李祥寶

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合人民醫(yī)院，南京 211500)

據(jù)流行病學(xué)研究[1]顯示，全球及我國慢性腎臟病患者人數(shù)眾多且逐年增加[2-3]。由于慢性腎臟病患者常合并貧血、骨代謝異常、心血管并發(fā)癥等多種并發(fā)癥，影響患者的生理狀態(tài)和日常生活質(zhì)量，并增加患者的死亡風(fēng)險，已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一[4-5]。2002 年，全球的透析患者總數(shù)已在100萬以上，而且這一數(shù)據(jù)以每年7% 的增長率不斷攀升[6]。2000年～2010年，全球用于透析的醫(yī)療費用高達1.1 萬億美元[7]。

2019 年 12 月，新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)后，傳播迅速。新冠肺炎防疫措施的實施，使得許多慢性腎臟病患者到醫(yī)療機構(gòu)接受常規(guī)的疾病隨訪和診療受到一定程度限制，且頻繁來往醫(yī)院加大了交叉感染的風(fēng)險。因此，亟需尋求一種更加先進的健康管理模式。有研究[8]表明，智能便捷的參與策略不但可以降低成本，減少醫(yī)患矛盾，而且能夠及時對患者的健康狀態(tài)進行干預(yù)，增加療效且減少交叉感染風(fēng)險。遠程醫(yī)療結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和移動通信技術(shù)，能夠及時收集患者各類疾病資料，并適時反饋一些藥物、運動、飲食、預(yù)防保健等方面的建議，幫助患者改善疾病狀況，實現(xiàn)了遠程教育、遠程診斷、遠程治療和遠程監(jiān)護等遠程醫(yī)療活動[9]。對加強慢性病患者健康管理和改善醫(yī)患矛盾具有重要意義[10]。為此，我們針對慢性腎臟病健康管理全過程的特點，建立了基于互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療的遠程醫(yī)療健康管理平臺，滿足了新型冠狀病毒肺炎疫情下慢性腎臟病患者居家健康管理的需要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月至2020年4 月我院收治的慢性腎臟病1～3期的患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組(KDOQI)提出的慢性腎臟病定義及1～3期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。②能夠在家上網(wǎng)，閱讀理解和語言溝通能力正常，自愿參與本研究并簽署知情同意書。③本地區(qū)常住人口，近半年以上無搬遷或長時間外出計劃，能正常使用手機通信聯(lián)絡(luò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要住院治療的患者。②伴有其他嚴重疾病或意識不清、視聽能力障礙者。③正在進行其他臨床試驗或計劃參加其他臨床試驗者。④文盲或不愿意配合本研究者。

采用隨機數(shù)字表法將入選的120例患者分為傳統(tǒng)管理組和遠程醫(yī)療組，每組各60 例。其中，傳統(tǒng)管理組中，男29 例，女31 例；年齡43歲～67歲，平均(54.7±12.8)歲。遠程醫(yī)療組中，男32例，女28 例；年齡42歲～65 歲，平均(55.6±11.9)歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度、病程及入院時各項檢測指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

入組時，兩組患者均根據(jù)病情給予常規(guī)保護腎功能治療，對于合并其他疾病或癥狀者，給予對癥治療，指導(dǎo)患者日常監(jiān)測血壓，同時進行相應(yīng)的健康教育。

傳統(tǒng)管理組采用常規(guī)的健康管理模式，即接受日常隨訪和常規(guī)診療、定期復(fù)診，發(fā)放健康教育和自我健康管理的相關(guān)資料。

遠程醫(yī)療組在傳統(tǒng)管理組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上參加由我院開發(fā)的遠程醫(yī)療遠程醫(yī)療健康管理計劃，指導(dǎo)患者安裝并熟練運用遠程醫(yī)療手機程序和健康管理平臺后，給予遠程醫(yī)療干預(yù)和健康管理，主要措施包括：①醫(yī)療干預(yù)。囑患者每周監(jiān)測血壓2～3d，每次至少測量2次；測量后及時將數(shù)據(jù)上傳至遠程醫(yī)療健康管理平臺。遠程醫(yī)療專職健康管理員可同步獲得患者上傳的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者數(shù)據(jù)異常時，可主動聯(lián)系患者，給予遠程指導(dǎo)處理，并結(jié)合患者實際情況進行個性化的健康教育和生活方式指導(dǎo)。責(zé)任醫(yī)師通過遠程醫(yī)療健康管理平臺上患者的數(shù)據(jù)變化情況，可以及時評價患者的病情變化和用藥方案的療效，及時調(diào)整患者的用藥方案，以獲得更好的療效[11]。②健康管理。遠程醫(yī)療健康管理平臺收集患者的各項數(shù)據(jù)資料，其中包括與疾病相關(guān)的高危因素和不良生活方式等，醫(yī)師根據(jù)每例患者在管理平臺中錄入的信息情況和患者的高危因素，制定個性化的健康管理指導(dǎo)方案，給予患者飲食指導(dǎo)，督促患者合理運動，保持良好的生活習(xí)慣，定時提醒按時服用藥物和自我監(jiān)測或到醫(yī)院復(fù)查，還可通過健康管理平臺以短信、語音留言提醒、預(yù)約門診、電話或視頻通話等形式與患者持續(xù)溝通，從而提高患者對醫(yī)囑的依從性。針對有睡眠障礙或不良心理反應(yīng)的患者，醫(yī)師還可通過遠程醫(yī)療健康管理平臺向患者推送疏導(dǎo)心情、調(diào)節(jié)心理的視頻、音頻、新型冠狀病毒防護科普等資料，幫助患者調(diào)整不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的積極心態(tài)[12-13]。

1.3 研究指標(biāo)

分別在分組前、分組后8周和16周檢測患者的血紅蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血壓(BP)；采用慢性腎臟病自我效能評價量表評估患者的自我效能情況，該量表包括飲食控制、合理運動、規(guī)律服藥、血壓監(jiān)測、自我防護、預(yù)防及處理高（低）血壓等6 個維度，總分130 分，得分越高，表示患者的自我效能越高。血壓(BP)以收縮壓(SBP)≤140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓(DSP)≤90mmHg，血紅蛋白(Hb)≥110g/L，血清白蛋白(ALB)≥30g/L，作為患者的達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)資料進行計算和處理，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用x2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BP、Hb、ALB水平的比較

以收縮壓(SBP)≤140、舒張壓(DSP)≤90mmHg作為血壓控制目標(biāo)，干預(yù)8周后，遠程醫(yī)療組BP達標(biāo)30例，達標(biāo)率為50%；傳統(tǒng)管理組BP 達標(biāo)15例，達標(biāo)率為25.0%，兩組的BP 達標(biāo)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)前，兩組患者的BP、Hb和ALb差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，干預(yù)8周后，遠程醫(yī)療組的BP、Hb、ALb均有顯著下降，而傳統(tǒng)管理組僅血壓較干預(yù)前有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)16周后，遠程醫(yī)療組的BP、Hb、ALb繼續(xù)下降，且顯著優(yōu)于干預(yù)8周后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，傳統(tǒng)管理組的血壓較干預(yù)前有所下降，但與干預(yù)8周后比較無明顯變化。干預(yù)8周和16周后，遠程醫(yī)療組的BP、Hb、ALB均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)管理組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 自我效能量表測評情況比較

干預(yù)前，兩組患者的自我效能量表各維度評分、總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)8周后，遠程醫(yī)療組的自我效能量表各維度評分、總分均較干預(yù)前有顯著提高，傳統(tǒng)管理組僅自我效能量表總分較干預(yù)前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)16周后，遠程醫(yī)療組的自我效能量表各維度評分、總分較干預(yù)8周后均有顯著提高，傳統(tǒng)管理組的自我效能量表的合理運動、自我防護、高（低）血糖血壓處理3 個維度和總分較干預(yù)前有提高(P＜0.05)，但與干預(yù)8周后比較無明顯變化(P＞0.05)。干預(yù)8周和16周后，遠程醫(yī)療組的自我效能量表各維度評分、總分均顯著高于傳統(tǒng)管理組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

3.1 研究結(jié)果分析

近年來，基于互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療在慢性疾病健康管理方面的作用得到持續(xù)的關(guān)注[14]。相關(guān)研究[15]顯示，互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療極可能成為改變?nèi)藗兘】敌袨榈囊环N新工具。我院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立了遠程醫(yī)療健康管理平臺，將慢性腎臟病患者納入遠程醫(yī)療干預(yù)和健康管理，本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的慢性腎臟病管理模式相比，患者的血壓、血紅蛋白和血清白蛋白水平均得到了明顯的提高，此3項均為反映慢性腎臟病患者健康狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，這些指標(biāo)的提高可以：①增強身體提抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量；③延長患者的生存期。通過慢性腎臟病自我效能評價量表評估患者的自我效能情況，從飲食控制、合理運動、規(guī)律服藥、血壓監(jiān)測、自我防護、預(yù)防及處理高（低）血壓等6 個維度來提升患者健康教育的效率。測評結(jié)果也顯示，遠程醫(yī)療組患者的自我效能更高，說明遠程醫(yī)療能提高管理效率，有助于提高慢性腎臟病患者的健康管理和改善生活質(zhì)量。

表1 兩組干預(yù)前后BP、HB、ALB控制情況比較(±s)

表1 兩組干預(yù)前后BP、HB、ALB控制情況比較(±s)

表1 兩組干預(yù)前后自我效能量表測評情況比較(分，±s)

表1 兩組干預(yù)前后自我效能量表測評情況比較(分，±s)

3.2 遠程醫(yī)療健康管理的優(yōu)勢

基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程醫(yī)療健康管理比傳統(tǒng)的醫(yī)患面對面模式有更多優(yōu)勢。

第一，醫(yī)師通過云端醫(yī)院可以有針對性地分析患者疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素，并有計劃地推送疾病預(yù)防相關(guān)信息，內(nèi)容涉及飲食、用藥、康復(fù)運 動和預(yù)防保健等內(nèi)容，同時鼓勵患者利用此平臺定期上傳疾病相關(guān)信息，以便于醫(yī)護人員進行查閱與分析，進行必要、及時的干預(yù)，從而實現(xiàn)了醫(yī)院—居家的高效鏈接，在這種氛圍下，患者逐漸認識到隨訪的意義，從而提高了隨訪的依從性，并針對干預(yù)措施對病情變化的幫助給予了較好的肯定。在本研究中，遠程醫(yī)療組在沒有改變患者用藥方案的基礎(chǔ)上獲得更高的血壓、血紅蛋白、血清白蛋白水平達標(biāo)率，這得益于遠程醫(yī)療干預(yù)對患者的動態(tài)監(jiān)測和及時提醒，以及提高了患者的服藥依從性及使其更加注重健康的生活方式。

第二，通過遠程健康管理平臺，醫(yī)患實現(xiàn)個性化交流功能，動態(tài)記錄病情變化，保持動態(tài)聯(lián)系，能得到動態(tài)的專業(yè)指導(dǎo)，從而增強患者在整個居家健康管理全過程中的信心，從而有效提高患者的滿意度，有效提升了患者應(yīng)對疾病的行為能力，更能滿足患者的健康需求。

第三，遠程醫(yī)療健康管理平臺還可作為便捷有效的健康教育設(shè)備和信息傳播媒介，極大地改善了健康教育的效果，這對提高慢性腎臟病患者自我健康管理能力具有重要的促進作用。

第四，2019年12月以來，新型冠狀病毒感染的疫情已經(jīng)在全球大流行，中國國家疾病控制中心已經(jīng)將其劃歸“乙類”傳染病并納入“甲類”傳染病管理，新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，病毒傳播能力極強，人群普遍易感，而慢性腎臟病患者機體提抗力弱，屬于高危人群，頻繁往返醫(yī)院增加了感染風(fēng)險，且一旦感染，極易成為流動的“傳染源”。通過遠程醫(yī)療組平臺不但能夠掌握患者的健康狀態(tài)從而及時處置，提高了疾病管理效率，而且極大地降低了患者交叉感染的潛在風(fēng)險。