的視錐細(xì)胞軸突、旁中心凹的視網(wǎng)膜內(nèi)層和視桿細(xì)胞外節(jié)[7]。越來(lái)越多的研究顯示，MP與黃斑功能及抗氧化損傷有密切的關(guān)系[8]。MP可清除自由基和游離氧，從而限制由于新陳代謝和光線所致的組織氧張力，故可保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞免遭氧自由基的損傷。大量研究表明，氧化應(yīng)激參與青光眼的發(fā)病過(guò)程[9]。據(jù)推測(cè)，氧化應(yīng)激在青光眼早期視神經(jīng)病變過(guò)程中起到了重要作用，由于血清中抗氧化酶活性顯著降低，POAG患者的氧化損傷與正常人相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙和眼壓升高之間存在中度正相關(guān)[11]。由于眼壓升高是青光眼的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，所以本研究將抽煙納入觀察。

本研究旨在用客觀的單波長(zhǎng)反射法研究POAG患者M(jìn)P的分布，并探討MPOD與GCIPL厚度之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，在矯正了年齡、性別和吸煙狀況等因素后，POAG組患者M(jìn)POD最大值和平均值顯著低于對(duì)照組人群，由圖1可以看出，POAG患者的MPOD和GCIPL厚度與正常人相比有明顯差異。這些結(jié)果與Siah等[12]和Yuying等[13]研究相一致，進(jìn)一步證實(shí)了青光眼患者M(jìn)POD降低的事實(shí)。POAG患者M(jìn)POD降低可能有以下兩個(gè)原因：一方面可能是具有較低MPOD值的個(gè)體對(duì)青光眼發(fā)病過(guò)程具有較弱的抗氧化防御能力，并且更傾向于發(fā)展成青光眼[14]；另一方面可能是由于在青光眼患者中，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層丟失導(dǎo)致MP的定位降低和減少，MP“外殼”的丟失可能解釋了POAG患者M(jìn)POD降低的原因[15]。

有研究顯示，在POAG患者疾病發(fā)展過(guò)程中，GCIPL厚度這一結(jié)構(gòu)指標(biāo)的改變要早于視野這一功能性指標(biāo)[16]。本研究進(jìn)一步分析了GCIPL厚度與MPOD的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是POAG組還是對(duì)照組，GCIPL厚度與MPOD容積、最大值和平均值均呈明顯的負(fù)相關(guān)，這與Siah等[12]的研究有一定差異。Siah等[12]認(rèn)為，GCIPL厚度與MPOD的平均值存在正相關(guān)關(guān)系。出現(xiàn)這種差異的原因，可能是因?yàn)閮蓚€(gè)研究使用的測(cè)量MPOD的方法有差異，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度對(duì)反射率有影響。本研究中采用的單波長(zhǎng)技術(shù)是基于由460 nm單一波長(zhǎng)產(chǎn)生的眼底圖像來(lái)計(jì)算MPOD，在使用單波長(zhǎng)眼底光譜反射測(cè)量法測(cè)量MPOD時(shí)，較薄的GCIPL將產(chǎn)生較多的反射率和較高的MPOD[17]。另一個(gè)原因可能是本研究選擇的POAG患者疾病的嚴(yán)重程度與之前研究的患者存在差異，是否是因?yàn)榍喙庋蹞p害程度與MP丟失量的不同導(dǎo)致研究結(jié)果的差異需要進(jìn)一步研究。

有研究表明，POAG患者在許多測(cè)試中表現(xiàn)不佳，尤其是對(duì)比敏感度和眩光障礙[18]。MPOD在改善眩光障礙和光應(yīng)激恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用[19]。此外，補(bǔ)充葉黃素和玉米黃質(zhì)可以改善強(qiáng)光下的視覺(jué)表現(xiàn)并能提高對(duì)比敏感度[20]。因此MPOD測(cè)量對(duì)青光眼患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究也發(fā)現(xiàn)MPOD測(cè)量的指標(biāo)中，MPOD的最大值及平均值可能是較好的觀察指標(biāo)，而容積及面積在POAG組和對(duì)照組之間的差異不大，其臨床實(shí)用價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是POAG組還是對(duì)照組，GCIPL厚度與MPOD的容積、平均值和最大值均相關(guān)，但未進(jìn)一步說(shuō)明在不同視野的平均缺損值情況下的相關(guān)關(guān)系；沒(méi)有進(jìn)一步針對(duì)POAG患者疾病嚴(yán)重程度分期進(jìn)行研究，缺乏不同嚴(yán)重程度POAG患者M(jìn)POD與GCIPL厚度的相關(guān)關(guān)系研究。總之，MPOD測(cè)量對(duì)青光眼診斷及治療有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)行深入的縱向研究。