翟 生 黃 濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨一科，烏魯木齊 830011)

脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如處理不當(dāng)，易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可獲得好的手術(shù)視野，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，但需要切開關(guān)節(jié)囊，對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)損傷較大。如何既能使骨折達(dá)到滿意復(fù)位及固定，同時(shí)又盡可能減小組織次生損傷，成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的追求目標(biāo)。關(guān)節(jié)鏡通過微創(chuàng)的方式可直視關(guān)節(jié)面，有助于對(duì)骨折復(fù)位和固定情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，逐步應(yīng)用于治療脛骨平臺(tái)骨折并獲得滿意療效[2,3]。本研究回顧性分析2015年3月～2018年3月本院52例隨訪資料完整的鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床資料，其中關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位25例，傳統(tǒng)切開復(fù)位27例，探討關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)及缺陷。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為Schatzker Ⅰ～Ⅴ型[4]新鮮閉合性脛骨平臺(tái)骨折；②未合并需急診處理的患肢血管神經(jīng)損傷；③傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；④術(shù)前檢查評(píng)估可耐受內(nèi)固定手術(shù)及麻醉；⑤治療及隨訪期間無其他影響術(shù)后康復(fù)的合并癥，如腦外傷、腦血管意外；⑥有至少1年完善的隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②患肢多發(fā)骨折；③合并脊柱疾患影響患肢康復(fù)鍛煉及功能評(píng)價(jià)；④依從性差。

手術(shù)均由2名作者共同完成。2016年底之前采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，2017年后開始采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，早期選擇較簡(jiǎn)單的Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征后逐漸擴(kuò)大至Schatzker Ⅳ～Ⅴ型骨折。行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位25例，傳統(tǒng)切開復(fù)位27例，2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

膝關(guān)節(jié)周圍局部冷敷，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。均行CT平掃及三維重建。對(duì)于Ⅴ型骨折，常規(guī)患肢持續(xù)跟骨牽引并復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，與牽引前X線片比較，初步判斷手術(shù)復(fù)位難度及內(nèi)固定類型、位置。對(duì)于Ⅳ型、Ⅴ型骨折，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)MRI及下肢血管B超檢查，評(píng)估半月板、韌帶及血管有無合并損傷。對(duì)于術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)單切口固定的Ⅰ～Ⅳ型骨折，行內(nèi)固定手術(shù)；對(duì)于預(yù)計(jì)雙切口固定的Ⅴ型骨折，待患肢腫脹消退出現(xiàn)皮紋征后行內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切開組 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉或神經(jīng)阻滯，仰臥位，行膝關(guān)節(jié)物理檢查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；贾现寡獛ВＲ?guī)消毒鋪巾。根據(jù)骨折類型，選擇前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。依據(jù)術(shù)前CT及MRI，骨塊大且完整、關(guān)節(jié)面無塌陷及未合并半月板邊緣部撕裂者，術(shù)中不切開關(guān)節(jié)囊，僅做骨折復(fù)位及支撐鋼板固定。術(shù)前CT及MRI檢查提示關(guān)節(jié)面塌陷及半月板邊緣部撕裂者，常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并植骨，通過內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)以增加關(guān)節(jié)面顯露視野，根據(jù)骨折需要選擇合適支撐鋼板固定，同時(shí)直視下修復(fù)半月板邊緣部撕裂。利用骨折探鉤探查半月板內(nèi)側(cè)緣有無損傷及前后交叉韌帶張力，若半月板內(nèi)側(cè)緣撕裂及前后交叉韌帶體部斷裂，則二期手術(shù)修復(fù)，C形臂X線機(jī)評(píng)估膝關(guān)節(jié)力線及骨折復(fù)位質(zhì)量。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡組 體位、麻醉同切開組。常規(guī)先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔淤血及游離碎小骨塊，清除增生滑膜，探查半月板是否合并損傷及部位，探查前后交叉韌帶張力。如合并半月板損傷，進(jìn)行一期修復(fù)或部分切除。合并交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，一期行韌帶止點(diǎn)重建手術(shù)，交叉韌帶體部斷裂則二期行韌帶重建手術(shù)。探鉤探查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置、大小及深度。對(duì)Ⅰ型骨折，關(guān)節(jié)面無塌陷，經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視關(guān)節(jié)面平整后，經(jīng)脛骨近端外側(cè)約4 cm弧形切口插入外側(cè)鎖定鋼板支撐固定，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視近端螺釘是否進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔。對(duì)Ⅱ型骨折，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下探鉤撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，若能成功復(fù)位且用探鉤輕壓關(guān)節(jié)面無向下塌陷趨勢(shì)，說明復(fù)位關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，則無需植骨，經(jīng)脛骨近端外側(cè)約4 cm弧形切口插入外側(cè)鎖定鋼板支撐固定；若不能通過探鉤滿意復(fù)位，則利用脛骨前交叉韌帶定位導(dǎo)向器向塌陷區(qū)打入克氏針，沿克氏針用8 mm空心鉆建立脛骨近端骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用折彎植骨頂棒將關(guān)節(jié)面塌陷部位向上頂起，通過隧道進(jìn)行植骨支撐塌陷關(guān)節(jié)面，Ⅱ型骨折因脛骨平臺(tái)寬度無改變，關(guān)節(jié)面下植骨支撐后直接經(jīng)脛骨近端外側(cè)小切口插入外側(cè)支撐鋼板固定。對(duì)Ⅲ型骨折，關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面方法同Ⅱ型骨折，因Ⅲ型骨折外側(cè)平臺(tái)增寬，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾脛骨內(nèi)外側(cè)髁，恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度，此次需要關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視原塌陷關(guān)節(jié)面處有無隆起，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)面碎塊向上隆起，則通過探鉤向下頂壓隆起關(guān)節(jié)面致其平整，經(jīng)皮克氏針關(guān)節(jié)軟骨下臨時(shí)固定脛骨外側(cè)平臺(tái)，取脛骨近端外側(cè)約6 cm切口插入外側(cè)支撐鋼板固定。Ⅳ、Ⅴ型為高能量損傷，往往合并膝關(guān)節(jié)力線異常及關(guān)節(jié)囊撕裂，行膝關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)需觀察小腿腫脹情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征。對(duì)于單純內(nèi)髁楔形劈裂的簡(jiǎn)單Ⅳ型骨折，鏡下監(jiān)視平臺(tái)關(guān)節(jié)面，點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，若內(nèi)髁骨折線偏矢狀位，則選擇脛骨近端內(nèi)側(cè)約4 cm直切口插入內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定；若內(nèi)髁骨折線偏冠狀位，則選擇脛骨近端后內(nèi)側(cè)約8 cm直切口行后內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的Ⅳ型和Ⅴ型骨折，鏡下定位塌陷區(qū)并建立骨隧道，通過隧道復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并植骨，取內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合有限切口，顯露關(guān)節(jié)外骨折線，脛骨平臺(tái)復(fù)位鉗復(fù)位劈裂骨塊，恢復(fù)平臺(tái)寬度，克氏針臨時(shí)固定，透視評(píng)估關(guān)節(jié)面、膝關(guān)節(jié)力線、平臺(tái)寬度，滿意后支撐鋼板固定。術(shù)中盡量不切開關(guān)節(jié)囊，若后方關(guān)節(jié)囊破裂，需切開前方關(guān)節(jié)囊，以免沖洗液向小腿灌注過多，引起小腿骨筋膜室綜合征。

1.4 術(shù)后處理

2組均采用膝關(guān)節(jié)伸直位普通繃帶加壓包扎，患肢抬高，密切觀察末梢血運(yùn)及皮膚感覺，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后24 h內(nèi)頭孢呋辛預(yù)防感染，切口關(guān)閉時(shí)滲血較多者術(shù)后即刻1 g氨甲環(huán)酸靜脈點(diǎn)滴。Ⅳ、Ⅴ型骨折及年齡>60歲的吸煙患者，術(shù)后8 h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓，出院前常規(guī)行雙下肢血管B超檢查。術(shù)中若采用后內(nèi)側(cè)切口植入后內(nèi)側(cè)支撐鋼板，則后內(nèi)側(cè)切口常規(guī)放置引流，根據(jù)引流量術(shù)后24～48 h拔出。所有前外側(cè)切口不放引流。根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后“早鍛煉，晚負(fù)重”的原則，術(shù)后第2天常規(guī)口服依托考昔，在疼痛耐受情況下行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。體力恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者早期扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后第1天、2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天較術(shù)前血紅蛋白的降低值、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪1年，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后血紅蛋白降低值小，術(shù)后1年HSS評(píng)分高(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。傳統(tǒng)切開組術(shù)后切口感染2例，均為淺表感染，經(jīng)積極清創(chuàng)痊愈，關(guān)節(jié)鏡組無感染。3例出院時(shí)血管B超檢查提示下肢深靜脈血栓形成，均為交通事故所致Ⅳ、Ⅴ型骨折，均轉(zhuǎn)血管外科繼續(xù)治療。典型病例手術(shù)前后資料見圖1。

圖1 患者女，54歲，騎電動(dòng)車摔傷(為摔傷中的高能量損傷)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片(A、B)提示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅳ型)，合并外側(cè)副韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡下(C)見股骨髁軟骨面完好，脛骨關(guān)節(jié)面骨折并塌陷，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后第1天復(fù)查左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位(D、E)，可見膝關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，膝關(guān)節(jié)力線正常，關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后第3天行左膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建(F、G)，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整，髁間嵴塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，螺釘位置正常

3 討論

脛骨平臺(tái)承載膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，其骨折是強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。受傷過程中，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，導(dǎo)致平臺(tái)關(guān)節(jié)面劈裂及塌陷，常合并周圍軟組織損傷，尤其是高能量損傷的Schatzker Ⅳ、Ⅴ型骨折[6]。Abdel-Hamid等[7]報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折合并半月板及周圍韌帶損傷發(fā)生率高達(dá)71%，黃河等[8]報(bào)道其高達(dá)92%。本研究納入的52例中25例(48%)合并半月板、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，發(fā)生率較低的原因可能是對(duì)韌帶損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，對(duì)于麻醉狀態(tài)下韌帶張力正常而膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為水腫的韌帶損傷，本研究未將其作為合并損傷。

脛骨平臺(tái)骨折是典型負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求較高，不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、平臺(tái)寬度及下肢正常的負(fù)重力線，而且要積極處理合并的韌帶及半月板損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到早期關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練的目的[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)干骺端及平臺(tái)邊緣顯露清晰，可直視下操作，手術(shù)損傷較大，關(guān)節(jié)周圍軟組織剝離較廣，存在操作盲區(qū)，對(duì)于平臺(tái)中央?yún)^(qū)及后側(cè)平臺(tái)中部顯露困難，通過內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙及牽開半月板可以看見平臺(tái)中央?yún)^(qū)骨折塌陷部位，對(duì)于偏后部的骨折塌陷，僅能通過止血鉗利用手的感覺間接判斷塌陷的范圍及深度，影響關(guān)節(jié)面復(fù)位平整的準(zhǔn)確性。反復(fù)內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)及牽開半月板、韌帶結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性膝關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織損傷，可致術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)加重，瘢痕組織增生明顯，膝關(guān)節(jié)僵硬幾率增加[9]。同時(shí)，由于視野的限制，需要反復(fù)X線透視來評(píng)估關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量，增加射線暴露。此外，對(duì)合并半月板損傷者，傳統(tǒng)手術(shù)只能顯露和修復(fù)半月板邊緣部，對(duì)半月板中央?yún)^(qū)損傷難以清晰顯露及修復(fù)。

隨著骨科研究的進(jìn)展，骨折固定更傾向于在穩(wěn)定固定的同時(shí)，盡量減少軟組織剝離，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境[10]。關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位微創(chuàng)有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，具有以下優(yōu)勢(shì)：首先，手術(shù)創(chuàng)傷小，不需切開關(guān)節(jié)囊就可提供清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部損傷情況，尤其是對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)行詳細(xì)的觀察和評(píng)估[11]，便于骨折塊精確復(fù)位及監(jiān)測(cè)固定螺釘是否打入關(guān)節(jié)腔[12]；其次，有利于處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并傷[3,13]；再次，大量沖洗液可清除凝血塊及骨軟骨碎屑等，防止成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時(shí)也可降低術(shù)后感染率[14]。由于軟組織剝離減少、保留關(guān)節(jié)囊完整性及術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)腔的清洗，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)[15,16]。

與呂陽等[12]的meta分析結(jié)果不同，本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)切開組和關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，分析其原因，可能與我們?yōu)樵u(píng)估膝關(guān)節(jié)力線，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中也常規(guī)輔助X線透視有關(guān)，增加關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間；其次，本研究納入相對(duì)復(fù)雜的Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折，使2組整體手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于呂陽等[12]的meta分析結(jié)果。膝關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的重要因素，本研究未對(duì)2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，僅比較術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，結(jié)果顯示，2組盡管早期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分關(guān)節(jié)鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，這與大多文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[12,15]。此外，2組術(shù)后血紅蛋白降低值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)失血量更少，體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折也有其局限性，我們體會(huì)主要表現(xiàn)在以下方面：①術(shù)中可出現(xiàn)“折紙效應(yīng)”，即關(guān)節(jié)鏡下顯示骨折處關(guān)節(jié)面縫隙平整，可實(shí)際關(guān)節(jié)面發(fā)生成角，我們分析原因可能為，關(guān)節(jié)鏡一個(gè)視野下顯示的局部面積較小，無法對(duì)物體表面的曲度進(jìn)行整體評(píng)估，此時(shí)需要X線透視來幫助評(píng)估關(guān)節(jié)面的曲度。②關(guān)節(jié)鏡的視野局限于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，無法準(zhǔn)確評(píng)估骨折復(fù)位后膝關(guān)節(jié)的力線及平臺(tái)的寬度，仍需要X線透視來協(xié)助評(píng)估[17]。③對(duì)合并關(guān)節(jié)囊破裂的高能量損傷的Schatzker Ⅳ、Ⅴ型骨折，大量灌注液經(jīng)骨折端外滲至小腿筋膜間隙，有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的可能[18]，盡管周自廣[19]報(bào)道采用小腿中段加用驅(qū)血帶的方法阻止液體向小腿各筋膜室流注，但我們嘗試后認(rèn)為此法不能完全阻止小腿灌注液引起的腫脹。我們采取關(guān)節(jié)囊前方切開使灌注液經(jīng)切口流出體外及盡量縮短關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)間的方法來解決此問題，但效果不佳，關(guān)節(jié)鏡視野清晰度降低。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)治療Schatzker Ⅰ～Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)失血量少及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但因其限于關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野，術(shù)中需要X線透視輔助評(píng)估脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的曲度、寬度及膝關(guān)節(jié)力線。對(duì)于合并關(guān)節(jié)囊破裂的Schatzker Ⅳ、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折，如何解決灌注液滲至小腿筋膜室的問題需進(jìn)一步探討。