黃卓雅 劉英霞 王秀平 廖鵬娟 鐘鳴 蘇桂曉 王曉冰 趙文麗

【摘要】 目的：分析宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床及病理特征，進(jìn)一步揭示其生物學(xué)本質(zhì)，為正確的病理診斷提供科學(xué)證據(jù)。方法：收集惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院2008年1月-2019年12月診斷原發(fā)性宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者共10例，分析其臨床、病理特征，采用免疫組化方法確定其神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物表達(dá)特征并進(jìn)行隨訪。病理切片由3位病理醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估。結(jié)果：10例患者年齡33～78歲，中位年齡47歲，平均年齡（50.1±15.1）歲。9例小細(xì)胞型，1例大細(xì)胞型;8例單純性，2例混合性。1例液基細(xì)胞學(xué)提示陽(yáng)性結(jié)果。1例二代測(cè)序檢測(cè)出攜帶體細(xì)胞突變。免疫組化染色癌細(xì)胞CK陽(yáng)性率100%（9/9），Ki67增殖指數(shù)60%～90%。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物Syn、CgA、NSE、CD56陽(yáng)性率分別為90.0%（9/10）、55.6%（5/9）、83.3%（5/6）、85.7%（6/7），癌細(xì)胞CK陽(yáng)性率最高。獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位胰腺、肝臟。結(jié)論：宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理類型以單純性小細(xì)胞型最常見，正確診斷基于HE及免疫組化染色，液基細(xì)胞學(xué)檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)但診斷價(jià)值有限。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一組罕見而高度惡性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后差，除放化療外還需更加個(gè)體化的靶向精準(zhǔn)治療。

【關(guān)鍵詞】 宮頸 神經(jīng)內(nèi)分泌癌 免疫組化 二代測(cè)序 臨床病理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）24-0-04

[Abstract] Objective： To analyze the clinical and pathological features of cervical neuroendocrine carcinoma， further reveal its biological essence and provide scientific evidence for correct pathological diagnosis. Method： A total of 10 patients with primary cervical neuroendocrine carcinoma diagnosed in Huizhou Central People's Hospital and Huizhou First Peoples Hospital from January 2008 to December 2019 were collected. The clinical and pathological features were analyzed， and the expression characteristics of neuroendocrine markers were determined by immunohistochemical method and followed up. The biopsies were evaluated independently by 3 pathologists. Result： The 10 patients aged 33～78 years， with a median age of 47 years and an average age of （50.1±15.1） years， 9 cases were small cell type and 1 case was large cell type， 8 cases were simple and 2 cases were mixed. Liquid - based cytology indicated a positive result in 1 case. One case of somatic cell mutation was detected by second-generation sequencing. Immunohistochemical staining showed CK positive rate of 100% （9/9） and Ki67 proliferation index of 60%～90%.The positive rates of neuroendocrine markers Syn， CgA， NSE and CD56 were 90.0% （9/10）， 55.6% （5/9）， 83.3% （5/6） and 85.7% （6/7）， respectively， with the highest positive rates of CK. During the follow-up period， 3 patients suffered from recurrence and metastasis， the most common metastatic location was pancreas and liver. Conclusion： Pure small cell type is the most common type of cervical neuroendocrine carcinoma in pathogy. The effective diagnosis is based on HE and immunohistochemical staining. Liquid-based cytology might be positive but the diagnostic value was quite limited. Cervix neuroendocrine carcinoma is a very rare but trulyaggressive disease， that requires an individualized multidisciplinary management.

[Key words] Cervix Neuroendocrine carcinoma Immunohistochemistry Second-generation sequencing Clinicopathological

First-authors address： Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在女性生殖系統(tǒng)的所有部位均罕見。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道和外陰的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類進(jìn)行了更新[1-2]，采用低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（low-grade neuroendocrine tumour）和高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌（high-grade neuroendocrine carcinoma）這兩個(gè)定義，以區(qū)別兩者截然不同的生物學(xué)行為，避免過度治療，后者包括小細(xì)胞型（neuroendocrine carcinoma of small cell type，SCNEC）和大細(xì)胞型（neuroendocrine carcinoma of large cell type，LCNEC）。

在子宮內(nèi)膜和宮頸中，高級(jí)別比低級(jí)別常見，發(fā)生于宮頸比子宮內(nèi)膜常見。在廣義的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，小細(xì)胞癌代表了較差的分化程度及更具侵襲性的生物學(xué)行為。在宮頸原發(fā)性惡性腫瘤中，以鱗狀細(xì)胞癌最常見，腺癌次之，神經(jīng)內(nèi)分泌癌僅占所有宮頸癌0.9%～1.3%[3-4]，小細(xì)胞癌的生存率比宮頸鱗癌或腺癌明顯更差。本文主要探討的宮頸SCNEC罕見，預(yù)后比其他病理學(xué)類型差。Atienza-Amores等[3]認(rèn)為由于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）發(fā)生率低和缺乏實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，其分子病理特征仍然有許多未知，導(dǎo)致有針對(duì)性的分子靶向治療尚無臨床應(yīng)用，類似于肺小細(xì)胞癌，宮頸SCNEC的基因組表型特征可用于鑒定出治療該疾病的分子靶向藥物。為了深入了解該組疾病的本質(zhì)，筆者收集了2008年1月-2019年12月診治的10例宮頸NEC患者，分析其臨床、病理、分子特征，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院2008年1月-2019年12月診治的原發(fā)性宮頸NEC患者共10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前經(jīng)綜合治療的宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。年齡33～78歲，中位年齡47歲，平均年齡（50.1±15.1）歲。年齡段分布：31～40歲3例，41～50歲3例，51～60歲2例，>60歲2例。

1.2 儀器及試劑

CK、Syn、CgA、NSE、CD56、Ki67抗體均購(gòu)自上海長(zhǎng)嘉生物技術(shù)開發(fā)有限公司;全自動(dòng)免疫組化機(jī)購(gòu)自Roche公司。

1.3 方法

免疫組化SP二步法：操作遵循試劑盒說明書進(jìn)行，所有病例標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定液固定、規(guī)范取材，石蠟包埋，連續(xù)切片厚度3 μm。切片脫蠟水化。3%H2O2水溶液處理10 min，PBS洗滌。加一抗4 ℃孵育過夜。其中，癌細(xì)胞CK檢測(cè)患者9例，Syn檢測(cè)患者10例，CgA檢測(cè)患者9例，NSE檢測(cè)患者6例，CD56檢測(cè)患者7例。

1.4 免疫組化判讀標(biāo)準(zhǔn)

CK、Syn、CgA及NSE胞漿陽(yáng)性，CD56胞膜陽(yáng)性，Ki67胞核陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)

8例為單純性，2例為混合性（1例合并宮頸腺癌，1例合并鱗狀細(xì)胞癌），單純性占80%;1例為大細(xì)胞型，9例為小細(xì)胞型，小細(xì)胞型占90%。鏡下特征：腫瘤呈不規(guī)則巢狀、小梁狀、片狀、單個(gè)散在、“玫瑰花環(huán)”樣或彌漫分布結(jié)構(gòu)模式;核漿比增高、胞漿稀少、可見裸核，見大量核分裂象，可見腫瘤性凝固性壞死。神經(jīng)內(nèi)分泌特征包括染色質(zhì)細(xì)膩、碳粉樣核染色質(zhì)、核仁不明顯，見圖1。

2.2 液基細(xì)胞學(xué)

其中3例患者曾行TCT檢測(cè)，1例細(xì)胞學(xué)診斷意義不明鱗狀上皮病變，不除外高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（ASC-H），活檢診斷SCNEC;余2例陰性。液基細(xì)胞學(xué)制片可見呈巢團(tuán)狀排列腫瘤細(xì)胞，排列紊亂、無極性，瘤細(xì)胞體積小、核漿比增高、核膜不規(guī)則、胞核深染、染色質(zhì)粗糙。

2.3 免疫組化

瘤細(xì)胞CK陽(yáng)性率100%（9/9），Syn陽(yáng)性率90.0%（9/10），CgA陽(yáng)性率55.6%（5/9），NSE陽(yáng)性率83.3%（5/6），CD56陽(yáng)性率85.7%（6/7）;Ki67增殖指數(shù)60%～90%。提示癌細(xì)胞CK陽(yáng)性率最高，CgA陽(yáng)性率較差，應(yīng)當(dāng)與其他標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用;CD56在小細(xì)胞癌嚴(yán)重?cái)D壓的區(qū)域，胞漿可陽(yáng)性，包膜信號(hào)不明顯，見圖2、圖3。

2.4 臨床結(jié)局

獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生全身多處轉(zhuǎn)移，以單純性小細(xì)胞型多見，最常見轉(zhuǎn)移部位胰腺、肝臟。報(bào)告如下：（1）患者35歲，2013年3月宮頸TCT檢查示ASCH，2013年6月宮頸活檢病理診斷為SCNEC，2014年6月行宮頸TCT檢查示ASCH，2018年3月診斷胰尾高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，癌細(xì)胞CK、Syn、CgA、NSE、CD56及CK19均陽(yáng)性，Ki67增殖指數(shù)80%;腫瘤無進(jìn)展生存期12個(gè)月。（2）患者48歲，2013年1月宮頸活檢診斷SCNEC，行放化療，2014年12月多器官轉(zhuǎn)移，包括肝臟、脾臟、腹膜后淋巴結(jié)等;該例腫瘤無進(jìn)展生存期10個(gè)月。

（3）患者35歲，2015年6月因“產(chǎn)后陰道流血4月”行宮頸癌根治術(shù)，診斷LCNEC，Ⅰb2期，后經(jīng)放化療，2016年5月盆腔復(fù)發(fā)，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2017年3月全身多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，至肝臟、脾臟、胰腺等器官;腫瘤無進(jìn)展生存期11個(gè)月。該例癌組織二代測(cè)序檢測(cè)，檢出2個(gè)具有臨床意義的體細(xì)胞變異，ERBB3（p.A232V）c.695C>T及MAP2K1（p.L375I）c.1123C>A;ERBB3第6外顯子A232V錯(cuò)以突變?cè)谀[瘤體細(xì)胞突變數(shù)據(jù)庫(kù)COSMIC中記錄為致病的突變，有小型研究支持其對(duì)靶向藥物阿法替尼（afatinib）敏感。

3 討論

最近，Xing等[5]證明宮頸SCNEC中涉及MAPK，P13K/AKT/mTOR和TP53/BRCA通路的體細(xì)胞突變。該研究報(bào)道8例患者基于二代測(cè)序技術(shù)的基因變異檢測(cè)結(jié)果。顯示1例攜帶4種基因變異，3例攜帶3種基因變異，1例攜帶2種基因變異，3例攜帶1種基因變異。其中攜帶TP53突變最常見（4/8），PIK3CA次之（3/8），還包括cMyc、BRCA、ERBB2、KRAS、PTEN、RB1等。值得關(guān)注的是檢出BRCA1/2基因變異。一般認(rèn)為，BRCA 2突變患者可選擇的靶向藥物為PARP抑制劑，即尼拉帕利（Niraparib）、魯卡帕利（Rucaparib）和奧拉帕尼（Olaparib）等。另外，Rose等[6]報(bào)道1例宮頸NEC患者攜帶BRCA 2外顯子缺失變異，采用PARP抑制劑治療獲益。可見基因檢測(cè)可能會(huì)提供更多有用的信息，以揭示宮頸NEC分子特征和指導(dǎo)潛在的個(gè)體化治療靶點(diǎn)。

宮頸NEC屬罕見腫瘤，據(jù)報(bào)道，其發(fā)病中位年齡范圍34～43歲，中位總生存期范圍22.8～33.3個(gè)月[7-9]。特點(diǎn)為好發(fā)于較年輕患者、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等[8]。免疫組化染色CD56陰性者復(fù)發(fā)率高，總體預(yù)后差[9-10]，Ki67增殖指數(shù)高亦預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及較差的臨床結(jié)局[10]。分型方面，小細(xì)胞型占68.7%～90%[7，11];5年生存率44.9%[7]，死亡率28%～40%[7，11]，總體預(yù)后與年齡、腫瘤成分為單純性或混合性均無顯著相關(guān)性[7]。在本研究中，患者中位年齡47歲，較集中于30～50歲年齡段，小細(xì)胞型占90%，單純性占80%;宮頸NEC以單純性小細(xì)胞型多見。獲得隨訪資料3例患者均發(fā)生復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[7-11]。另一方面，由于缺乏隨訪資料，目前尚無直接證據(jù)支持CD56陰性者復(fù)發(fā)率較高。

馮敏等[11]報(bào)道國(guó)內(nèi)最大宗宮頸NEC研究，免疫組化檢測(cè)癌細(xì)胞Syn、CD56、NSE、S-100及CgA陽(yáng)性率依次分別為93.9%、84.2%、74.4%、64.6%及51.2%;Syn陽(yáng)性率最高，CgA陽(yáng)性率最低。支文雪等[12]報(bào)道宮頸NEC患者無特異性臨床表現(xiàn)。免疫組化染色Syn、CgA、CD56及CK陽(yáng)性率均為100%，指出Syn、CgA及CD56均為敏感性較高的診斷標(biāo)志物。Ganesan等[4]報(bào)道大宗國(guó)外宮頸NEC系列研究，指原發(fā)性宮頸NEC僅占同期宮頸癌1.3%。NEC患者生存率明顯低于非NEC患者，前者中位生存期33.3個(gè)月，后者中位生存期315.0個(gè)月。值得關(guān)注的是，他們提出明確的形態(tài)學(xué)和免疫組化的標(biāo)準(zhǔn)來診斷宮頸NEC，確定Syn是神經(jīng)內(nèi)分泌方向分化敏感性、特異性最高的陽(yáng)性標(biāo)記物。最近，Tempfer等[13]報(bào)道一項(xiàng)描述宮頸NEC臨床病理特征、治療、預(yù)后的薈萃分析，包括112項(xiàng)研究358例患者，免疫組化檢測(cè)癌細(xì)胞Syn、NSE、CgA及CD56陽(yáng)性率依次分別為80%、70%、66%及60%;Syn陽(yáng)性率最高，CD56陽(yáng)性率最低。本研究結(jié)果顯示，免疫組化檢測(cè)癌細(xì)胞癌細(xì)胞CK、Syn、NSE、CgA、CD56陽(yáng)性率分別為100%（9/9）、90.0%（9/10）、83.3%（5/6）、55.6%（5/9）、85.7%（6/7）;CK陽(yáng)性率最高，Syn次之。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[12-14]，筆者認(rèn)為CK、Syn均為診斷宮頸NEC敏感性較高標(biāo)志物。

治療方面，Tempfer等[13]認(rèn)為目前主要治療方法是根治性手術(shù)聯(lián)合放、化療，且沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，順鉑/卡鉑和依托泊苷是最常用的方案。免疫檢查點(diǎn)抑制劑和靶向藥物可能使患者獲益，但仍缺乏有力證據(jù)。Morgan等[14]采用免疫組化法檢測(cè)10例宮頸NEC的PD-L1表達(dá)情況，陽(yáng)性率70%，呈局灶性表達(dá)，提示部分患者可能適合接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，作為這種高度侵襲性疾病的有前景的替代療法。據(jù)報(bào)道，宮頸NEC患者接受根治性手術(shù)和輔助化療后，2年和5年總體生存率為分別為60.3%和38.6%，輔助放療并不能提高生存率[15];伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸SCNEC患者3年生存率僅為9.4%[16]。由于該病罕見，因此沒有針對(duì)其臨床管理的前瞻性試驗(yàn)。治療通常以較常見的肺SCNEC為參照模型。在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，主要采用卡鉑和依托泊苷治療[17]。Xu等[18]認(rèn)為根治性手術(shù)結(jié)合類似于小細(xì)胞肺癌的治療方案可能是SCNEC的潛在治療方法?？梢?，肺外NEC的預(yù)測(cè)因素仍是未知之?dāng)?shù)，鮮有研究按部位評(píng)估肺外NEC的發(fā)病率和生存率。經(jīng)手術(shù)、化療、放療等綜合手段治療，宮頸NEC的預(yù)后仍舊不理想。免疫檢查點(diǎn)抑制劑、靶向藥物、類似于小細(xì)胞肺癌的治療方案等具有廣闊的應(yīng)用前景。

最后，在本研究中，包括1例順產(chǎn)后4月診斷LCNEC攜帶體細(xì)胞突變患者，1例SCNEC液基細(xì)胞篩查陽(yáng)性患者。Xing等[5]已證實(shí)宮頸SCNEC中存在體細(xì)胞突變，使靶向治療成為可選擇的治療手段之一。關(guān)于宮頸LCNEC研究十分有限，且局限于細(xì)胞學(xué)及免疫組化檢測(cè)層面。Erdem等[19]報(bào)道1例31歲孕32周患者行宮頸息肉切除術(shù)后診斷為宮頸LCNEC，宮頸陰道涂片檢查陽(yáng)性。觀察到非典型/意義不明細(xì)胞，細(xì)胞體積增大，核漿比增高，核染色質(zhì)粗糙、不均勻。Habeeb等[20]報(bào)道1例33歲宮頸LCNEC患者，免疫組化顯示癌細(xì)胞Syn強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)和高Ki67增殖指數(shù)。經(jīng)姑息放療及化療，于首次確診后21個(gè)月死亡。筆者報(bào)道1例基于NGS技術(shù)檢測(cè)出LCNEC患者攜帶體細(xì)胞變異：ERBB3（p.A232V）c.695C>T及MAP2K1（p.L375I）c.1123C>A;證據(jù)級(jí)別為：有研究支持ERBB3對(duì)靶向藥物阿法替尼敏感。NGS技術(shù)可以用少量DNA篩選基因的熱點(diǎn)變異，并且突變檢測(cè)的靈敏度更高。盡管NGS的數(shù)據(jù)分析和解釋更為復(fù)雜，但可以同時(shí)檢測(cè)幾種重要的突變類型，例如插入、缺失、融合、點(diǎn)突變和拷貝數(shù)變異等。因此筆者有理由相信，基于NGS檢測(cè)技術(shù)的靶向治療，將成為宮頸NEC治療新的研究方向。另有1例宮頸SCNEC患者液基細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性，診斷為非典型鱗狀上皮細(xì)胞。Nishiumi等[21]曾報(bào)道1例宮頸原位腺癌伴SCNEC患者的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，指出在炎癥背景中，神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞體積小而圓、核漿比增高、核圓形、碳粉狀核染色質(zhì)、核仁不明顯。筆者認(rèn)為，小細(xì)胞型在宮頸細(xì)胞學(xué)篩查中很難發(fā)現(xiàn)且易誤診為異常鱗狀上皮。分析原因，液基細(xì)胞制片小細(xì)胞癌的細(xì)胞特征為體積小、核漿比增高、可為裸核，核染色質(zhì)深等，易漏診、易與炎癥細(xì)胞、宮頸管腺細(xì)胞、特別是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相混淆;反之，在診斷宮頸鱗狀上皮/腺上皮病變時(shí)，需要仔細(xì)觀察以免漏診神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分。