翁聲通 俞曉玲 官升燦 周文 許海坡 韓荔芬

【摘要】 目的：探討不同類型惡性瘧疾患者降鈣素原、D-二聚體及血小板水平。方法：回顧性分析148例不同類型惡性瘧疾（包括非重癥惡性瘧疾及重癥惡性瘧疾）患者臨床資料，將非重癥惡性瘧疾患者設(shè)為A組，將重癥惡性瘧疾患者設(shè)為B組，觀察兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比較兩組入院時(shí)降鈣素原、D-二聚體及血小板水平。結(jié)果：兩組均以高熱及脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以血小板減少為主;兩組入院時(shí)降鈣素原及D-二聚體水平均較參考值升高，血小板水平較參考值下降;A組入院時(shí)降鈣素原、D-二聚體水平均低于B組，血小板水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：檢測(cè)降鈣素原、D-二聚體及血小板水平可以較全面評(píng)估惡性瘧疾病情，也是對(duì)現(xiàn)行重癥惡性瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)的有益補(bǔ)充，有助于重癥惡性瘧疾的鑒別診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 惡性瘧疾 重癥惡性瘧疾 降鈣素原 D-二聚體 血小板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the levels of procalcitonin， D-dimer and platelets in patients with different types of falciparum malaria. Method： The clinical data of 148 patients with different types of falciparum malaria （including non-severe falciparum malaria and severe falciparum malaria） were analyzed retrospectively. Patients with non-severe falciparum malaria were set as the group A， and patients with severe falciparum malaria were set as the group B. The clinical manifestations and laboratory indicators of the two groups were observed， and the levels of procalcitonin， D-dimer and platelets in the two groups were compared at admission. Result： High fever and splenomegaly were the main clinical manifestations in both groups， and thrombocytopenia was the main laboratory indicator. At admission， the levels of procalcitonin and D-dimer in both groups were higher than those of the reference values， and the levels of platelets were lower than those of the reference values. At admission， the levels of procalcitonin and D-dimer in the group A were lower than those of the group B， and the level of platelet was higher than that of the group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The detection of procalcitonin， D-dimer and platelet can comprehensively evaluate the condition of falciparum malaria， and is also a beneficial supplement to the current diagnostic criteria for severe falciparum malaria， which is helpful for the differential diagnosis of severe falciparum malaria and has certain clinical application value.

[Key words] Falciparum malaria Severe falciparum malaria Procalcitonin D-dimer Platelets

First-authors address： Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350025， China

瘧疾被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為嚴(yán)重危害人類健康的三大傳染病之一。2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全年世界上有2.19億人被感染，死亡435 000人[1]。相比于其他類型瘧疾，惡性瘧疾危害更大。根據(jù)惡性瘧疾的臨床特點(diǎn)分為非重癥惡性瘧疾及重癥惡性瘧疾，后者病情危重，病死率高[1]。隨著近年來勞務(wù)輸出、商務(wù)旅游的增加，輸入性惡性瘧疾成為我國許多地區(qū)發(fā)生瘧疾的主要原因[2]。因此，及時(shí)對(duì)惡性瘧疾病情進(jìn)行評(píng)估及合理分型，對(duì)指導(dǎo)惡性瘧疾診斷及治療有重要意義。目前，降鈣素原、D-二聚體及血小板實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院惡性瘧疾患者降鈣素原、D-二聚體及血小板水平以探討降鈣素原、D-二聚體及血小板在惡性瘧疾中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2020年3月于福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院住院的惡性瘧疾患者148例。惡性瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等醫(yī)學(xué)院校教材《傳染病學(xué)》第9版中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）流行病學(xué)史：患者近1個(gè)月到過高瘧區(qū);（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：靜脈血檢測(cè)出惡性瘧原蟲或血液惡性瘧原蟲核酸檢測(cè)為陽性[3]。重癥瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織瘧疾治療指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷（成人格拉斯哥昏迷評(píng)分<11分）;（2）抽搐（24 h內(nèi)發(fā)生兩次以上）;（3）嚴(yán)重貧血（血紅蛋白≤50 g/L）;（4）腎損害（血肌酐>265 μmol/L或血尿素>20 mmol/L）;（5）休克、低血糖（血糖≤2.2 mmol/L）;（6）嚴(yán)重出血;（7）黃疸（血清膽紅素濃度≥50 μmol/L或3.0 mg/dl且血中原蟲計(jì)數(shù)>100 000個(gè)/μl）;

（8）酸中毒（碳酸氫根<15 mmol/L或靜脈血乳酸≥5 mmol/L），上述指標(biāo)中出現(xiàn)任何一項(xiàng)或多項(xiàng)即可診斷[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）均為福建省患者;（2）發(fā)病前曾到非洲、東南亞國家或大洋洲的高瘧區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘧疾再燃;（2）已使用抗瘧藥物、激素或抗凝藥物;（3）妊娠期;（4）合并非瘧疾感染;（5）合并其他血栓或出血性疾病。按惡性瘧疾類型分為A組（非重癥惡性瘧疾）98例及B組（重癥惡性瘧疾）50例。兩組性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

應(yīng)用Stago公司生產(chǎn)的TARMax全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定D-二聚體水平;應(yīng)用羅氏公司生產(chǎn)的cobas e 601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平;應(yīng)用邁瑞公司生產(chǎn)的BC-6600全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板（PLT）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、脾腫大、肝腫大、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、急性房顫、消化道出血。以腋下體溫為標(biāo)準(zhǔn)，低熱為37.3 ℃～38.0 ℃，中度發(fā)熱為38.1 ℃～39.0 ℃，高熱為39.1 ℃～41.0 ℃;中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)≥7分為彌散性血管內(nèi)凝血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、白細(xì)胞（WBC）、乳酸（LA）。PLT參考值：（125～350）×109/L;ALT參考值：7～40 U/L;TBIL參考值：0～25 μmol/L;WBC參考值：（3.5～9.5）×109/L;LA參考值：0.5～2.2 mmol/L;Hb參考值：男130～175 g/L，女115～150 g/L;Scr參考值：57～111 μmol/L。

（2）比較兩組PCT、D-二聚體及PLT水平。PCT參考值：0～0.05 ng/ml;D-二聚體參考值：0～1 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)比較

兩組均以高熱及脾腫大為主要臨床表現(xiàn);B組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、彌散性血管內(nèi)凝血、休克及消化道出血均多于A組，見表2。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均以PLT減少為主，其次為ALT升高、TBIL升高、Hb下降，見表3。

2.3 兩組PCT、D-二聚體及PLT水平比較

兩組入院時(shí)PCT及D-二聚體水平均較參考值升高，PLT水平較參考值下降;A組入院時(shí)PCT、D-二聚體水平均低于B組，PLT水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重癥惡性瘧疾是惡性瘧疾發(fā)展的嚴(yán)重階段，由于發(fā)展快，病死率高，早期診斷及治療是挽救生命的關(guān)鍵，故有必要準(zhǔn)確評(píng)估惡性瘧疾的病情，及時(shí)識(shí)別重癥惡性瘧疾。按現(xiàn)行惡性瘧疾及重癥惡性瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出的重癥惡性瘧疾患者的臨床表現(xiàn)與某些疾?。ㄈ缂毙阅X梗死、非感染性溶血性貧血、體質(zhì)性黃疸等）相似，易被誤診為其他疾病，不利于重癥惡性瘧疾的早期診斷及治療。為解決上述問題，本文在重癥惡性瘧疾的診斷要點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選出幾個(gè)與瘧疾相關(guān)的具有特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，嘗試完善重癥惡性瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以助臨床進(jìn)行病情評(píng)估及鑒別診斷。

PCT作為一種炎癥標(biāo)志物，被廣泛用于診斷和監(jiān)測(cè)感染性疾病中。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染，以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，PCT在血漿中的水平可顯著升高[5]。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)，PCT一般不會(huì)升高。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組PCT水平均高于參考值;B組PCT水平明顯高于A組（P<0.05），與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道相符。俞秀麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，重癥惡性瘧疾患者PCT水平較其他患者明顯增高，且治療次日PCT無降低者死亡率較高。因此，可通過動(dòng)態(tài)檢查PCT以助臨床判斷病情及預(yù)后。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平增高反映繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[8]。研究表明，惡性瘧疾可致患者血漿D-二聚體水平升高，與瘧原蟲感染早期凝血酶顯著升高有關(guān)[9]。本文結(jié)果顯示，兩組血漿D-二聚體水平均較參考值升高，提示惡性瘧疾患者交聯(lián)纖維蛋白降解增強(qiáng)，存在凝血活性亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。但不同類型惡性瘧疾患者血漿D-二聚體水平升高程度存在明顯差異，重癥惡性瘧疾較非重癥惡性瘧疾血漿D-二聚體水平升高更明顯，可能機(jī)制是重癥惡性瘧疾患者比非重癥惡性瘧疾患者血液瘧原蟲載量更高，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷更重，促使D-二聚體水平顯著升高[10]。因此，在臨床中檢測(cè)惡性瘧疾患者血漿D-二聚體有助于評(píng)估病情。

本研究顯示，惡性瘧疾可導(dǎo)致血小板減少，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相符。血小板減少原因：（1）脾臟吞噬大量含有瘧原蟲的紅細(xì)胞，引起脾腫大及脾功能亢進(jìn)，致使吞噬能力增強(qiáng)，從而吞噬大量的血小板;（2）瘧原蟲作為抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生PAIgG，血小板與PAIgG結(jié)合后通過Fc受體被巨噬細(xì)胞吞噬;（3）惡性瘧原蟲侵入可導(dǎo)致血小板腫大、變形。此外，血小板減少還與血管內(nèi)凝血需要消耗大量血小板有關(guān)[12]。本研究顯示，與參考值比較，重癥惡性瘧疾與非重癥惡性瘧疾血小板均有不同程度下降，且重癥惡性瘧疾血小板下降程度更顯著，與文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道相符。因此，在臨床中檢測(cè)惡性瘧疾患者血小板水平有助于評(píng)估病情。

綜上所述，PCT、D-二聚體及PLT均是與惡性瘧疾相關(guān)的具有一定特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以較全面地評(píng)估惡性瘧疾病情，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization.World Malaria Report 2018[M].Geneva：World? Health Organization，2018：36-42.

[2]豐俊，張麗，張少森，等.全國2005-2015年瘧疾疫情分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2017，17（4）：325-335.

[3]李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M].第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：268-274.

[4] WHO.A guidelines for the treatment of malaria[M].The 3rd edition.Geneva：World Health Organization，2015：73-74.

[5]李娜.膿毒血癥患者血清降鈣素原表達(dá)分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（3）：31-32.

[6]高學(xué)松，郭江，段雪飛，等.瘧疾患者炎癥指標(biāo)變化特點(diǎn)及臨床意義[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2018，12（3）：2401-2403.

[7]俞秀麗，尹春煜，諶翠容，等.檢測(cè)前降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平對(duì)瘧疾患者的診治意義[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2016，14（3）：281-282.

[8] Favresse J，Lippi G，Roy P M，et al.D-dimer：preanalytical，analytical，postanalytical variables，and clinical applications[J].Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences，2018，55（8）：548-577.

[9] Riedl J，Mordmüller B，Koder S，et al.Alterations of blood coagulation in controlled human malaria infection[J].Malaria Journal，2016，15：15.

[10] Meltzer E，Keller S，Shmuel S，et al.D-dimer levels in non-immune travelers with malaria[J].Travel Medicine and Infectious Disease，2019，27：104-106.

[11]包芙莉，陳強(qiáng)，張小威，等.522例剛果（金）維和人員惡性瘧患者血細(xì)胞與血脂變化分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（2）：235-237.

[12]王芳，鐘珊珊，俞雯文，等.以血小板明顯下降為特征的腦型瘧疾二例[J].中華臨床感染病雜志，2018，11（1）：64-65.

[13]李力，寧更獻(xiàn)，王立靜，等.輸人性惡性瘧疾臨床特點(diǎn)、治療方案與預(yù)后的分析[J].河北醫(yī)藥，2016，38（21）：3290-3292，3295.

[14]李冉，黃小玲.廣州地區(qū)59例輸入性瘧疾患者臨床資料回顧性分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（z1）：113-116.

[15] Carannante N，Rossi M，F(xiàn)raganza F，et al.A high PCT level correlates with disease severity in Plasmodium falciparum malaria in children[J].New Microbiol，2017，40（1）：72-74.

（收稿日期：2020-06-23） （本文編輯：李盈）