李 玥，陳學(xué)達，徐安然，郝天羽

在不孕癥的病因中，輸卵管因素約占女性不孕因素的50%［1］，其中輸卵管積液是輸卵管性不孕中最常見的原因。輸卵管積液和輸卵管積液合并不孕不育，發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢。目前常用的輸卵管檢查手段分為兩類：有創(chuàng)檢查和無創(chuàng)檢查。有創(chuàng)檢查包括聲學(xué)造影和X光造影，無創(chuàng)檢查最常用的是經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲。該文的研究目的旨在探討無創(chuàng)的單純經(jīng)陰道超聲在診斷輸卵管積液中的價值，并將檢查結(jié)果與HSG做對比分析，證實TVUS診斷輸卵管積液比HSG有獨到的優(yōu)越性，研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月—2018年5月于筆者所在院生殖醫(yī)學(xué)中心行TVUS診斷輸卵管積液并行IVF-ET助孕患者共計94例，年齡23～43歲，平均32歲。其中原發(fā)不孕43例，繼發(fā)不孕51例。TVUS檢查前均行HSG檢查。

1.2 方法 患者行IVF-ET助孕前常規(guī)TVUS檢查。固定一位彩超醫(yī)師，使用日本阿洛卡SD-3500超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率7.5 MHZ。檢查前囑患者排尿，取膀胱截石位，將探頭套上消毒乳膠安全套，緩慢放入陰道穹窿部，做縱、橫、斜切面盆腔掃查。掃查時重點觀察附件區(qū)有無不規(guī)則液性暗區(qū)，注意記錄其位置，形態(tài)及范圍，并仔細排查盆腔內(nèi)有無包塊及異常回聲。

患者行HSG前排除術(shù)前禁忌證，碘過敏試驗無異常。常規(guī)宮頸置管后，醫(yī)師向管內(nèi)勻速推注76%泛影葡胺或碘海醇注射液15～20 ml。

2 結(jié)果

2.1 TVUS檢查結(jié)果 94例患者檢出輸卵管積液94例 （118條），陽性病例檢出率100%（94例/94例）。其中雙側(cè)積液24例（48條），單側(cè)積液70例（70條）。94例患者共計188條輸卵管，檢出積液輸卵管118條，占比62.7%（118條/188條）。測量最大范圍89 mm×24 mm，最小范圍12 mm×9 mm，平均范圍在29 mm×15 mm。形態(tài)為不規(guī)則形87條（74%，見圖 1），臘腸樣 5 條（4%），圓形/橢圓形 26 條（22%）。液性暗區(qū)透聲好者78條（66%），透聲差（液性暗區(qū)內(nèi)充滿細光點或云絮狀回聲）者40條（34%）。顯示“鼠尾”征（圖2）15條，“鼠尾”征指液性暗區(qū)一端的壁呈鼠尾狀。顯示強回聲分隔37條（31%）（圖3）。

圖1 積液呈不規(guī)則形，內(nèi)透聲差

圖2 “鼠尾”征

圖3 積液內(nèi)顯示細光點及強回聲分隔

2.2 HSG檢查結(jié)果 HSG共檢出輸卵管積液42例（58條），陽性病例檢出率 44.6%（42例/94例）。在188條輸卵管中，檢出積液輸卵管占比30.9%（58條/188條）。其中雙側(cè)積液16例（32條），單側(cè)積液26例（26條）；另診斷單純梗阻55條，其中雙側(cè)15例（30 條）、單側(cè) 25 例（25 條）；炎性變 53 條，通而不暢13條，通暢9條。58條積液輸卵管管腔均顯示增粗?jǐn)U張，其中擴張呈囊袋狀12條（圖4），擴張呈臘腸樣5條；擴張部位于峽部24條（41%），壺腹部12條（21%），傘端 19條（33%），壺腹部合并傘端擴張3條（5%）；造影劑彌撒尚可2條，彌散少量9條，局限呈團20條或未見彌散17條。

圖4 X光下輸卵管傘端擴張呈囊袋狀

2.3 TVUS與HSG診斷輸卵管積液結(jié)果對比TVUS在94例患者中全部檢出輸卵管積液，總計118條，其中TVUS和HSG均檢出輸卵管積液48條 （雙側(cè)32條，單側(cè)16條），有70條輸卵管經(jīng)TVUS檢出積液，而HSG未檢出積液，HSG顯示為單純梗阻33條，炎性變24條，通而不暢8條，迂曲通暢5條。

188條輸卵管中有10條（例）先經(jīng)HSG檢出輸卵管積液，TVUS未檢出積液，有60條TVUS及HSG均未檢出積液。

3 討論

輸卵管積液內(nèi)容物一般為炎性介質(zhì)，對配子、胚胎均有毒性作用，并可以逆流到宮腔，影響宮腔內(nèi)環(huán)境，同時可降低子宮內(nèi)膜容受性［2］，使胚胎著床率降低，導(dǎo)致胚胎移植成功率降低［3］，流產(chǎn)率增加。輸卵管積液多合并輸卵管或盆腔的慢性炎癥，導(dǎo)致患者發(fā)生異位妊娠的概率大大增加［4］。因此，輸卵管積液是女性不孕的重要因素之一，盡早地明確診斷，對患者下一步實施何種診療措施有決定性的意義。

3.1 TVUS對診斷輸卵管梗阻伴積液有獨到的優(yōu)越性 HSG診斷輸卵管通暢性有著高準(zhǔn)確率，對輸卵管積液的診斷也有較高的靈敏性，而在該組94例188條中HSG的陽性病例檢出率僅為44.6%，在TVUS診斷陽性的70條輸卵管中，有33條HSG診斷陰性僅報告單純梗阻，其中3例后經(jīng)腹腔鏡證實輸卵管積液，對于HSG診斷輸卵管梗阻的患者，造影劑無法顯示梗阻遠端輸卵管病變，存在一定的局限性，相比HSG，TVUS不受梗阻部位影響，可清晰顯示梗阻遠端輸卵管積液，證實經(jīng)HSG診斷輸卵管梗阻的病例，TVUS對檢出其梗阻遠端積液，顯示了獨到的優(yōu)越性。

3.2 TVUS對輸卵管炎引起的積液有較高的檢出率 輸卵管積液是慢性輸卵管炎的常見并發(fā)癥，慢性輸卵管炎可引起輸卵管腔內(nèi)滲出或積膿［5］，輸卵管炎致通而不暢行通液術(shù)后也可引起液體潴留［6］。HSG顯示24條炎性變，8條通而不暢，5條迂曲通暢。筆者認(rèn)為，在X光造影的推力下，使造影劑連同輸卵管內(nèi)滲出液暫時通過輸卵管，僅顯示“通而不暢”或“炎性變”，在HSG僅顯示輸卵管通而不暢或炎性變者，可能存在“假性輸卵管通暢”，由于慢性炎癥持續(xù)存在，使輸卵管通暢性下降，持續(xù)向管腔內(nèi)滲出，滲出液無法順利排出，逐漸積聚在輸卵管內(nèi)，在以后TVUS檢查時仍可發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)存在范圍大小不等的液性暗區(qū)，確診為輸卵管積液。

3.3 TVUS在HSG檢查后的隨訪中有重要作用先行HSG診斷輸卵管積液，后經(jīng)TVUS診斷陰性，可能因輸卵管嚴(yán)重通而不暢或造影時致輸卵管痙攣［7，8］，導(dǎo)致造影劑暫時積聚在膨大增粗的輸卵管里，造成輸卵管積液的假象。該組有10例10條輸卵管先經(jīng)HSG診斷為輸卵管積液，后做TVUS診斷陰性。其中3例于3～10 d后，2例于0.5～1年后，4例于2年后，1例于3年后分別行TVUS檢查，均未發(fā)現(xiàn)輸卵管積液。提示輸卵管嚴(yán)重“通而不暢”或造影時輸卵管受激惹引起痙攣，可導(dǎo)致造影劑暫時積聚在膨大增粗的輸卵管里，形成“暫時性積液”，經(jīng)過一定時間積液逐漸彌散至盆腔，后做TVUS檢查時為陰性。該研究提示，輸卵管通而不暢或HSG致輸卵管痙攣（患者多伴明顯腹痛），顯示輸卵管積液者，至少應(yīng)在HSG后1年左右復(fù)查TVUS較為合適，以排除“暫時性輸卵管積液”。

3.4 輸卵管積液聲像圖特點與鑒別 輸卵管積液多位于附件區(qū)，多在卵巢旁，形態(tài)多呈不規(guī)則形、圓形或類圓形，可伴“鼠尾”征，內(nèi)壁不光滑，呈毛刺樣或鋸齒狀，液性暗區(qū)內(nèi)可見強回聲分隔或點、片狀回聲，多角度掃查可找到分隔開口處，并未完全將液性暗區(qū)分隔開，呈交通性多房性暗區(qū)，提示積液輸卵管折疊。輸卵管積液需與卵巢非贅生性囊腫鑒別。后者多見卵泡囊腫，黃素囊腫等，囊腫位于卵巢內(nèi)，或向外凸出，其聲像圖多呈閉合性圓形或橢圓形液性暗區(qū)，壁較光滑，邊界清晰，多數(shù)透聲好，如伴出血，可顯示細光點，結(jié)合臨床可以鑒別。輸卵管積液應(yīng)與卵巢常見囊性腫瘤鑒別。如囊性畸胎瘤，漿液性或黏液性囊腺瘤，巧克力囊腫等囊性為主的腫瘤臨床也較常見，其聲像圖均有一定的特征，結(jié)合臨床不難鑒別。

輸卵管積液還應(yīng)與盆腔積液鑒別。盆腔積液多無明確的邊界，液性暗區(qū)與周邊臟器接觸多呈銳角，可見腸管在其中蠕動，如在腹部加壓，液性暗區(qū)可隨之改變形態(tài)，容易鑒別。

該組資料證實，TVUS對診斷輸卵管積液有獨到的優(yōu)越性，可作為首選檢查手段，HSG對輸卵管通暢性和炎性變的診斷有重要作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷準(zhǔn)確性。