曹 彬 王 軍 郭 暉 雷 偉 李 剛 李 爽

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院泌尿外科，武漢 430016)

腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液，在手術(shù)效果、術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉、減輕術(shù)后陰囊腫脹等方面較傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，已廣泛開展[1]，但仍存在部分療效不佳及復(fù)發(fā)病例。為提高療效及減少復(fù)發(fā)率，國內(nèi)已有腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎聯(lián)合陰囊切開的報道[2]，并取得良好療效?；诖?，2016年1月～2019年1月，對術(shù)后復(fù)發(fā)、多房性鞘膜積液及年齡>12歲的鞘膜積液22例，我們行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎聯(lián)合陰囊小切口睪丸鞘膜切除，隨訪6～36個月，無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡2～14歲，平均5.4歲，其中>12歲7例。均因陰囊包塊(15例)或腹股溝包塊(7例)入院(圖A)，查體見包塊呈囊性，透光試驗陽性，無腹痛。彩超提示睪丸鞘膜積液(15例)或精索鞘膜積液(7例)。多房性鞘膜積液5例(圖B)，其余均為單房。復(fù)發(fā)性鞘膜積液12例，左側(cè)3例，右側(cè)7例，雙側(cè)2例，其中2例有2次腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)史，且年齡>12歲，其余10例為1次腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)史，此次手術(shù)距離上次手術(shù)3～24個月，中位數(shù)18個月。

病例選擇標準：復(fù)發(fā)性鞘膜積液，多房性鞘膜積液，或年齡>12歲。

排除標準：有陰囊外傷、睪丸或附睪炎或鞘膜炎等繼發(fā)因素所致鞘膜積液；因內(nèi)環(huán)口結(jié)扎不嚴密或漏扎等而復(fù)發(fā)的鞘膜積液。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎[3]：術(shù)前排尿，喉罩，全身麻醉，平臥位，臀部略墊高。采用經(jīng)臍雙孔法，于臍環(huán)兩側(cè)做5 mm、3 mm縱切口，分別置入5 mm trocar、3 mm彎鉗，建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg。辨認未閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口，于對應(yīng)的腹壁投射點做2 mm切口，穿入帶特制雙股2-0絲線的“雪橇形”修補針直抵腹膜外間隙，在抓鉗輔助下于腹膜外潛行縫合鞘狀突內(nèi)環(huán)口的外半圈(注意勿損傷輸精管及精索血管)，避開輸精管約2 mm刺破腹膜，將縫線頭端留于腹腔，線尾置于體外，退出縫針(圖C、D)。同法于腹膜外潛行縫合內(nèi)環(huán)口外半圈，將縫合內(nèi)半圈預(yù)留腹腔的雙股絲線經(jīng)外半圈縫線引出腹壁外，腹腔鏡監(jiān)視下于腹腔外打結(jié)雙重閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口。雙側(cè)病變同法完成對側(cè)手術(shù)。

繼續(xù)行經(jīng)陰囊小切口鞘膜切除術(shù)[4]：術(shù)者左手握緊睪丸并拉緊陰囊皮膚，在陰囊前外側(cè)選相對無血管區(qū)做2 cm橫行小切口(圖E)，用高頻電刀逐層切開肉膜、精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜達鞘膜壁層之外。用食指做小幅度的鈍性分離，取一小孔吸盡囊液。多把止血鉗伸入小孔鉗夾并適度牽拉鞘膜，高頻電刀沿邊緣略擴大切除一塊鞘膜組織，直徑約為皮膚切口的2倍，切緣高頻電刀電凝(圖F、G)。檢查創(chuàng)面無活動性出血，用可吸收線逐層縫合肉膜及陰囊皮膚，一般不放置引流片引流(圖H)。術(shù)后臥床，陰囊抬高。

麻醉清醒后6小時正常進食，如無不適，術(shù)后第3天出院，2～3天門診傷口換藥，術(shù)后1周酌情陰囊拆線。術(shù)后1、3、6及12個月門診隨訪，體檢及陰囊B超檢查，了解有無鞘膜積液復(fù)發(fā)、睪丸回縮、睪丸萎縮等并發(fā)癥[5]。

圖1 患兒2歲，左側(cè)陰囊包塊(A)入院，超聲提示多房性鞘膜積液(B)，行腹腔鏡檢查見左鞘狀突已閉合(C)，右側(cè)鞘狀突未閉，行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)(D)，經(jīng)左側(cè)陰囊2 cm小切口行鞘膜切除術(shù)(E～H)

2 結(jié)果

22例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間28～41 min，平均33 min。12例復(fù)發(fā)性鞘膜積液術(shù)中原內(nèi)環(huán)口均結(jié)扎牢靠，其中3例鞘膜囊呈多房，4例對側(cè)隱性鞘狀突未閉。均術(shù)后第3天出院，無傷口裂開或感染、腹壁血腫、陰囊血腫、傷口線結(jié)異物反應(yīng)等并發(fā)癥。隨訪6～36個月，平均24.9月，腹部及陰囊傷口無明顯瘢痕形成，外觀滿意，無鞘膜積液復(fù)發(fā)、睪丸回縮、睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

鞘膜積液發(fā)病原因主要為先天性鞘狀突未閉[6]，腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液已廣泛開展，并大有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)之勢[7～10]。然而并非所有患兒均具有良好療效，如部分交通口較小，鞘狀突已閉合或隱匿性鞘狀突未閉，多房性鞘膜積液或鞘膜囊較大等患兒，積液經(jīng)抽吸或擠壓后不能消退，僅采用腹腔鏡方法并不適合[11]。睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)是治療成人睪丸鞘膜積液的標準術(shù)式，但常有術(shù)后陰囊血腫形成、感染、持續(xù)性腫脹、長期慢性疼痛及生育力下降等并發(fā)癥發(fā)生。謝金波等[4]采用經(jīng)陰囊2 cm小切口治療成人睪丸鞘膜積液，取得了良好療效。在腹腔鏡基礎(chǔ)上，我們將該術(shù)式用于治療小兒鞘膜積液，二者聯(lián)合，不破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，不僅可行腹腔鏡探查、高位結(jié)扎鞘狀突，發(fā)揮腹腔鏡優(yōu)勢，而且可行鞘膜切除，消除癥狀，達到治愈效果。

本組12例腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液復(fù)發(fā)，其中2例已接受2次手術(shù)。盡管內(nèi)環(huán)口結(jié)扎不嚴密或漏扎等是小兒鞘膜積液術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，但再次手術(shù)探查12例原內(nèi)環(huán)口均結(jié)扎牢靠，且3例鞘膜囊呈多房，4例對側(cè)隱性鞘狀突未閉。對復(fù)發(fā)病例，多數(shù)學(xué)者采取傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝管途徑行鞘狀突高位結(jié)扎[12,13]，聯(lián)合或不聯(lián)合鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。該術(shù)式損傷大，并發(fā)癥較多，患兒家屬常難以接受。經(jīng)陰囊途徑行鞘膜囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)成熟，在直視下操作，可有效避免抽吸不完全及手術(shù)效果不好甚至術(shù)后復(fù)發(fā)的缺點，對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，完全可以達到微創(chuàng)要求。本組12例復(fù)發(fā)性鞘膜積液均在腹腔鏡下結(jié)扎未閉鞘狀突后經(jīng)陰囊途徑行鞘膜切除術(shù)，術(shù)后病檢證實多房性鞘膜囊存在，術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪6～36個月，平均24.6月，無復(fù)發(fā)。

多房性鞘膜積液是一種特殊類型鞘膜積液，其特點是多個鞘膜積液并存且不相通，文獻報道較少。對此類患兒僅行腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎及鞘膜積液穿刺抽吸效果往往不佳，多次穿刺抽吸會增加陰囊血腫及陰囊腫脹風(fēng)險。曹洪飚等[14]建議對此類患兒行陰囊切開，在直視下處理鞘膜囊，但對其療效并未做具體說明。而在腹腔鏡基礎(chǔ)上行陰囊切開，發(fā)揮了腹腔鏡優(yōu)勢，且可有效避免抽吸不完全及手術(shù)效果不好甚至術(shù)后復(fù)發(fā)的缺點。我們對術(shù)前B超檢查鞘膜囊內(nèi)多房性鞘膜積液5例的初次手術(shù)患兒均行腹腔鏡探查，4例鞘狀突未閉，1例鞘狀突已閉合，均未發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉，5例均在腹腔鏡下結(jié)扎未閉鞘狀突后經(jīng)陰囊小切口探查，證實鞘膜積液呈多房性，行鞘膜切除術(shù)，術(shù)后癥狀消失，隨訪6～36個月，平均25個月，無復(fù)發(fā)。

本組7例年齡>12歲，病史及術(shù)前彩超等排除繼發(fā)病因，均行腹腔鏡探查，術(shù)中見鞘狀突均已閉合，提示鞘膜積液產(chǎn)生可能是由鞘膜組織分泌所致。目前大齡兒童鞘膜積液的手術(shù)治療方式并無統(tǒng)一方案[15]，Wilson等[16]報道12歲以上兒童中86.4%(19/22)的鞘膜積液是非交通性的，提示隨年齡增長，鞘狀突閉合情況增加，對于此類患兒建議經(jīng)陰囊行鞘膜翻轉(zhuǎn)或切除。吳文[2]、劉曉東[11]及邱穎[17]等對鞘狀突已閉合患兒采取上述方式，并取得良好療效。而馬清泉等[6]認為腹腔鏡探查鞘狀突閉合者，大多存在隱性鞘狀突未閉。鑒于此，為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，本組7例均行腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎，并經(jīng)陰囊小切口行睪丸鞘膜囊翻轉(zhuǎn)，隨訪6～36個月，平均26個月，無復(fù)發(fā)。

總結(jié)上述復(fù)發(fā)病例特點，我們推測少數(shù)患兒鞘膜積液的發(fā)病原因并非鞘狀突未閉合所致，而是類似于成人鞘膜積液的發(fā)病機理，即鞘膜組織具有一定的分泌功能，鞘膜囊內(nèi)的液體分泌和吸收不平衡等[18]。因此，我們認為要重視對復(fù)發(fā)性鞘膜積液、超聲提示多房性鞘膜積液以及年齡>12歲等特殊病例的診治，建議采取腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)陰囊小切口行鞘膜切除術(shù)，避免術(shù)后鞘膜積液復(fù)發(fā)。