馬淼張超王雅君閆沛靜駱文遠(yuǎn)錢耀文

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖734000

隨著社會勞動類型的改變，日常生活及工作需要長時間站立或者坐立，腰痛、腿痛的患者日益增多。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因椎間盤發(fā)生退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，引發(fā)腰腿疼痛，是臨床常見病、多發(fā)?。?，2］。為了改善腰部、腿部疼痛或下肢感覺異常，保守治療失敗后常需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)引入了多種術(shù)式［3］。2005年，F(xiàn)oley KT首次報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumar interbody fusion，MIS-TLIF）［4］。近15年來，MIS-TLIF在手術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證等方面不斷豐富和完善，被骨科醫(yī)生接受。2002年，Yeung［5］報道了利用Yeung內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（YESS）經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）。2005年，Hoogland［6］等通過經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal spine system，TESSYS）進(jìn)行椎間盤切除術(shù)，2014年，白一冰教授通過對TESSYS技術(shù)［7］的改進(jìn)，提出了BEIS手術(shù)（broad easy immediate surgery，BEIS）技術(shù)。PELD近年來廣泛運(yùn)用于治療腰椎間盤突出癥。由于能在局部麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù)，組織損傷小，可以降低住院時間及手術(shù)費(fèi)用，達(dá)到快速康復(fù)，恢復(fù)工作的目的，但這種治療方式在臨床上的有效性尚存在爭議。既往研究表明，對于LDH的治療，PELD為傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（如MISTLIF）提供了有效的替代方案［8］。因此，需要大樣本的循證評估來確定哪種方法更適合治療LDH。本文進(jìn)行了系統(tǒng)評價和Meta分析，以找出PELD和MIS-TLIF治療LDH的優(yōu)劣性，為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供一定的參考及指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane database、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時限為自建庫至2019年4月，檢索詞為：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)、腰椎間盤突出癥的中英文同義詞或縮寫，以Web of Science為例，檢索式為［TS=（PELD OR Percutaneous endoscopic lumbar discectomy OR Percutaneous endoscopic lumbar discectomies OR Percutaneous endoscopic lumbar diskectomies OR Percutaneous endoscopic lumbar diskectomy OR Nucleotomies Percutaneous OR Nucleotomy Percutaneous OR Percutaneous Nucleotomies OR Percutaneous NucleotomyORPercutaneous Discectomy OR Percutaneous Discectomies OR Percutaneous Diskectomy OR Percutaneous Diskectomies OR Discectomies Percutaneous OR Discectomy Percutaneous）］AND［TS=（MIS-TLIF OR MISTLIF OR Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion）］。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PELD與MISTILF治療LDH的臨床研究；（2）伴有坐骨神經(jīng)痛的單節(jié)段LDH；（3）PELD的技術(shù)可以是YESS、TESSYS或BEIS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Meta分析、綜述文章、病例報告、會議論文、文章數(shù)據(jù)不可提??；（2）未說明具體納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三位研究者協(xié)商解決。使用標(biāo)準(zhǔn)化表格收集所需參數(shù)，包括作者信息、發(fā)表年份、來源國家、研究設(shè)計、患者人數(shù)、年齡、性別、椎間盤突出節(jié)段分布和隨訪時間；結(jié)果包括：（1）腰椎功能評分：Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會評分（JOA）；（2）視覺模擬評分（VAS），包括VAS腰痛、VAS腿痛；（3）Macnab標(biāo)準(zhǔn)［9］優(yōu)良率；（4）并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)率、硬膜撕裂、神經(jīng)功能缺損、椎間感染、不穩(wěn)定、鄰近節(jié)段疾?。ˋSD）；（5）手術(shù)結(jié)果，住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價 由兩名研究者獨(dú)立對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評估，使用病例對照和隊(duì)列研究的紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）的核對表［10］以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)工具用于評估隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險［11］。數(shù)據(jù)綜合與統(tǒng)計分析采用STATA V15.1（Statcorp，Texas，USA）進(jìn)行Meta分析，連續(xù)結(jié)果匯總為加權(quán)平均差異（WMD），95%置信區(qū)間（CIs）。并發(fā)癥及優(yōu)良率以95%CIs的比值比（OR）表示。采用I2統(tǒng)計定量研究間的異質(zhì)性；I2＞75%、＞50%和<25%分別被認(rèn)為是高、中、低異質(zhì)性。所有分析均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析和發(fā)表偏倚根據(jù)預(yù)定的亞組因素（術(shù)后時間點(diǎn)）進(jìn)行亞組分析。漏斗圖用于分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過對數(shù)據(jù)庫的初步檢索，共檢索到143篇文章（Pubmed=13篇，Cochrane=1篇，Embase=8篇，Web of Science=31篇，CBM=7篇，CNKI=4篇，VIP=5篇，Wangfang=74篇）。對143篇文章進(jìn)行查重后剩余99篇，剔除56篇研究（不相關(guān)研究=51篇，綜述=4篇，會議摘要=1篇）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有17篇文章（1890例患者，PELD組959例，MISTLIF組931例）納入本Meta分析［12-28］。文獻(xiàn)檢索策略流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖

2.2 基線特征和方法學(xué)質(zhì)量評估 納入研究中，5項(xiàng)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，5項(xiàng)為前瞻性研究，7項(xiàng)為回顧性研究。17篇文章中有6篇英文，11篇中文。發(fā)表時間2015～2019年，患者人數(shù)15～209人，通過預(yù)先設(shè)計的檢索和嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)均來自中國。表1總結(jié)了納入研究和參與者的基線特征。所有的病例對照和隊(duì)列研究的得分都大于或等于6顆星，其中4項(xiàng)研究得分為8顆星，4項(xiàng)研究得分為7顆星，其余4項(xiàng)得分為6顆星，表明這些研究的質(zhì)量為一般到良好。隨機(jī)對照試驗(yàn)報告的研究對象都是隨機(jī)分組的，進(jìn)行了隨機(jī)手術(shù)，以確保分配隱蔽。但均在術(shù)前告知患者采用何種手術(shù)方式，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)實(shí)施偏倚高。所有的研究都未告知如何進(jìn)行測量，四項(xiàng)研究中有兩項(xiàng)沒有明確解釋是否失訪和退出以及造成上述結(jié)果的原因和解決方法。

2.3 Meta分析結(jié)果 腰椎功能評分結(jié)果采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會評分（JOA）兩個參數(shù)進(jìn)行分析。

2.3.1 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。5項(xiàng)研究（共345例；PELD組168例，MIS-TLIF組177例納入“3個月”亞組，兩組間“3個月”PELD組優(yōu)于MIS-TLIF組（WMD=-3.37；95%CI-5.23～-1.50；P<0.001）。6項(xiàng)研究（n=411例；PELD組203例、MIS-TLIF組208例納入“6個月”亞組，兩組間在“6個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=-1.71；95%CI-3.92～0.50；P=0.129）。7項(xiàng)研究（n=426例；將PELD組208例、MIS-TLIF組218例納入“12個月”亞組，“12個月”PELD組與MISTLIF組無差異（WMD=0.13；95%CI-0.62～0.88；P=0.736）。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 PELD與MIS-TLIF Oswestry功能障礙指數(shù)比較的森林圖

2.3.2 日本骨科協(xié)會評分（JOA）。2項(xiàng)研究（n=156例；將PELD組78例、MIS-TLIF組78例納入“3個月”亞組，兩組間“3個月”PELD組優(yōu)于MIS-TLIF組（WMD=2.29；95%CI1.38～3.19；P<0.001）。2項(xiàng)研究（n=148例；PELD組74例，MIS-TLIF組74例，均納入“6個月”亞組，兩組間“6個月”PELD組優(yōu)于MIS-TLIF組（WMD=3.12；95%CI1.96～4.29；P<0.001）。僅有1項(xiàng)研究（n=60例；將PELD組30例、MIS-TLIF組30例納入“12個月”亞組，兩組間“12個月”PELD組優(yōu)于MIS-TLIF組（WMD=1.50；95%CI0.21～2.79；P=0.023）。見圖3。

2.3.3 視覺模擬評分（VAS）。在VAS結(jié)果方面，采用VAS-腰痛和VAS-腿痛兩個參數(shù)進(jìn)行分析。（1）VAS-腿痛。18項(xiàng)研究中的6項(xiàng)（n=366例；PELD組178例，MIS-TLIF組188例），我們根據(jù)術(shù)后時間點(diǎn)（3個月、6個月、12個月）進(jìn)行亞組分析。3項(xiàng)研究（n=189例；PELD組90例，MIS-TLIF組99例），均納入“3個月”亞組，兩組間“3個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=0.38；95%CI-0.26～1.02；P=0.244）。4項(xiàng)研究（n=263例；PELD組129例，MIS-TLIF組134例），均納入“6個月”亞組，兩組間在“6個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=-0，09；95%CI-0.19～0.01；P=0.071）。5項(xiàng)研究（306例患者；PELD組148例，MISTLIF組158例）被納入“12個月”亞組，“12個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=-0.15；95%CI-0.48～0.16；P=0.338）。見圖4。（2）VAS-背痛。18項(xiàng)研究中的6項(xiàng)（n=366例；PELD組178例，MIS-TLIF組188例）。根據(jù)術(shù)后時間點(diǎn)（3個月、6個月、12個月）進(jìn)行亞組分析。3項(xiàng)研究（n=189例；將PELD組90例、MIS-TLIF組99例納入“3個月”亞組，“3個月”PELD組優(yōu)于MISTLIF組（WMD=-0.43；95%CI-0.55～-0.31；P<0.001）。4項(xiàng)研究（n=263例；PELD組129例，MIS-TLIF組134例，納入“6個月”亞組，兩組間在“6個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=-0.21；95%CI-0.60～0.18；P=0.287）。5項(xiàng)研究（306例患者；PELD組148例，MISTLIF組158例納入“12個月”亞組，“12個月”PELD組與MIS-TLIF組無差異（WMD=-0.20；95%CI-0.50～0.09；P=0.174）。見圖5。

2.3.4 優(yōu)良率。納入6項(xiàng)研究（n=439例；PELD組226例，MIS-TLIF組213例）。PELD組優(yōu)良率為93.36%（211/226），MIS-TLIF組優(yōu)良率為91.55%（195/213），PELD組與MIS-TLIF組無差異（OR=1.27；95%CI0.61～2.62；P=0.525）。見表2。

圖3 PELD與MIS-TLIF日本骨科協(xié)會評分比較的森林圖

圖4 PELD與MIS-TLIF腿痛比較的森林圖

2.3.5 并發(fā)癥。（1）復(fù)發(fā)率。納入10項(xiàng)研究（n=1325例；PELD組656例，MIS-TLIF組669例）。PELD組復(fù)發(fā)率為7.62%（50/656），MIS-TLIF組復(fù)發(fā)率為0（0/669），PELD組復(fù)發(fā)率高于MIS-TLIF組（OR=9.97；95%CI3.77～25.37；P<0.001）。見表2。（2）硬脊膜撕裂。納入8項(xiàng)研究（n=1195例；PELD組603例，MIS-TLIF組592例）。硬膜撕裂率：PELD組為1.16%（7/603），MISTLIF組為2.87%（17/592），PELD組與MIS-TLIF組無差異（OR=0.47；95%CI0.20～1.13；P=0.093）。見表2。（3）神經(jīng)損傷。納入9項(xiàng)研究（n=1347例；PELD組681例，MIS-TLIF組666例）。PELD組神經(jīng)功能缺損率為1.91%（13/603），MIS-TLIF組神經(jīng)功能缺損率為1.20%（8/592），PELD組與MIS-TLIF組無差異（OR=1.35；95%CI0.57～3.19；P=0.499）。見表2。（4）椎間感染。納入9項(xiàng)研究（n=1114例；PELD組567例，MIS-TLIF組547例）。PELD組椎間感染率為0.0%（0/567），MISTLIF組為1.28%（7/547），PELD組與MIS-TLIF組無差異（OR=0.30；95%CI0.08至1.09；P=0.068）。見表2。（5）腰椎不穩(wěn)。納入3項(xiàng)研究（n=850例；PELD組435例，MIS-TLIF組415例）。PELD組失穩(wěn)率為3.68%（16/435），MIS-TLIF組失穩(wěn)率為0（0/415），PELD組高于MIS-TLIF組（OR=10.98；95%CI2.02～59.68；P=0.008。見表2。（6）鄰近錐體疾病?。ˋSD）。納入18項(xiàng)研究中的3項(xiàng)（n=907例；PELD組492例，MIS-TLIF組415例）。PELD組ASD率為0（0/492），MIS-TLIF組ASD率為2.89%（12/415），PELD組低于MIS-TLIF組（OR0.11；95%CI0.02至0，61；P=0.012。見表2。

2.4 手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 住院時間。納入8項(xiàng)研究（n=684例；PELD組3 43例，MIS-TLIF組341例）。PELD組低于MIS-TLIF組（WMD=-5.42；95%CI-6.98～-3.85；P<0.001）。見表3。

2.4.2 術(shù)中失血。納入6項(xiàng)研究（n=516例；PELD組258，MIS-TLIF組258）。PELD組低于MIS-TLIF組（WMD=-166.209；95%CI-264.081～-68.338；P<0.001）。見表3。

圖5 PELD與MIS-TLIF后背痛比較的森林圖

表2 并發(fā)癥相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

2.4.3 手術(shù)時間。納入6項(xiàng)研究（n=516例；PELD組258，MIS-TLIF組258）。PELD組低于MIS-TLIF組（WMD=-53.262；95%CI-72.023～-34.502；P<0.001）。見表3。

2.5 發(fā)表偏倚 漏斗圖的形狀呈對稱分布，表明沒有顯著的發(fā)表偏倚。見圖6。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PELD對LDH的治療受到關(guān)注，其理念是少侵入、少破壞、高安全性和快速康復(fù)［29］。PELD比MIS-TLIF治療LHD具有更高的優(yōu)勢。VAS評分方面，VAS-腰痛在術(shù)后3個月時間點(diǎn)有差異，術(shù)后6個月時間點(diǎn)無差異；而在術(shù)后各時間點(diǎn)VAS-腿痛無差異。首先，VAS-腿痛之間無差異，說明在緩解椎間盤突出引起的神經(jīng)根受壓方面，PELD與MIS-TLIF之間無差異。其次，早期VAS-腰痛存在差異，說明在腰椎周圍軟組織損傷中，MIS-TLIF仍比PELD嚴(yán)重。PELD和MIS-TLIF都是治療LDH的微創(chuàng)方法，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。雖然本研究只納入了一篇關(guān)于比較切口長度的文章，但實(shí)際上PELD切口長度更小，周圍腰肌損傷更小。切口越小，早期血管背部疼痛越小，術(shù)后活動越早，術(shù)中出血量越少，住院時間越短，早期腰椎功能評分越好。PELD手術(shù)切口長度主要由手術(shù)工作管引起，約7.7 mm［15］。MIS-TLIF主要為Quadrant通道，約為33mm［15］，MIS-TLIF需安裝椎弓根螺釘，部分腰椎周圍組織和肌肉仍需切開，相對于PELD仍有一定損傷。

表3 手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

圖6 漏斗圖

在并發(fā)癥方面，PELD和MIS-TLIF在硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、椎間感染方面的發(fā)生率相同。PELD有較高的復(fù)發(fā)率和腰椎不穩(wěn)定，MIS-TLIF ASD發(fā)生率較高。造成這種現(xiàn)象的原因可能是手術(shù)操作視野的限制、PELD的手術(shù)空間和學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)或經(jīng)驗(yàn)曲線效應(yīng)，并不能完全清除所有的椎間盤突出。需要進(jìn)行PELD手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前告知再手術(shù)的高發(fā)生率及再次手術(shù)的可能。而MIS-TLIF通過切除椎間盤并安裝椎弓根螺釘，減少了腰椎的不穩(wěn)定，同時也由于椎弓根螺釘?shù)墓潭?，?dǎo)致鄰近節(jié)段壓力的增加，因此MIS-TLIF有較高的ASD發(fā)生率。

在中國，優(yōu)良率是患者住院時必須考慮的主要因素之一。優(yōu)良率關(guān)系到個人生活能力、家庭和社會責(zé)任的回歸問題。本研究結(jié)果表明，PELD和MIS-TLIF優(yōu)良率均較好（PELD=93.36%，MIS-TLIF=91.55%），差異無統(tǒng)計意義。MIS-TLIF通常是在全身麻醉下操作，但PELD采用局部麻醉，創(chuàng)傷小，患者可以更快地恢復(fù)，為腰椎間盤突出癥患者提供了手術(shù)治療的選擇。本研究存在的局限性：（1）前瞻性、回顧性和隨機(jī)研究納入本研究，引入選擇偏倚；（2）納入的患者不僅包括首次手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者，還包括經(jīng)內(nèi)鏡下椎間盤切除（MED）和PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者，存在偏倚。但醫(yī)生在選擇患者時，不僅可以選擇沒有腰椎手術(shù)史的患者，而且部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這是接近臨床工作的“真實(shí)世界”數(shù)據(jù)；（3）文獻(xiàn)語言局限于漢語和英語，存在一定的語言偏倚；（4）經(jīng)過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的文章均來自中國，可能會因種族差異而產(chǎn)生偏倚。在中國，PELD和MIS-TLIF均由骨科醫(yī)生完成，而在其他國家，PELD可能由麻醉師完成，MIS-TLIF由骨科醫(yī)生完成。因此，很少有文章比較這兩個組。根據(jù)作者Tian等［30］的研究，中國作者系統(tǒng)綜述的總體方法學(xué)和報告質(zhì)量與美國相似。

通過Meta分析，得出以下結(jié)論：（1）PELD治療腰椎間盤突出早期ODI少，JOA高，住院時間短，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，早期血管背部疼痛少，PELD優(yōu)于MIS-TLIF；（2）PELD與MIS-TLIF優(yōu)良率相同，在硬膜撕裂、神經(jīng)功能缺損、椎間感染等方面無差異；（3）PELD復(fù)發(fā)率高，而MIS-TLIF ASD發(fā)生率高。Meta分析表明，PELD在減輕急性背痛強(qiáng)度、改善術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量等方面具有積極作用?？紤]到這項(xiàng)Meta分析的局限性，作者建議需要更多高質(zhì)量的關(guān)于PELD以及MIS-TLIF治療腰椎間盤突出隨機(jī)對照試驗(yàn)，為外科醫(yī)生臨床決策提供參考。