廖宇暉　阮志忠

【關(guān)鍵詞】針刀;腰椎間盤突出癥;疼痛;可視化;綜述

【中圖分類號】R246 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0296-01

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)部分或全部斷裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的一種綜合征。在我國約有80%的腰腿痛患者，其中約20%可被診斷為LDH，發(fā)病率正呈現(xiàn)上升化、年輕化趨勢。

針刀松解術(shù)作為當(dāng)前保守療法中的一種，融合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長處，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢。應(yīng)用于LDH患者取得了較好療效。有循證醫(yī)學(xué)表明針刀治療LDH的有效性和安全性已得到證實(shí)，故而針刀治療LDH越來越受到重視。

1針刀醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥的認(rèn)識

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH屬于慢性軟組織損傷，其發(fā)病的根本原因是腰椎脊柱的動態(tài)平衡失調(diào)，軟組織的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞是造成動態(tài)平衡失調(diào)的主要病理因素。針刀治療是將針刺治療的針和手術(shù)治療的刀有機(jī)地結(jié)合在一起的治療方法，不僅能疏通經(jīng)絡(luò)、通暢氣血的針刺作用，還能針對局部病變的軟組織進(jìn)行松解治療。在診斷明確、定位精確的基礎(chǔ)上，剝離、切割松解病變軟組織的粘連、攣縮、瘢痕處，解除引起動態(tài)平衡的病理因素，恢復(fù)軟組織的動態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡。

2針刀治療LDH的療效評價

2.1單純針刀治療

劉忠毅運(yùn)用針刀松解腰椎間盤突出節(jié)段壓痛點(diǎn)（治療組）和牽引加電針治療（對照組），單純小針刀松解VAS評分低于對照組，有效率高于對照組（P<0.05）。金國強(qiáng)等觀察針刀治療對比封閉治療LDH，比較兩組患者治療前后腰椎功能變化及臨床療效，治療3周后兩組JOA評分較治療前升高，研究組高于對照組（P<0.05）;研究組總有效率為93.33%，高于對照組的83.33%（P<0.05）。表明針刀治療可有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能，療效確切。

2.2針刀聯(lián)合其他療法

2.2.1針刀聯(lián)合針刺治療

張圣宏等通過觀察聯(lián)合觀察組（小針刀整體松解術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)道取穴針刺法）與對照組（常規(guī)辨經(jīng)取穴法）治療LDH的臨床療效，觀察組總有效率為97.50%，顯著高于單純針刺組;觀察組JOA評分、腰部活動度均顯著高于對照組（P<0.05）;炎性因子（NO、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α）及血液流變學(xué)指標(biāo)（PCV、HBV、RCAI）水平顯著低于對照組（P<0.05）。證明針刀松解術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)道取穴針刺治療在緩解疼痛、改善腰椎功能方面更具優(yōu)勢，能夠調(diào)節(jié)外周血炎性介質(zhì)水平及血液流變學(xué)。張林全將90例LDH患者隨機(jī)分為對照組（單純針刺法）和研究組（針刺聯(lián)合小針刀），研究針刺聯(lián)合小針刀治療腰椎間盤突出癥的療效及對患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果表明治療后兩組患者的疼痛評分與腰椎功能評分均有較大改善，研究組的改善情況整體優(yōu)于對照組（P<0.05）。針刀聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出癥的療效顯著，有效改善患者生活質(zhì)量。

2.2.2針刀聯(lián)合手法治療

尚仲新等通過對比針刀整體松解術(shù)配合手法推拿與單純手法對腰椎間盤突出癥的療效，結(jié)果除JOA、ODI、VAS評分、腰椎活動度等指標(biāo)上觀察組改變均明顯高于對照組外，觀察組血清中TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8的含量低于對照組（P<0.05）。劉勝偉通過觀察小針刀配合整脊療法與牽引+整脊復(fù)位療法的療效，研究組總有效率為92.5%，參照組總有效率為75%（P<0.05）。針刀配合手法治療能夠緩解疼痛、改善功能障礙，消除炎性癥狀，并且提高患者及家屬診療滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2.2.3針刀聯(lián)合中藥治療

陳智能等觀察針刀聯(lián)合中藥治療不同程度恢復(fù)期腰椎間盤突出癥的療效，觀察組（針刀聯(lián)合中藥治療組）按照不同分度采用不同針刀手法治療，聯(lián)合中藥（方選六味地黃湯為主加減），對照組則選擇牽引治療和非甾體類藥物，不予分期。治療后兩組患者VAS評分較治療前均顯著降低，JOA評分較治療前均明顯升高（P<0.01）;兩組治療前后表面肌電圖（sEMG）有效率分別為66.96%和45.28%，差異顯著（P<0.01）。證明根據(jù)病程對LDH進(jìn)行臨床分期，能夠使針刀治療更具針對性，有效避免不當(dāng)及過度治療。

2.2.4針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療

劉宇鋒將165例LDH患者隨機(jī)分為A組（硬膜外神經(jīng)阻滯）、B組（小針刀松解治療）和C組（硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合小針刀松解）三組，觀察治療后C組VAS評分變化優(yōu)于A、B組（P<0.05），且聯(lián)合治療組總有效率86.8%，顯著高于單純硬膜外神經(jīng)阻滯組、單純小針刀松解治療組。說明硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合小針刀松解治療能產(chǎn)生一定協(xié)同效應(yīng)，有效提高LDH患者生活質(zhì)量，安全性較好。

3針刀治療LDH的可視化研究

在傳統(tǒng)針刀療法操作過程中，施術(shù)者往往先對病變部位進(jìn)行觸診，結(jié)合患者疼痛、麻木等主觀感受，選擇壓痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)部位作為針刀治療的入路靶點(diǎn);同時依據(jù)術(shù)者的解剖知識，判斷局部解剖形態(tài)，避開重要臟器、神經(jīng)和血管，因而要求術(shù)者熟練掌握相關(guān)解剖基礎(chǔ)及操作要領(lǐng)。

3.1 X線、CT、MRI輔助手段

早期研究在C形臂X線引導(dǎo)下行針刀切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療腰椎關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，準(zhǔn)確性較高，能夠有效避免醫(yī)源性損傷，對比局部封閉治療遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。然而隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，X線在反映軟組織病變上有較大局限性，CT及MRI大多運(yùn)用于進(jìn)行診斷及輔助定位，兩者都無法在治療過程中實(shí)時顯示針刀位置，需不斷根據(jù)成像調(diào)整針刀進(jìn)針方式，操作過程繁瑣耗時;同時存在較強(qiáng)輻射，費(fèi)用昂貴，因而難以大規(guī)模推廣于臨床診療。

3.2超聲引導(dǎo)下針刀治療

超聲作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，隨著設(shè)備的更新和技術(shù)的發(fā)展，對于軟組織損傷的診斷技術(shù)日趨完善，其中尤以肌骨超聲為代表。肌骨超聲是應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，可對肌骨系統(tǒng)大部分組織（肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和軟骨等）進(jìn)行實(shí)時動態(tài)成像，精確顯示軟組織的解剖位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)及運(yùn)動狀態(tài)，準(zhǔn)確評價局部的解剖變異、炎癥、退變、創(chuàng)傷等病變，運(yùn)用于介入性操作時操作簡便、省時高效，因而作為針刀“可視化”操作的輔助手段能夠有效提高診療效果。

超聲引導(dǎo)下針刀操作包括超聲靜態(tài)定位和超聲動態(tài)實(shí)時引導(dǎo)兩種常見方式，前者多需超聲醫(yī)師在超聲下明確病變部位和深度，進(jìn)行體表標(biāo)記確定針刀進(jìn)針點(diǎn)和方向，再行針刀操作。后者則是針刀操作者利用超聲實(shí)時圖像確定解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀測針刀入路靶點(diǎn)、行進(jìn)位置，可對病變部位的深度、形態(tài)進(jìn)行實(shí)時反饋，便于調(diào)整針刀松解程度，降低針刀操作中的風(fēng)險。

隨著超聲可視化技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于進(jìn)針入路點(diǎn)和治療方案的選擇也日趨優(yōu)化。時宗庭等在肌骨超聲引導(dǎo)下明確關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，先行藥物注射，再引導(dǎo)針刀至進(jìn)針靶點(diǎn)行十字切割減壓，對腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛療效滿意。陳瑞等在肌骨超聲顯影下從病變椎體棘突間隙進(jìn)針，通過圖像實(shí)時引導(dǎo)，沿黃韌帶上緣行縱行松解剝離，配合口服補(bǔ)腎活血方治療LDH療效確切。

4總結(jié)與展望

綜上臨床報道證實(shí)，針刀松解術(shù)是當(dāng)前治療腰椎間盤突出癥的可靠療法，能夠有效緩解患者疼痛、腰椎活動障礙等癥狀，有效性和安全性已得到佐證，在臨床中值得應(yīng)用推廣。對比諸多治療方法不難發(fā)現(xiàn)，單純針刀治療操作簡便，患者接受程度較高;針刀聯(lián)合其他療法，效應(yīng)突出，復(fù)發(fā)率較低;而超聲引導(dǎo)下的可視化針刀治療安全性較好、精準(zhǔn)度較高。在臨床治療時，需結(jié)合患者的癥狀、分型、病程及個體差異做綜合性判斷，選擇優(yōu)化方案，避免造成過度治療，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前針刀治療LDH仍存在以下不足：①臨床實(shí)驗(yàn)研究樣本量小，觀察指標(biāo)單一，研究重點(diǎn)主要集中于鎮(zhèn)痛方面，缺乏其余機(jī)制研究;②觀察時間短，大多數(shù)研究未報道遠(yuǎn)期療效及不良事件;③對于LDH患者的分期治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，針刀治療的最佳時期尚不明確;④針刀松解的刺激強(qiáng)度、入路靶點(diǎn)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。正確認(rèn)識針刀治療的LDH的上述問題，以最大程度發(fā)揮針刀治療LDH的優(yōu)勢，為本病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，仍需進(jìn)一步深入研究完善。在針刀可視化研究日益發(fā)展的當(dāng)下，相信針刀治療LDH將走向更加趨于精準(zhǔn)的發(fā)展方向。