李二亮 李小莉

(1.徐州市中心醫(yī)院CT/MRI室，2.心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000)

肝臟肉芽腫性病變在臨床中并不少見。肝臟活檢顯示，人群中有2%～15%的肝臟存在肉芽腫[1-4]。肝臟形成肉芽腫的病因多種多樣，可分為感染性、非感染性以及特發(fā)性[5]，以感染性為主。在臨床工作中，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)癥狀較輕或無，易被忽略。目前，國內(nèi)外對于肝臟肉芽腫的影像學報道相對較少，我們搜集了我院9例經(jīng)手術證實為肝臟肉芽腫的病例，分析其影像學表現(xiàn)與病理學特征，以提高肝臟肉芽腫病變與肝臟惡性腫瘤性病變的鑒別診斷水平，為臨床工作提供指導性意見，避免不必要的外科手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共搜集我院2017年1月至2019年7月經(jīng)手術和病理證實為肝臟肉芽腫性病變9例，其肝臟共發(fā)現(xiàn)病灶11個。9例患者中，男性5例，女性4例，最大年齡70歲，最小年齡25歲，平均年齡約45.9歲，其中2例有乙肝病史、AFP增高。

1.2 檢查方法

本組9例平掃均采用GE 64排螺旋CT掃描，層厚、層間距均為5mm，螺距1.0，掃描范圍從膈頂至肝下緣；增強掃描采用GE Optima CT680機器，患者取仰臥位，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇注射液（濃度:300mgI/ml），劑量1.5ml/kg，注射流率2～2.5ml/s,分別在25～30s、60～65s、180s進行動脈期、門靜脈期和延遲期三期動態(tài)增強掃描。MRI平掃+增強掃描：MRI采用GE公司光纖360 1.5T超導磁共振，層厚為10mm，層距為2mm，造影劑選用釓噴酸葡胺，劑量0.2mmoL/kg，經(jīng)由肘靜脈注入，動脈期掃描時間為注入后30s，靜脈期掃描時間為注入后60s，180s后行延遲期掃描。

2 結果

2.1 影像學表現(xiàn)

9例病例共發(fā)現(xiàn)病灶11個，其中1例多發(fā)；最大病灶橫軸位大小約5.0cm×4.5cm，最小病變橫軸位大小約1.1cm×0.9cm；5例患者7個病灶位于肝右葉，4例患者4個病灶位于肝左葉。在CT平掃上均呈低、稍低密度，形態(tài)上呈圓形或類圓形，邊界欠清晰。CT增強掃描示：有3個病灶呈環(huán)形和中間結節(jié)樣中等強化，其中1個病灶呈輕度延遲強化改變，5個月后復查，病灶明顯增大（圖1a～1e），另外2個病灶延遲期強化程度較靜脈期輕度減低；4個病灶呈環(huán)形和分隔樣輕至中等強化，延遲期逐漸增強（圖1f～1h）。同一患者3個病灶動脈期輕度強化，周圍相對略明顯，靜脈和延遲期逐漸增強、至明顯強化() ；1個病灶呈囊實性改變，內(nèi)散在細點狀鈣化，囊性部分未見強化，實性部分輕度強化，在靜脈期相對明顯；其中3例行MRI檢查患者在平掃上呈T1W等/低、T2W等/略高、DWI高/稍高混雜信號，增強后強化特點與CT增強類似（圖）。

2.2 病理與臨床分析

圖1 2例男性患者的影像學表現(xiàn)

圖2 1例女性患者與1例男性患者的影像學表現(xiàn)

9例病變均經(jīng)過手術病理證實，其中1例為肝臟結核肉芽腫，1例為嗜酸性肉芽腫，4例為肝臟孤立性壞死性結節(jié)，2例為寄生蟲感染性肉芽腫，1例為真菌感染性肉芽腫（表1）。有2例患者有肝炎、肝硬化病史，AFP增高，其中1例患者在我院行原發(fā)性肝癌切除術后，復查發(fā)現(xiàn)肝右前葉出現(xiàn)一枚結節(jié)，大小為1.1×0.9cm，隨訪5月后復查病變大小約2.0×1.5cm，增大近1倍，強化方式無明顯變化，考慮為腫瘤復發(fā)(圖1a～1e)；另1例考慮為小肝癌，術后病理證實均為肝凝固型壞死伴肉芽腫性炎、周圍肝細胞結節(jié)性肝硬化(圖3例患者因肝區(qū)不適就診；2例患者患有低燒；2例患者偶然發(fā)現(xiàn)，在臨床上無顯著臨床特征。除2例肝硬化患者AFP輕度增高外，其他7例患者實驗室檢查腫瘤指標均在正常范圍內(nèi)，對于排除惡性腫瘤有一定參考意義。

3 討論

3.1 肝臟肉芽腫性病變病因、病理、影像及相關性分析

肝臟肉芽腫是以巨噬細胞為主，伴有其他炎性細胞侵潤、混合的聚集體，病因具有多樣性[5-6]，包括肝臟原發(fā)性感染或繼發(fā)于全身的感染、藥物不良反應、慢性膽道或胃腸道疾病、血管炎、遺傳因素以及對異物或附近腫瘤的反應等，或者找不到明確的病因。

按照病因分類，我們通常將其分為感染性肉芽腫、非感染性肉芽腫及特發(fā)性肉芽腫，臨床多以感染性肉芽腫多見。對于發(fā)達地區(qū)國家，肉芽腫的主要發(fā)病因素是原發(fā)性膽汁性肝硬化，而在發(fā)展中國家，主要為感染性因素，其中肝結核、寄生蟲感染是常見原因[5,8]。感染性肉芽腫又可分為細菌性、結核性、梅毒性、真菌性、寄生蟲性肉芽腫、非特異性炎癥性肉芽腫。非感染性肉芽腫與結節(jié)病、原發(fā)性肝病、藥物、腫瘤、手術、外傷等非感染因素有關。部分肝臟肉芽腫無法查明原因，我們稱之為特發(fā)性肝臟肉芽腫。根據(jù)組織及形態(tài)學分類[6]，將肉芽腫分為表皮樣肉芽腫、纖維蛋白環(huán)肉芽腫，泡沫巨噬細胞聚集體等7類，在影像上我們無法辨認，本研究中我們收集的病例較少，無法進行肝臟肉芽腫的流行病學因素分析。

肝臟不僅常見原發(fā)性惡性腫瘤、也是其他惡性腫瘤轉移的重要靶點[7]。肝肉芽腫在臨床和影像上均缺乏特征性，容易誤診為肝腫瘤，尤其是惡性腫瘤，因此，早期的影像診斷尤為重要，同時對我們也是一項挑戰(zhàn)。廣泛而深入了解肝肉芽腫及周圍肝組織形態(tài)、組織學特征，有助于大多數(shù)肝臟肉芽腫的明確診斷，包括影像學診斷[8]。盡管肝臟肉芽腫性病變種類繁多，但都有著共同組織學形態(tài)特征，即：肉芽腫。肉芽腫是由較多新生的毛細血管構成，中心有炎性細胞侵潤、纖維組織聚集或者伴有凝固性、液化性、干酪樣壞死組織，周圍有較多纖維組織包裹。肉芽腫的發(fā)展過程由初期的以組織細胞浸潤為主,逐漸向后期的以壞死纖維化為主演變。肉芽腫的病理時期與影像學表現(xiàn)密切相關。根據(jù)Wang等[9]對于肝孤立性壞死性結節(jié)的報道，磁共振更容易顯示病灶的內(nèi)部結構、液化壞死及分隔，并且在MRI增強延遲期能更好地顯示包膜和分隔情況，體現(xiàn)了病理與影像的密切關系。對于肉芽腫早中期病灶，由于廣泛炎性細胞浸潤程度不同，病灶可表現(xiàn)為不同程度強化，在肉芽腫纖維化期病灶表現(xiàn)相對有特異性，病灶內(nèi)部發(fā)生壞死，周圍纖維組織增生，增強后表現(xiàn)為環(huán)形、分隔樣輕—中度強化，在疾病的鑒別診斷中具有重要意義。

不同種類的肉芽腫，在影像學上也有一些特征性的變化，比如肝結核性肉芽腫比較典型的形態(tài)學特點是呈“花瓣樣”或“簇狀”，最有特征性的改變是病灶內(nèi)伴有“點狀、中心粉末狀鈣化”[10-11]。本組1例患者，病灶內(nèi)見點狀鈣化，對于肝結核的診斷具有重要提示意義。肝血吸蟲性病特征性表現(xiàn)為小葉間隔鈣化，鈣化通常呈線樣改變，垂直于肝包膜，呈特征性“蟹足樣”、“地圖樣”改變；早期在肝內(nèi)可表現(xiàn)為結節(jié)狀、腫塊狀、不規(guī)則斑片狀低密度，部分融合成“簇狀”、“隧道樣”改變[12-13]。本次未收集到肝血吸蟲性肉芽樣本。根據(jù)文獻[14]報道，結節(jié)病累及肝臟發(fā)病率尸檢中可達70%，尸檢前隊列研究發(fā)病率約5%～30%，在他們的研究中，有16例肝結節(jié)病患者近一半影像學表現(xiàn)是正常的，而肝上最常見影像表現(xiàn)是肝內(nèi)低密度結節(jié)和肝腫大。另外，肝肉芽腫性病變在動態(tài)增強CT和MRI上周圍可出現(xiàn)異常灌注，表現(xiàn)為動脈期一過性肝段增強，對于影像科醫(yī)生來說，應該明確這一特點，避免高估病灶嚴重程度[15]。

3.2 肝臟肉芽腫性病變的鑒別診斷

肝臟肉芽腫需與肝內(nèi)多種疾病鑒別，如肝轉移瘤、肝臟炎性肌纖維母細胞瘤、肝內(nèi)膽管細胞癌等，對于肝轉移瘤來說，全身任何腫瘤均可以轉移到肝臟，以消化道和肺腫瘤最多。轉移瘤的形態(tài)特征取決于原發(fā)腫瘤，多數(shù)轉移性腺癌是乏血供的，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺腫瘤、腎細胞癌、黑色素瘤等轉移瘤多是富血供的[16]。根據(jù)國內(nèi)文獻[17]報道,轉移瘤在增強CT上以門靜脈期顯示最佳，動脈期可以環(huán)形、不規(guī)則形輕中度強化或不強化，在靜脈及平衡期部分病灶內(nèi)部可見到團塊狀、結節(jié)狀或線條狀強化，典型表現(xiàn)可見“瞳孔征”、“圈餅征”、“囊樣壞死征”等，易合并出血、壞死和囊變。炎性肌纖維母細胞瘤也稱炎性假瘤，組織學特征是纖維組織增生和炎性細胞浸潤，影像學及臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，典型的影像學表現(xiàn)是動態(tài)增強的持續(xù)、延遲性強化，病灶范圍在MRI增強掃描肝膽期向心性縮小[18]。肝內(nèi)膽管細胞癌病灶形態(tài)多不規(guī)則，對比劑增強掃描相對有特征性，在動脈期周圍呈線狀、環(huán)形強化，在靜脈及延遲期呈填充式強化，強化程度和范圍均不同程度增加[19]。

3.3 本研究的局限性

作為回顧性研究，本文樣本量較少，且存在選擇性偏差，肝肉芽腫影像學表現(xiàn)缺乏特異性，病灶表現(xiàn)出不同程度的延遲性強化或在延遲期強化程度輕度減低具有相對特征性，同時MRI對于病灶的檢出具有優(yōu)勢。