許貴霞，王娟，姚秀華，呂紅，張?zhí)m芳，張思平

激素依賴性皮炎(hormone-dependent dermatitis，HDD)是皮膚科多發(fā)病、常見病，是由于誤用或濫用激素類制劑引起的一種皮膚萎縮、干燥脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張的皮膚病，多發(fā)于患者面部。隨著含激素類化妝品大量涌入市場，我國發(fā)病率呈逐年升高趨勢，具有難治、病情反復(fù)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康，其治療已成為皮膚科面臨的重要問題之一[1-2]。目前臨床治療以免疫調(diào)節(jié)、抗炎等為主，但患者短期內(nèi)仍然對激素制劑產(chǎn)生依賴，癥狀改善緩慢，復(fù)發(fā)率較高[3]。他克莫司軟膏作為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，抑制T細(xì)胞活化，從而抑制炎性因子表達(dá)，外用有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎、止癢等作用[4]。舒敏之星導(dǎo)入具有消炎、殺菌、快速補(bǔ)水、修復(fù)皮膚屏障、調(diào)節(jié)水脂膜平衡、改善皮膚敏感癥狀等作用，在敏感性皮膚疾病的臨床治療中取得了良好療效[5-6]。但其治療激素依賴性皮炎的研究較少，現(xiàn)觀察0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導(dǎo)入治療激素依賴性皮炎對敏感癥狀、心理狀態(tài)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年11月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院皮膚科診治激素依賴性皮炎患者123例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察A組、觀察B組，各41例。3組性別、年齡、治療史、合并高血壓情況、病程、皮損分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照“激素依賴性皮炎診治指南”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]：①持續(xù)外用糖皮質(zhì)激素制劑≥4周；②存在主觀癥狀如灼熱、干燥感、刺痛、緊繃感、瘙癢；③存在客觀體征：水腫、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑或潮紅、脫屑、色素沉著或皮膚萎縮；④停用激素后2～10 d原有皮疹復(fù)發(fā)或加重。同時符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的①、②，并符合③、④中任意1條即可確診。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述激素依賴性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并痤瘡、脂溢性皮炎等皮膚疾病影響效果評估者；②嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；③1個月內(nèi)應(yīng)用影響療效判定的藥物治療者；④精神異常者。(4)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中斷治療；②擅自停減藥物或增加藥物劑量者；③擅自加用其他藥物者；④失訪者。

1.3 治療方法 治療期間告知患者需注意防曬，避免高溫環(huán)境、熱水燙洗、堿性洗浴產(chǎn)品及刺激性食物等不良刺激，停用可疑含有糖皮質(zhì)激素護(hù)膚品及藥膏。急性期面部紅腫有滲出時，先冷濕敷，急性癥狀緩解后進(jìn)行治療。3組患者療程均為4周，每2周進(jìn)行一次復(fù)診。對照組：溫水清潔面部擦干，0.03%他克莫司軟膏(安斯泰來制藥有限公司)均勻涂抹于局部，早晚各1次。觀察A組：舒敏之星(武漢中科科理光電技術(shù)有限公司，型號K8)導(dǎo)入薇諾娜舒敏保濕特護(hù)霜(昆明貝泰妮生物科技有限公司)治療。治療前清潔面部，將舒敏保濕特護(hù)霜涂抹于待治療區(qū)域，將治療頭輕壓治療區(qū)域，保持治療頭垂直貼于導(dǎo)入部位，根據(jù)舒敏之星治療儀操作指南設(shè)定治療參數(shù)進(jìn)行治療。導(dǎo)入手法按照下巴至耳下部位、人中外側(cè)至耳中部位、嘴角至耳垂部位、鼻翼外側(cè)至額頭部位等4條線路均勻向內(nèi)打圈，邊操作邊滴入礦泉水。治療時間30 min，間隔3日進(jìn)行下次治療。觀察B組：0.03%他克莫司軟膏+舒敏之星導(dǎo)入薇諾娜舒敏保濕特護(hù)霜治療，方法同上。

表1 3組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)面部激素依賴性皮炎敏感癥狀積分進(jìn)行評估[8]。痊愈：敏感癥狀積分減分率≥90%；顯效：敏感癥狀積分減分率為70%～89%；有效：敏感癥狀積分減分率為40%～69%；無效：敏感癥狀積分減分率≤39%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 敏感癥狀積分[8]：敏感癥狀積分包括11項指標(biāo)：灼熱、干燥感、刺痛、緊繃感、瘙癢、水腫、紅斑、潮紅、脫屑、色素沉著、皮膚萎縮，各項指標(biāo)依據(jù)4級評分法評分，無計0分，輕計1分，中計2分，重計3分。得分越高，表示敏感癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 焦慮、抑郁自評量表(SAS、SDS)[9]評估心理狀態(tài)：SAS共20條目，通過詢問調(diào)查對象最近1周的自我體驗，用以評定被測者的焦慮狀況。SAS 采用 4 級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：沒有或很少時間計1分；小部分時間計2分；相當(dāng)多時間計3分；絕大部分或全部時間計4分。其中 15 個條目正向計分，5個條目反向計分。將20個條目分?jǐn)?shù)相加得粗分，再按粗分乘以 1.25 后取整數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分超過 50 分說明有焦慮狀況，分值越大，焦慮越嚴(yán)重，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS量表，共有20個條目，評分細(xì)則同SAS，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者的抑郁狀況越嚴(yán)重。

1.5.3 生活質(zhì)量評分：采用皮膚病生活質(zhì)量指標(biāo)量表(DLQI)[10]評估，共10個問題, 包括癥狀感受、日?；顒?、娛樂活動、工作學(xué)習(xí)、個人活動和治療等。每個問題均采用4級分法，無計0分，少些計1分，嚴(yán)重計2分，非常嚴(yán)重計3分，滿分30分，分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5.4 記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況：瘙癢加重、刺痛、燒灼感加重等。

1.5.5 隨訪： 時間3個月， 患者治療4周后，敏感癥狀積分恢復(fù)到治療前或增加定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 觀察B組總有效率高于觀察A組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/P=11.468/0.003)，觀察A組總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 3組治療前后敏感癥狀積分比較 治療2周、4周后，3組敏感癥狀積分均較治療前明顯降低，且觀察B組<觀察A組<對照組(P均<0.01)，見表3。

2.3 3組治療前后心理狀態(tài)評分(SAS、SDS)比較 治療2周后3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后3組心理狀態(tài)評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察B組<觀察A組<對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4 3組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療4周后3組DLQI評分均較治療前降低(P<0.05)，且DLQI評分觀察B組<觀察A組<對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.5 3組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個月，觀察B組復(fù)發(fā)率低于對照組及觀察A組，3組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.842，P=0.000)，見表4。

表4 3組患者復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

2.6 3組不良反應(yīng)比較 治療過程中，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.872，P=0.392)，見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

激素依賴性皮炎是一種長期不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素制劑導(dǎo)致的炎性皮膚病繼發(fā)性皮膚炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、丘疹、皮膚變薄萎縮、鱗屑，自覺癥狀表現(xiàn)為瘙癢、疼痛、燒灼感、緊繃感等，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。激素依賴性皮炎的發(fā)病

表3 3組患者治療前后敏感癥狀積分、心理狀態(tài)評分、生活質(zhì)量評分比較分)

機(jī)制復(fù)雜，尚不明確，可能為：(1)長期使用激素類制劑影響真皮小血管功能，導(dǎo)致毛細(xì)小血管擴(kuò)張；(2)激素會抑制成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞等增殖分化，造成皮膚屏障功能受損，導(dǎo)致表皮水分、油脂丟失，皮膚干燥、萎縮，對外界刺激敏感性增加；(3)激素具有免疫抑制作用，會影響朗格漢斯細(xì)胞功能和中性粒細(xì)胞趨化作用，造成局部免疫功能低下，敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生依賴性[11-14]。因此，激素依賴性皮炎的治療關(guān)鍵點(diǎn)在于抑制皮膚炎性反應(yīng)的同時，需修復(fù)皮膚屏障，從而解除對激素的依賴性，以達(dá)到敏感癥狀改善。

0.03%他克莫司軟膏是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，能通過抑制神經(jīng)磷酸酶活性，抑制免疫和炎性細(xì)胞中細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)局部免疫、抗炎，改善長期外用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的皮膚屏障受損[15-16]。本研究中對照組單純應(yīng)用0.03%他克莫司軟膏治療，取得了一定的臨床療效(總有效率65.85%)，但還有進(jìn)一步提升的空間，同時早期部分患者會存在紅斑、瘙癢、燒灼感加重現(xiàn)象(不良反應(yīng)率為9.76%)，還有不少患者存在復(fù)發(fā)情況(33.33%)。薇諾娜舒敏保濕特護(hù)霜含有天然植物提取物，對激素依賴性皮炎具有一定治療作用，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能且安全性好[17]，本研究中觀察A組單純采用舒敏之星導(dǎo)入舒敏保濕特護(hù)霜治療，不良反應(yīng)率較低(2.44%)，但臨床總有效率仍然不高(70.73%)，且復(fù)發(fā)率較高(51.72%)。

為更好地提高臨床治療總有效率，改善患者用藥初期不適癥狀，增強(qiáng)患者用藥依從性，降低復(fù)發(fā)率，本研究觀察B組采用0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導(dǎo)入舒敏保濕特護(hù)霜治療激素依賴性皮炎，結(jié)果顯示總有效率明顯高于對照組和觀察A組，而復(fù)發(fā)率明顯低于對照組和觀察A組，這一結(jié)果與荊慧琴[18]報道一致，表明0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導(dǎo)入舒敏保濕特護(hù)霜治療激素依賴性皮炎療效較佳，且復(fù)發(fā)率低，這可能是因為0.03%他克莫司軟膏通過抑制神經(jīng)磷酸酶活性，改善機(jī)體局部免疫功能及炎性反應(yīng)，同時還能增加皮膚膠原纖維，改善皮膚萎縮等癥狀[19]，而舒敏保濕特護(hù)霜包含青刺果油、馬齒莧、蘑菇葡聚糖成分，馬齒莧具有抗炎、抗菌作用；青刺果油中含有大量γ-亞麻酸、亞油酸、油酸，具有保濕、皮膚再生修復(fù)功效，能增加神經(jīng)酰胺含量，補(bǔ)充皮質(zhì)水分，對修復(fù)皮膚生理功能具有一定作用；蘑菇葡聚糖含大量親水基團(tuán)的多糖結(jié)構(gòu)，因此具有較好保濕功效，應(yīng)用于激素依賴性皮膚炎，能促進(jìn)膠原蛋白合成，提高皮膚細(xì)胞修復(fù)速度和增殖速度，增強(qiáng)皮膚抵抗刺激的能力，促進(jìn)皮膚功能的恢復(fù)[20]，而采用渦流電場聚焦電離技術(shù)—舒敏之星導(dǎo)入，可在不同的作用環(huán)節(jié)緩解激素依賴性皮炎皮膚敏感癥狀[21-22]，二者合用對激素依賴性皮炎產(chǎn)生治療效果。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，3組敏感癥狀在治療2周、4周后與治療前相比，均有顯著改善，這與既往多數(shù)研究基本一致[3,15,18]，進(jìn)一步驗證了上述治療措施對激素依賴性皮炎治療均有意義；組間比較后發(fā)現(xiàn)觀察B組優(yōu)于對照組、觀察A組，分析原因他克莫司軟膏與舒敏保濕霜聯(lián)合后，在抑制炎性反應(yīng)、皮膚屏障修復(fù)方面存在雙管齊下、相互協(xié)同作用。

面部皮膚疾病對患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量影響較大，嚴(yán)重影響患者的身心健康[23]，本研究發(fā)現(xiàn)治療前患者均存在輕度焦慮、抑郁，且生活質(zhì)量低下，這與朱艷橋等[24]調(diào)查分析相符，故在這類患者治療過程中還需適當(dāng)予以心理干預(yù)，需加強(qiáng)醫(yī)患溝通、疾病宣教，給予患者心理調(diào)適。治療2周時各組心理狀態(tài)及生活質(zhì)量評分比較無差異，分析原因可能與患者治療時間短，癥狀改善不顯著，對疾病的治療缺乏信心有關(guān)。治療4周后他克莫司軟膏與舒敏之星導(dǎo)入治療聯(lián)合組心理狀態(tài)、生活質(zhì)量均得到顯著改善，提示聯(lián)合治療在提高療效的同時對患者心理狀態(tài)的改善及生活質(zhì)量的提高有著積極作用。

綜上所述，0.03%他克莫司軟膏、舒敏之星、舒敏保濕霜三者聯(lián)合，在抗炎、修復(fù)受損皮膚屏障、改善敏感癥狀等方面相互協(xié)同，有利于患者疾病恢復(fù)、心理狀態(tài)改善、生活質(zhì)量提高、降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

許貴霞：設(shè)計研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王娟：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；姚秀華：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；呂紅、張?zhí)m芳：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；張思平：課題設(shè)計，論文撰寫