張洋，錢秀娟，季衛(wèi)鋒

筋骨并重理論在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用思考

張洋1，錢秀娟1，季衛(wèi)鋒2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

“筋骨并重”理論注重人體骨與軟組織之間的關(guān)系，是中醫(yī)治療骨傷科疾病的法則。骨科手術(shù)中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過假體植入重塑了病理狀態(tài)下錯(cuò)亂的筋骨關(guān)系，其中，強(qiáng)調(diào)軟組織保護(hù)的微創(chuàng)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為“筋骨并重”理論在現(xiàn)代骨科大手術(shù)中的典型體現(xiàn)。

筋骨并重；中醫(yī)骨傷科學(xué)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；直接前方入路

中醫(yī)骨傷科學(xué)源遠(yuǎn)流長，經(jīng)過歷代醫(yī)家的實(shí)踐，逐漸形成一套以“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”為指導(dǎo)思想的特色理論體系。其中，“筋骨并重”理論注重處理人體骨與軟組織之間的關(guān)系，是治療骨傷科疾病一貫遵循的法則[1-2]，符合最大限度恢復(fù)肢體功能的治療目的。隨著對筋骨認(rèn)識的加深，“筋骨并重”理論也在不斷豐富擴(kuò)展，骨傷手術(shù)學(xué)中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展依賴于“筋骨并重”理念指導(dǎo)。近年來，強(qiáng)調(diào)軟組織保護(hù)的微創(chuàng)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，成為“筋骨并重”理論在現(xiàn)代骨科大手術(shù)中的典型體現(xiàn)。茲闡述如下。

1 追本溯源，認(rèn)識筋骨

“筋骨并重”是中醫(yī)治療骨傷科疾病的法則，筋與骨在生理和病理上有密切關(guān)系。《靈樞?經(jīng)脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長”最早認(rèn)識到筋骨的密切關(guān)系，筋骨相互為用，筋堅(jiān)則骨強(qiáng)，骨強(qiáng)則筋勁。《素問?痿論篇》提出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，則進(jìn)一步明確筋對骨的約束作用?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》“肝生筋，腎生骨髓”，《素問?六節(jié)藏象論篇》“腎其充在骨”，不僅認(rèn)識到腎精對骨髓的生化作用及骨髓對骨骼的滋養(yǎng)作用，更是將“筋骨”與“肝腎同源”之說結(jié)合，為“筋骨并重”理論奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。后世醫(yī)家將其中有關(guān)筋骨的論述繼承和發(fā)揚(yáng)，逐漸形成“筋骨并重”理念。

《難經(jīng)》“四傷于筋，五傷于骨”，提出筋骨位置相近，傷筋必累及骨，傷骨必涉及筋，明確了兩者的病理關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》“夫手法者，為兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”的表述，標(biāo)志著“筋骨并重、勿忘理筋”臨床理念的形成?！峨s病源流犀燭》提出“筋者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也”，使“筋骨并重”理論得到豐富擴(kuò)展。

筋和骨對維系人體生理活動起著重要作用。中醫(yī)骨傷科學(xué)對筋骨關(guān)系認(rèn)識深刻，歷代醫(yī)家無論在復(fù)位手法、復(fù)位后固定，以及復(fù)位后辨證論治均重視“筋骨并重”準(zhǔn)則。

2 骨傷手術(shù)，繼承發(fā)展

中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門防治骨、關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科。作為中醫(yī)骨傷科的重要治療方法，雖然受到西方醫(yī)學(xué)沖擊，但在許多醫(yī)家不懈努力下，中醫(yī)骨傷手術(shù)療法仍歷久彌新[3]。

中醫(yī)手術(shù)療法源自《內(nèi)經(jīng)》砭石割癰的臨床實(shí)踐，其后《諸病源候論》對軟組織“分層縫合”，《仙授理傷續(xù)斷秘方》“拔伸不入……用快刀割些，捺入骨……用針線縫合其皮”切開復(fù)位縫合技術(shù)，均強(qiáng)調(diào)恢復(fù)正常筋骨關(guān)系和解剖復(fù)位的重要性，將“筋骨并重”理論應(yīng)用到手術(shù)療法的實(shí)踐中?！短绞セ莘健穼ⅰ罢蹅薄敖鸠彙睔w屬骨傷科，并提出“補(bǔ)筋骨，益精髓，通血脈”診療思想，明確了筋骨與骨傷科密不可分的關(guān)系。《傷科補(bǔ)要》有關(guān)楊木接骨的記載，是利用人工假體代替骨頭植入體內(nèi)治療骨缺損的嘗試，重視骨干的支撐作用，繼承了前人手術(shù)療法，是對“筋骨并重”理論中“骨為干”的深刻理解。

近現(xiàn)代以來，中醫(yī)骨傷手術(shù)療法得到豐富和發(fā)展。尚天裕教授提出在復(fù)雜骨折手術(shù)中適度暴露的“有限手術(shù)論”觀點(diǎn)，前瞻性提出了近現(xiàn)代手術(shù)的發(fā)展方向，沿襲了“筋骨并重”理念。金鴻賓教授[4]更進(jìn)一步提出“筋骨并重的微創(chuàng)理念”，使中醫(yī)骨傷科學(xué)的傳統(tǒng)理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌。

3 現(xiàn)代骨科對“筋骨并重”理論的繼承

3.1 筋骨并重現(xiàn)代概念

傳統(tǒng)中醫(yī)骨科學(xué)意義的“骨”涵蓋現(xiàn)代骨、關(guān)節(jié)的概念；根據(jù)“束骨而利機(jī)關(guān)”特點(diǎn)，“筋”則相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的骨骼肌。骨骼肌不僅依附于骨，且以骨為杠桿，依靠骨的支撐力和作用力帶動關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動功能，骨也需要骨骼肌中血液滋養(yǎng)和各層次骨骼肌約束，骨和骨骼肌二者相輔相成，不可分離。

3.2 “筋骨并重”微創(chuàng)理念

近年來，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和生物高新技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖像、網(wǎng)絡(luò)、人工智能等現(xiàn)代科技的進(jìn)步，外科手術(shù)逐漸趨向于微創(chuàng)化，以求將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減小到最低限度，并獲得更加理想的療效。微創(chuàng)外科不同于傳統(tǒng)手術(shù)方法的地方在于注重對病變區(qū)域及周圍組織環(huán)境的保護(hù)，重視手術(shù)局部和整體生物學(xué)環(huán)境間關(guān)系，與《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》不僅重視患處也應(yīng)“察其所傷上下輕重淺深之異”局部與整體關(guān)系的觀念不謀而合。簡單地認(rèn)為閉合手法復(fù)位便是微創(chuàng)是不可取的，手法復(fù)位需在掌握適應(yīng)證的前提下辨證運(yùn)用，若不重視筋骨相互關(guān)系，粗暴進(jìn)行徒手整復(fù)或小夾板固定，可能加重病變，增加患者痛苦。“筋骨并重”微創(chuàng)理念指的是以人為本、以最小損傷獲得更好療效。

3.3 現(xiàn)代骨科手術(shù)對“筋骨并重”理念繼承

“筋骨并重”理念貫穿骨科疾病的診治始終，不僅骨折復(fù)位時(shí)手法、復(fù)位后固定、固定后藥物治療離不開“筋骨并重”指導(dǎo)，術(shù)者在骨折治療原則上也應(yīng)傾向于“筋骨并重”。骨折內(nèi)固定物的產(chǎn)生開始了骨折治療的新篇章，但有些醫(yī)生術(shù)中若未能處理好筋骨關(guān)系，過度重視骨骼解剖復(fù)位而忽視軟組織的作用，可能會導(dǎo)致骨折不愈合、骨不連等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。因此，骨科生物學(xué)內(nèi)固定新概念應(yīng)運(yùn)而生，提出在骨折內(nèi)固定中應(yīng)重視骨生物學(xué)特性，保護(hù)骨折局部軟組織附著，強(qiáng)調(diào)筋骨間關(guān)系，重視筋對骨的約束和滋養(yǎng)作用[5]。生物學(xué)內(nèi)固定新概念的提出促進(jìn)了微創(chuàng)骨科手術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)保存機(jī)體組織完整的重要性，詮釋了骨折治療中“調(diào)順其筋，平正骨髓”筋骨并重理念。

現(xiàn)代骨科領(lǐng)域內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)源自關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)減小手術(shù)創(chuàng)口實(shí)現(xiàn)了對軟組織的保護(hù)，通過對關(guān)節(jié)病損組織的清理達(dá)到滑利關(guān)節(jié)目的。外固定手術(shù)的發(fā)展提供了微創(chuàng)治療新方式，該技術(shù)通過微創(chuàng)透皮鋼針為骨折部位提供新的空間力學(xué)體系，一定程度上沿襲了外用夾板“夾縛肢體，勿傷其筋”概念，為筋骨恢復(fù)創(chuàng)造了穩(wěn)定的外環(huán)境。近年來，智能機(jī)器人骨科手術(shù)系統(tǒng)可通過精準(zhǔn)手術(shù)操作減少患者損傷，對促進(jìn)局部筋骨修復(fù)、防止肢體廢痿有重要作用?，F(xiàn)代骨科理念的進(jìn)步有利于術(shù)后早日達(dá)到“筋束骨，骨張筋”協(xié)作運(yùn)行狀態(tài)，保證患者優(yōu)良的生存質(zhì)量。

3.4 “筋骨并重”理念下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最常見的髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)，也是現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科手術(shù)中最成功范例之一。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以人工假體替代原有的病損骨，重塑了正常的筋骨關(guān)系，是對“骨為干”筋骨并重理念的踐行。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路方式多樣，其中應(yīng)用最多的是后外側(cè)入路，但有文獻(xiàn)報(bào)道該入路術(shù)后有髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)活動范圍減小等一系列并發(fā)癥[6]。從筋骨辨證角度分析，該入路術(shù)中以切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群為代價(jià)進(jìn)行假體置換，雖重新塑造骨“干”，但卻犧牲了束骨之筋，不利于術(shù)后早期正常筋骨關(guān)系的塑造，難以及時(shí)恢復(fù)“骨歸位、筋歸槽”筋骨關(guān)系，從而引發(fā)脫位等。

微創(chuàng)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以小切口、不切斷肌肉組織、創(chuàng)傷小、術(shù)后活動時(shí)間早等特點(diǎn)被廣泛推廣[7-8]，該入路術(shù)中微創(chuàng)操作及術(shù)后功能鍛煉符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，也是對“筋骨并重”理念的進(jìn)一步繼承。

微創(chuàng)不僅意味著小切口，小切口是微創(chuàng)的組成部分，直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以6～8 cm小切口減小局部損傷，為進(jìn)一步保護(hù)筋骨周圍生物環(huán)境提供了基礎(chǔ)，符合“筋骨并重”微創(chuàng)理念。直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進(jìn)行髖關(guān)節(jié)重建，手術(shù)過程不切斷任何肌肉組織，而是通過筋自身內(nèi)在牽拉力顯露足夠空間，在直視下進(jìn)行骨的重建，重視手術(shù)過程中對筋骨的處理；術(shù)后患者可早期下地活動及功能鍛煉，加強(qiáng)“筋束骨”能力，有利于術(shù)后營衛(wèi)相通，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，盡早恢復(fù)筋骨功能。

直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期構(gòu)建了正常的筋骨關(guān)系，“剛”筋得以保留，使約束和強(qiáng)固骨骼的軟組織發(fā)揮正常作用，保證“筋束骨，骨張筋”平衡。另外，充分保留的肌肉組織保護(hù)了筋內(nèi)氣血運(yùn)行通道，為手術(shù)部位提供良好血供，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的輸布，對早日達(dá)到血脈和利、筋骨濡潤、關(guān)節(jié)通利的狀態(tài)產(chǎn)生積極作用[9]。術(shù)后早期功能鍛煉可有效防止肢體廢痿，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)肢體功能，鞏固治療效果，為患者早日康復(fù)提供保障。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式的發(fā)展豐富了現(xiàn)代微創(chuàng)骨科技術(shù)，保持了中醫(yī)骨傷科學(xué)的特色理念。

4 結(jié)語

現(xiàn)代微創(chuàng)骨科手術(shù)更加重視筋骨關(guān)系的處理，繼承發(fā)展了貫穿中醫(yī)骨傷治療到康復(fù)全過程中的“筋骨并重”理念，為傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科學(xué)賦予了新的生命力。其中，強(qiáng)調(diào)軟組織保護(hù)的微創(chuàng)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中、術(shù)后重視處理筋骨關(guān)系，減少局部損傷，加快了康復(fù)速度；同時(shí)，“筋骨并重”理念也為微創(chuàng)骨科手術(shù)的發(fā)展提供了有力的理論支撐。今后應(yīng)在進(jìn)一步繼承中醫(yī)骨傷科理念基礎(chǔ)上，吸取現(xiàn)代骨科的特長和優(yōu)勢，形成獨(dú)具特色的中醫(yī)骨傷科學(xué)，更好地為臨床服務(wù)。

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Reflections on Applying the Theory of Emphasizing Both Muscles and Bones in Hip Replacement Surgery

ZHANG Yang1, QIAN Xiujuan1, JI Weifeng2

The theory of “emphasizing both muscles and bones” focuses on the relations between human bones and soft tissues, which is the rule of treating orthopedic diseases with TCM. In the hip replacement of orthopedic surgery, the disordered relation between bones and muscles under pathological conditions is reshaped by prosthesis implantation, in which the microsurgery of direct anterior approach of total hip replacement for soft tissue protection was emphasized. All of above becomes the typical embodiment of the application of the theory of “emphasizing both muscles and bones” to modern orthopedic surgeries.

emphasizing both muscles and bones; osteology and traumatology of TCM; total hip replacement; direct anterior approach

R272.968.4

A

1005-5304(2020)11-0020-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201905387

中國博士后科學(xué)基金（2015M571246）

季衛(wèi)鋒，E-mail：1093354110@qq.com

（2019-05-27）

（2020-04-18；編輯：梅智勝）