周妍麗 錢志剛 毛曉春

難治性青光眼是比較棘手的一種眼病，常規(guī)的濾過性手術在短期內可以降低眼壓，但是遠期療效欠佳，經(jīng)常需要藥物或再次手術控制眼壓。難治性青光眼有些是因手術而導致的，有些則為新生血管性青光眼或創(chuàng)傷性青光眼[1-3]。對這些患者再次手術的風險較高，房水引流裝置卻能取得良好的臨床療效[4-5]。Ahmed引流閥植入術無需切小梁、剪虹膜，對前房的擾動較小，手術操作簡單。此外，臨床上難治性青光眼患者常常會有不同程度的晶狀體混濁，在就診時不僅需要控制眼壓，而且需要改善視力。隨著眼科顯微手術的日益成熟，青光眼白內障聯(lián)合手術越來越受到眼科醫(yī)師的青睞。本研究探討1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術治療難治性青光眼合并白內障的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年3月在我院就診的難治性青光眼合并白內障患者 61 例 61 眼。根據(jù)患者就診先后順序隨機分入觀察組或對照組，觀察組31例(31眼)，對照組30例(30眼)。入選標準: (1)既往行常規(guī)濾過性手術或聯(lián)合抗代謝藥物治療失敗的青光眼、內眼手術后繼發(fā)性青光眼、外傷后繼發(fā)性青光眼；(2)年齡>18 歲，使用2種及以上聯(lián)合降眼壓藥物治療后眼壓仍大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)患者有晶狀體混濁,最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5,且同意行青光眼白內障聯(lián)合手術者。兩組患者間性別、年齡、眼別差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。本研究已經(jīng)得到我院倫理委員會的批準,患者及家屬對本研究的治療方案均知情同意并簽署手術同意書。

1.2 手術方法所有手術均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。觀察組患者行1.8 mm同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術：術前常規(guī)靜脈點滴甘露醇并散瞳；經(jīng)表面麻醉和20 g·L-1利多卡因球結膜下浸潤麻醉后,在顳上象限(若有青光眼濾過手術史，則選擇鼻上方)做以穹隆部為基底的結膜瓣,暴露鞏膜；50歲以下的患者在距角膜緣10 mm赤道部結膜瓣下放置含0.4 g·L-1絲裂霉素C棉片5 min，用生理鹽水徹底沖洗干凈；在1100鐘位行1.8 mm透明角膜切口,300鐘位做側切口,注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊,超聲乳化吸出晶狀體核及皮質,囊袋內植入微切口折疊式人工晶狀體，吸出前房內黏彈劑，水密切口；引流閥初始化，將引流盤置于近赤道部Tenon囊與鞏膜間間隙，5-0不可吸收縫線固定引流盤于角膜緣后10.0 mm，修剪引流管；做以角膜緣為基底的鞏膜瓣,距離角膜緣3.0 mm 處,使用23G 針頭于鞏膜瓣下行鞏膜隧道穿刺進入前房,然后將引流管插入前房約2.0 mm,原位縫合鞏膜瓣、結膜瓣。對照組患者行1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合小梁切除術：按照上述相同手術步驟及治療原則進行手術操作，至完成微切口超聲乳化及人工晶狀體植入后，在鞏膜瓣下咬切小梁組織，再行周邊虹膜切除。

1.3 觀察指標采用標準對數(shù)視力表檢測各組患者BCVA,再轉化成最小分辨角對數(shù)視力(logMAR)；行裂隙燈、眼底、眼壓、超聲生物顯微鏡以及角膜內皮鏡等檢查。根據(jù)McCulloch濾過泡分類方法對濾過泡進行分級：濾過泡I型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.4 評價標準眼壓是判斷手術是否成功的主要標準，根據(jù)眼壓分為完全成功、相對成功和失敗。本研究制定了兩套評價標準：傳統(tǒng)標準和優(yōu)化標準。傳統(tǒng)標準定義如下：完全成功是指在不用降眼壓藥物的情況下,6 mmHg≤眼壓≤21 mmHg且無嚴重并發(fā)癥；相對成功是指需要局部使用1～2種抗青光眼藥物幫助控制眼壓在上述范圍且無嚴重并發(fā)癥；失敗是指即使在使用藥物后眼壓仍>21 mmHg并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要再次行抗青光眼手術,或者需要取出植入物。優(yōu)化標準與傳統(tǒng)標準的區(qū)別是把眼壓控制在6～18 mmHg內，其他條件同傳統(tǒng)標準。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示；重復測量數(shù)據(jù)比較采用重復測量資料的方差分析(均經(jīng)球形檢驗)；各時間點的組間差異,采用獨立樣本t檢驗；手術成功率采用 Fisher確切概率法進行分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后眼壓兩組患者術前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后各時間點眼壓與術前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。術后1個月、3個月及6個月時觀察組眼壓均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者手術前后視力術后各時間點兩組患者BCVA均較術前提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)；兩組患者術后1 d與術后1周的BCVA相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P觀察組=0.19,P對照組=0.23)；兩組患者術后1 d BCVA與術后1個月、3個月、6個月時BCVA相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，術后視力均提高。在術后隨訪1周后的各個時間點，觀察組的BCVA均較對照組提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者術前及術后不同時間眼壓比較

表2 兩組患者術前及術后不同時間BCVA的比較

2.3 兩組患者功能性濾過泡、中央前房深度和角膜內皮細胞密度在術后6個月時，觀察組31眼有功能性濾過泡，對照組25眼有功能性濾過泡。兩組患者術前、術后6個月時中央前房深度的差異均無統(tǒng)計學意義(P術前=0.907，P術后=0.952)。 兩組患者術后6個月時中央前房深度均較術前加深,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。兩組患者術后6個月時的角膜內皮細胞密度與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P觀察組=0.075，P對照組=0.423)。兩組患者術前、術后6個月時角膜內皮細胞密度相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P術前=0.949，P術后=0.401)(見表3)。

表3 兩組患者功能性濾過泡、中央前房深度和角膜內皮細胞密度比較

2.4 兩組患者手術前后使用抗青光眼藥物種類和手術成功率觀察組患者使用的抗青光眼藥物種數(shù)從術前的(3.0±1.2)種下降到術后的(0.8±0.9)種，而對照組從術前的(2.9±1.4)種下降到術后的(1.8±1.1)種。術后6個月時觀察組患者使用的抗青光眼藥物種數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無論按照傳統(tǒng)標準或優(yōu)化標準，觀察組手術成功率均高于對照組(均為P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者術后6個月時手術效果

2.5 術后并發(fā)癥觀察組有1眼術后出現(xiàn)低眼壓。對照組有2眼術中出現(xiàn)少許前房出血；術后有3眼出現(xiàn)低眼壓、淺前房；有1眼術后出現(xiàn)脈絡膜脫離。給予患者對癥治療后均恢復正常。

3 討論

關于白內障手術聯(lián)合小梁切除術治療難治性白內障的遠期療效已有文獻報道[6-8]，該手術導致的并發(fā)癥降低了小梁切除術的成功率。本次我們采用1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術治療難治性青光眼合并白內障患者，術后眼壓和使用降眼壓藥種數(shù)均較術前顯著降低，且觀察組術后眼壓比對照組更低。根據(jù)傳統(tǒng)標準和優(yōu)化標準，術后6個月時，觀察組手術成功率均較對照組高。Parihar 等[9]報道Ahmed引流閥植入術聯(lián)合白內障手術治療葡萄膜炎性青光眼，隨訪2 a時累計成功率為92%。Hoffman等[10]報道，聯(lián)合白內障摘出術和Baerveldt青光眼引流閥植入術在18個月時的累計成功率為89%，這與我們的研究結果相似，但他們使用的是另一種青光眼引流裝置。

鑒于該疾病的晚期嚴重性和難治性，本次我們還采用優(yōu)化標準進行分析，這比以前的研究更加嚴格[10-11]。Christakis等[12]研究發(fā)現(xiàn),按照眼壓≤21 mmHg的標準可能不足以預防晚期青光眼患者的疾病進展。本次使用更嚴格的6 mmHg≤眼壓≤18 mmHg的標準進行手術效果評價時，觀察組手術成功率亦高于對照組。

就視力而言，無論兩組患者的手術適應證如何，術后兩組患者視力均提高，這與Chung等[11]報道的結果相似。術后視力無法提高的因素包括眼壓控制不佳、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、高度近視等。本組患者術后視力有一定的波動性，術后1～6個月視力基本穩(wěn)定。研究表明[13-15]，與傳統(tǒng)的3.0 mm透明角膜切口晶狀體超聲乳化術相比，1.8 mm手術切口小、術源性散光低、術后視覺質量較高，術后前房反應輕，并且對淚膜和眼表損傷較輕。

有學者報道與青光眼引流閥植入術相關的主要術后并發(fā)癥是低眼壓，可能會導致前房變淺，甚至會導致脈絡膜積液[16-17]。術后觀察組患者的前房反應和脫色素均較對照組患者輕，得益于Ahmed引流閥植入術對前房的干擾小。兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度差異無統(tǒng)計學意義，未發(fā)生角膜代償失調病例，提示兩種手術方式均有良好的安全性。我們認為，1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術的主要優(yōu)勢在于容易放置前房引流管，更容易處理與超濾相關的并發(fā)癥。

綜上所述,對于難治性青光眼合并白內障患者，1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術可以更有效地降低眼壓，提高患者術后視力。