張?zhí)N鑫 劉建龍 田 軒 蔣 鵬 賈 偉 程志遠(yuǎn) 李金勇

(北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035)

介入治療外周動(dòng)脈閉塞性疾病，支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄和(或)閉塞已成為常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致截肢。由于保守治療效果不佳，隨著技術(shù)發(fā)展，各種介入方法被采用但無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)有出血和穿刺點(diǎn)感染等風(fēng)險(xiǎn)[2]，放置覆膜或者藥物涂層支架雖然減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但也存在支架近遠(yuǎn)端再狹窄等問(wèn)題[3]。Rotarex系統(tǒng)(Straub Medical)使用旋轉(zhuǎn)的機(jī)械性吸管旋切并去除機(jī)化的血栓及散在斑塊，2018年6月～2019年6月我科采用Rotarex系統(tǒng)治療下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男11例，女9例。年齡51～78歲，(64.4±14.3)歲。均為急性發(fā)病，間歇性跛行14例，靜息痛3例，足趾破潰發(fā)黑3例。左側(cè)13例，右側(cè)7例。此次發(fā)病與髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)的間隔時(shí)間為(8.4±3.5)月，病變長(zhǎng)度(23.3±14.3)cm。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)0.38±0.24，其中 3例ABI為0。下肢CTA表現(xiàn)為局部血管內(nèi)充盈缺損，未見(jiàn)血流，證實(shí)為髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈支架內(nèi)血栓再狹窄。按照Tosaka等[4]下肢動(dòng)脈的特點(diǎn)分型(Ⅰ型為局灶性狹窄，狹窄段長(zhǎng)度≤50 mm；Ⅱ型為彌散性狹窄，狹窄段>50 mm；Ⅲ型為支架內(nèi)完全閉塞):Ⅱ型7例，Ⅲ型13例。Rutherford分級(jí)[5]5～6級(jí)10例。D-二聚體(4.2±2.7)μg/L(我院正常值0～0.55 μg/L)。動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性高血壓12例，糖尿病6例，腎功能不全(肌酐>104 mmol/L)2例，冠心病2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性下肢缺血(癥狀<14 d確定為急性，癥狀>14 d且<3個(gè)月確定為亞急性[6])；②有下肢動(dòng)脈支架植入病史，術(shù)前超聲檢查示支架內(nèi)中-低回聲填充，CTA證實(shí)髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈處的支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄>50%，管腔內(nèi)無(wú)動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤病變；③無(wú)嚴(yán)重心肺腎功能不全者。

1.2 方法

均首次使用Rotarex系統(tǒng)治療。根據(jù)CTA造影結(jié)果選擇同側(cè)或?qū)?cè)的股動(dòng)脈穿刺入路，置入F6鞘管進(jìn)行血管造影，明確支架內(nèi)再狹窄病變的部位及形態(tài)(圖1、2)，造影顯示支架內(nèi)充盈再缺損，考慮血栓形成。超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管順行或逆行經(jīng)真腔穿過(guò)病變。對(duì)于狹窄性病變，考慮導(dǎo)絲均為真腔通過(guò)；對(duì)于閉塞性病變，如果導(dǎo)絲順行通過(guò)順利且未采用其他輔助方法，也被認(rèn)為是經(jīng)真腔通過(guò)病變。20例均為急性發(fā)病，術(shù)前化驗(yàn)提示D-二聚體升高，彩超提示中低回聲填充，考慮支架主要病變?yōu)樾迈r血栓形成，決定行機(jī)械血栓旋轉(zhuǎn)清除。

圖1 造影示支架近端閉塞 圖2 造影示支架遠(yuǎn)端閉塞 圖3 行Roterax導(dǎo)管機(jī)械旋轉(zhuǎn)清除 圖4 造影示病變段血流復(fù)通

全身肝素化后沿V-18導(dǎo)絲送入F6或F8Rotarex導(dǎo)管，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢前行至距離病變部位近端約1 cm處，在X線透視下開(kāi)始機(jī)械旋轉(zhuǎn)，高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)子(4000轉(zhuǎn)/min)粉碎血栓并產(chǎn)生負(fù)壓，剝離的物質(zhì)經(jīng)導(dǎo)管尖端的側(cè)孔排出體外。導(dǎo)管以5 mm/s速度小幅度回縮和前伸，保證導(dǎo)管在閉塞和重新開(kāi)放的部位之間交替移動(dòng)(圖3)。為降低外周發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管以緩慢輕柔的方式穿過(guò)遠(yuǎn)側(cè)末端病變，使管腔恢復(fù)通暢前能吸附大部分松散的物質(zhì)。如果病變血管鈣化長(zhǎng)度超過(guò)5 cm定義為嚴(yán)重鈣化，以3 mm/s速度通過(guò)此處病變。造影顯示病變段血流復(fù)通(圖4)。若造影提示血管仍閉塞或殘留狹窄>30%，行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及覆膜支架植入。

入院后給予氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療，術(shù)后聯(lián)合口服拜瑞妥10 mg抗凝治療1周，后轉(zhuǎn)為氯吡格雷抗血小板治療至少1年(75 mg/d)。

1.3 觀察指標(biāo)

技術(shù)成功定義為成功地完成手術(shù)，無(wú)支架移位，且再通后殘余狹窄≤30%直徑。靜息時(shí)疼痛或重癥肢體缺血的患者，缺血性靜息痛消失、缺血性潰瘍的愈合被認(rèn)為是臨床成功。初始通暢指經(jīng)過(guò)首次治療后血管通暢；二次通暢指初始治療后血管再次閉塞，配合球囊擴(kuò)張和(或)支架植入恢復(fù)通暢[7]。

觀察終點(diǎn)包括術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥；術(shù)后3、6個(gè)月和1年隨訪情況，包括Rutherford分級(jí)、ABI、保肢率、全因死亡和6個(gè)月一期通暢率及免于靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)率、1年一期通暢率及免于TVR率。保肢率指隨訪期間患者術(shù)后免于足踝平面以上的截肢比率。一期通暢率指一定的隨訪時(shí)間內(nèi)如術(shù)后6個(gè)月或1年，治療段血管沒(méi)有閉塞及明顯的再狹窄(治療段血管狹窄<50%)。TVR定義為原支架植入血管需要進(jìn)行任何形式的血管再重建(無(wú)論是再次介入或旁路移植手術(shù))，臨床癥狀性TVR包括以下原因需要接受血運(yùn)再重建：①原有潰瘍/壞疽的面積增大或程度加重；②新潰瘍/壞疽出現(xiàn)；③Rutherford分級(jí)惡化。

2 結(jié)果

均順利完成介入操作，技術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間(50±13)min，術(shù)后住院(6.5±2.1)d。6例殘余病變狹窄>30%，行PTA，其中2例放置補(bǔ)救性覆膜支架，造影顯示動(dòng)脈血流恢復(fù)。

遠(yuǎn)端栓塞2例，表現(xiàn)為脛腓干局部充盈缺損，1例導(dǎo)入F6抽吸導(dǎo)管抽吸后造影提示血管恢復(fù)通暢，1例導(dǎo)絲通過(guò)后以2.0 mm球囊擴(kuò)張成形后恢復(fù)血運(yùn)。2例出現(xiàn)腹股溝穿刺區(qū)血腫，考慮與患者血管?chē)?yán)重鈣化相關(guān)，停止抗凝治療、擠壓包扎后血腫逐漸吸收。3例術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，無(wú)腰痛及肌酐升高等，給予水化治療后48 h內(nèi)消失。術(shù)后ABI 0.91±0.31，顯著高于術(shù)前0.38±0.24(t=6.297，P=0.000)。術(shù)后30 d 1例因足趾感染行截趾術(shù)，保肢率為100%(免于足踝平面以上的截肢比率)。

20例平均隨訪13.1月(6～23個(gè)月)，根據(jù)Rutheford分型，90%患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)癥狀改善。術(shù)后6個(gè)月一期通暢率80%(16/20)，4例術(shù)后出現(xiàn)病變血管再狹窄，1例給予保守治療，3例經(jīng)介入干預(yù)后血運(yùn)恢復(fù)(2例行PTA，1例行PTA聯(lián)合支架成形)，免于TVR率85%(17/20)。術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為75%(15/20)，2例術(shù)后出現(xiàn)病變血管再狹窄，保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，免于TVR率為85%(17/20)。

3 討論

根據(jù)我們對(duì)于髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈放置動(dòng)支架后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療(未旋切)的結(jié)果并不令人滿(mǎn)意。支架使血管的內(nèi)膜和中層分離，擠壓粥樣硬化斑塊擴(kuò)大管腔，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期血管重塑和再狹窄。由于支架的支撐作用導(dǎo)致管壁受損，刺激新的內(nèi)膜增生并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)沉積，內(nèi)膜下膠原和脂核暴露，進(jìn)而激活血小板釋放生長(zhǎng)因子和其他炎癥介質(zhì)，平滑肌和成纖維細(xì)胞激活并移行至損傷區(qū)域引起再狹窄[8]。

目前，新的治療方式包括采用藥物洗脫球囊血管成形術(shù)、藥物涂層支架和覆膜支架等[9]，為預(yù)防或治療支架內(nèi)再狹窄能夠提供更多選項(xiàng)，但存在治療的局限性。對(duì)股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行再通時(shí)應(yīng)用血栓清除裝置，6、12個(gè)月通暢效果優(yōu)于其他方法[10]。Kronlage等[11]研究表明，與溶栓治療相比，Rotarex治療組住院時(shí)間和主要出血發(fā)生率均顯著降低，機(jī)械血栓清除術(shù)的血運(yùn)重建成功率高達(dá)98%。Liu 等[12]報(bào)道42例急性下肢缺血中，7例支架內(nèi)再狹窄，使用機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合PTA和支架置入術(shù)，術(shù)后缺血性疼痛癥狀明顯減輕，復(fù)查顯示血管復(fù)通。

Rotarex機(jī)械血栓清除系統(tǒng)的工作原理是通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)子粉碎血栓并產(chǎn)生負(fù)壓，將粉碎的松散物質(zhì)吸出體外。目前認(rèn)為其操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，方法安全，裝置沿導(dǎo)絲沿真腔前行形成動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)小。另外，可靈活選擇同側(cè)和對(duì)側(cè)的入路通過(guò)病變，對(duì)于處理復(fù)雜的下肢動(dòng)脈病變相較其他裝置顯示出優(yōu)越性。Caetano等[13]報(bào)道Rotarex機(jī)械血栓切除裝置治療1例股淺動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞，因股淺動(dòng)脈起始部完全閉塞，通過(guò)脛后動(dòng)脈入路逆行穿刺最終開(kāi)通成功，術(shù)后30 d足部潰瘍愈合，隨訪1年手術(shù)效果良好，未再次手術(shù)干預(yù)，顯示使用Rotarex裝置逆行穿刺治療下肢動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞的安全性和前景。

與其他抽吸導(dǎo)管和旋轉(zhuǎn)設(shè)備相比，Rotarex系統(tǒng)能夠切削導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞的新生內(nèi)膜。為減少血管夾層和破裂，必須將導(dǎo)絲穿過(guò)病變部位，并且確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)穿行，現(xiàn)有的F6、F8導(dǎo)管能夠快速、有效并安全地進(jìn)行切削斑塊，實(shí)現(xiàn)血管再通。遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。本組使用的Rotarex裝置在設(shè)計(jì)上將血栓及松軟的斑塊切碎并抽吸出體外,設(shè)計(jì)理念上不會(huì)導(dǎo)致栓子脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。實(shí)際使用中,因需要先使導(dǎo)絲穿過(guò)血栓閉塞段,或因旋切導(dǎo)管推進(jìn)過(guò)快、部分栓塞物尚未抽吸即被血流沖向遠(yuǎn)端,仍會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的情況，早期應(yīng)避免導(dǎo)管推進(jìn)過(guò)快。對(duì)于病程長(zhǎng)、高齡、動(dòng)脈硬化狹窄嚴(yán)重的病例,且血管?chē)?yán)重鈣化,此類(lèi)血管在旋切過(guò)程中易發(fā)生破裂,故不必強(qiáng)求，這也提醒術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,術(shù)前充分了解靶血管情況，必要時(shí)行外科治療。遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)，通常栓子脫離發(fā)生在球囊擴(kuò)張殘余病變時(shí)，而不是在血栓清除過(guò)程中。Duc等[14]報(bào)道采用Rotarex系統(tǒng)對(duì)38例血管狹窄進(jìn)行再通，遠(yuǎn)端血管栓塞率為26%，本組遠(yuǎn)端栓塞率較低(2例，10%)，我們考慮在操作時(shí)通過(guò)病變時(shí)穿行速度緩慢輕柔、減少穿行次數(shù)(最多3次)，支架內(nèi)再狹窄的物質(zhì)已機(jī)化粘連于支架內(nèi)，導(dǎo)致不易出現(xiàn)栓塞。我們并不推薦在治療下肢動(dòng)脈閉塞疾病時(shí)遠(yuǎn)端使用頸動(dòng)脈濾器攔截可能脫落的血栓，原因在于首先考慮治療費(fèi)用問(wèn)題，其次，栓塞多發(fā)生在小腿動(dòng)脈分叉處，可以通過(guò)導(dǎo)管抽吸或者溶栓治療，效果良好。血栓抽吸時(shí)警惕迷走神經(jīng)反射，如心律失常、心悸等不適，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止抽吸操作，并做好相應(yīng)的急救措施[15]。

對(duì)支架內(nèi)血栓機(jī)化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄等周?chē)芮闆r較差的患者，常需要綜合介入治療，輔助球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)可取得良好效果。對(duì)于較長(zhǎng)段伴有血栓形成的下肢動(dòng)脈硬化再狹窄性病變，其血栓一般含有陳舊血栓，單純的置管溶栓效果并不確切，經(jīng)皮機(jī)械取栓技術(shù)可以將血栓徹底或者部分清除；與此同時(shí)，對(duì)于動(dòng)脈管腔內(nèi)的軟斑塊，也可以通過(guò)機(jī)械清除系統(tǒng)予以處理，從而達(dá)到最大腔內(nèi)減容的效果。當(dāng)操作過(guò)程中導(dǎo)管接觸鈣化嚴(yán)重的血管或支架網(wǎng)孔時(shí)會(huì)出現(xiàn)異響，應(yīng)立刻停止切除并清洗導(dǎo)管。Heller等[16]報(bào)道147例急性下肢缺血，27例(18%)動(dòng)脈閉塞段過(guò)長(zhǎng)采用機(jī)械血栓清除術(shù)作為CDT治療無(wú)效后的搶救治療，最終90.5%患者血運(yùn)重建成功，隨訪中截肢率2%，死亡率7%，證明機(jī)械血栓清除術(shù)對(duì)于急診患者是一種安全、快速、有效的微創(chuàng)治療方法。我們使用Rotarex系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)還是令人滿(mǎn)意的，技術(shù)成功率為100%，而且相比開(kāi)放手術(shù)縮短手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月保肢率達(dá)到100%。

從操作細(xì)節(jié)來(lái)看，機(jī)械血栓清除不同于傳統(tǒng)手術(shù)操作，治療以導(dǎo)絲真腔通過(guò)病變?yōu)榍疤?，如果?dǎo)絲纏繞入支架網(wǎng)內(nèi)，推進(jìn)導(dǎo)管會(huì)損壞或移動(dòng)支架或血管。從操作順序上來(lái)看，我們建議由近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)導(dǎo)管，頭端盡可能地吸除血栓，減少碎屑脫落引起遠(yuǎn)端血管栓塞，如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞可通過(guò)F6Guiding導(dǎo)管抽吸。當(dāng)操作過(guò)程中遇到異響，可能碰到自體血管鈣化斑塊或者支架網(wǎng)孔，立即停止操作，清洗導(dǎo)管后再行清除。

對(duì)于出現(xiàn)下肢功能受損嚴(yán)重的跛行和重癥肢體缺血的患者，放置動(dòng)脈支架因?yàn)榻?jīng)常出現(xiàn)再狹窄和閉塞等并發(fā)癥，尤其是在中遠(yuǎn)期隨訪的患者中，目前仍存有爭(zhēng)議。使用Rotarex系統(tǒng)治療支架內(nèi)再狹窄，對(duì)于治療髂動(dòng)脈和股腘動(dòng)脈的急性和亞急性病變，是一種有效、快速、易于操作并且安全的方法，縮短患者治療時(shí)問(wèn)，可以為更多的患者提供及時(shí)有效的治療，增加社會(huì)學(xué)效益。本研究作為一項(xiàng)回顧性分析存在局限性，未來(lái)仍需要更大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)確定遠(yuǎn)期的效果。